慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸機相關性肺炎患者病原菌分布及血清指標水平變化

王 寧，楊佳佳，王丹丹，馬 佩

(1.鄭州大學第一附屬醫院鄭東院區，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫院河醫院區，河南 鄭州450052)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續氣流受限為特征的通氣功能受損的一種疾病，而慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的患者則表現為比平時更加嚴重的咳嗽、咳痰、呼吸困難等。由于該病病程長，隨著病情進展肺功能受損，嚴重者需要借助輔助機械通氣，急性加重合并呼吸衰竭加重者常需有創機械通氣治療[1]。同時由于長期慢性疾病損耗，機體免疫水平下降、營養不良，加上機械通氣的侵入性和院內感染環境，接受有創機械通氣患者合并呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的概率增加[2]，有研究指出[3]VAP會加重患者炎癥反應，導致患者肺功能和病情惡化，增加住院費用和時間成本，嚴重者可能會導致患者死亡，因此探討AECOPD合并VAP患者病原菌分布，及時明確并針對性抗感染治療對患者的預后有幫助。本研究對AECOPD合并VAP患者的病原菌分布情況和血清可溶性髓系細胞觸發受體-1(sTREM-1)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素35(IL-35)水平進行分析，以期為臨床病情診斷提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2021年3月在鄭州大學第一附屬醫院就診的102例接受機械通氣的AECOPD合并VAP患者作為觀察組，VAP感染診斷標準參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[4]。納入標準：年齡≤85歲；符合AECOPD并已行有創機械通氣、明確合并VAP者[5]；其他臟器感染；不存在其他肺部疾病，如肺結核、哮喘等；病歷資料完善。排除標準：合并惡性腫瘤；近3個月使用過免疫抑制劑；存在除肺以外其他嚴重慢性系統疾病，如肝硬化、慢性腎功不全、血液系統疾病等。同期治療的102例AECOPD未使用呼吸機患者作為對照組，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1病原菌檢測 在無菌操作下采集患者深部呼吸道分泌物送檢，檢查設備使用法國梅里埃全自動微生物培養檢測系統(型號BACT/ALERT 3D)，統一按照《全國臨床檢驗操作規程》[6]進行分離鑒定。同一患者的多個相同菌株記為一種菌株，不重復計算。

1.2.2血清sTREM-1、CRP、IL-35水平檢測 在患者確診當日抽取外周靜脈血4 ml送檢，高速離心后采用酶聯免疫吸附法進行檢測(試劑盒為上海江萊生物科技有限公司生產)，操作步驟按說明書進行。

1.2.3病情嚴重程度評估 入院時采用危重患者肺部感染指數(CPIS)評分系統[7]進行評估，評分越高表示病情越嚴重。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析；診斷效能評價采用ROC曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組病原菌分布情況觀察組標本共分離出病原菌119株，其中42.86%為革蘭陽性菌，55.46%為革蘭陰性菌，1.68%為真菌，見表2。

表2 觀察組病原菌分布情況

病原菌株數構成比(%)肺炎克雷伯菌97.56產氣腸桿菌86.72銅綠假單胞菌1310.92其他54.20真菌21.68白色假絲酵母菌10.84熱帶假絲酵母菌10.84

2.2 兩組血清sTREM-1、CRP、IL-35水平、CPIS評分比較觀察組血清sTREM-1、CRP、IL-35及CPIS評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清sTREM-1、CRP、IL-35及CPIS評分比較

2.3 AECOPD合并VAP患者CPIS評分與血清sTREM-1、CRP、IL-35的相關性分析AECOPD合并VAP患者CPIS評分與血清sTREM-1、CRP、IL-35呈正相關(P<0.05)，見表4。

表4 AECOPD合并VAP患者CPIS評分與血清sTREM-1、CRP、IL-35的相關性分析

2.4 sTREM-1、CRP、IL-35預測AECOPD合并VAP效能比較CRP診斷AECOPD合并VAP效能較低(P>0.05)，血清sTREM-1和IL-35診斷AECOPD合并VAP的效能較高(P<0.05)。血清sTREM-1截斷值為87.104 pg/ml，預測AECOPD合并VAP曲線下面積(AUC)為0.742，敏感度為90.20%；IL-35截斷值為30.528 pg/ml，預測COPD合并AEVAP的AUC為0.735，敏感度為62.75%。見表5，圖1。

表5 sTREM-1、CRP、IL-35預測AECOPD合并VAP效能比較

圖1 sTREM-1、CRP、IL-35預測AECOPD合并VAP的ROC曲線圖

3 討論

3.1 AECOPD合并VAP病原菌分布情況AECOPD是以長期咳嗽、咳痰、活動后呼吸困難為主要臨床表現的一類疾病，它具有持續不可逆氣流受限的特點，主要致病原因是長期吸入有害氣體或粉塵等，當各種原因導致的AECOPD急性加重后患者呼吸功能惡化，呼吸肌疲勞導致呼吸衰竭，嚴重者常需要進行有創機械通氣呼吸機輔助通氣[8]，但此方式會增加患者醫院獲得性肺炎發生的風險，研究顯示，合并VAP患者接受治療的時長、住院費用、病死率等也較高[9]。導致VAP的病原菌種類多，并且大部分病原菌都存在耐藥性，增加治療難度，給臨床用藥帶來了很大的風險和挑戰，是各級醫療單位研究的重難點問題之一[10]。由于抗菌藥物使用和各個醫療機構細菌定植狀態不同，VAP患者的病原菌分布存在地方差異和時間相關性[11]。本研究顯示，102例AECOPD合并VAP患者中發現119株病原菌，其中革蘭陰性菌為主要致病菌，其次是革蘭陽性菌和真菌，與以往研究結果類似[12]，說明VAP患者主要以革蘭陰性菌為主；但也有與以往其他研究結果不同的發現，如大腸埃希菌等在革蘭陰性菌中占比較大，這可能與AECOPD患者多為老年，易合并吸入性肺炎、抗菌藥物使用情況以及醫院病原菌定植情況密切相關。以上通過對感染患者病原菌的了解，可為醫生把控病情、用藥治療等提供理論依據，同時可提示醫師嚴格無菌操作規程，充分考慮患者身體實際情況，非必要的情況減少侵入性操作，保證患者治療權益最大化。

3.2 AECOPD合并VAP患者的血清sTREM-1、CRP、IL-35表達特點本研究發現，合并VAP患者的血清sTREM-1、CRP、IL-35水平明顯升高。血清sTREM-1是髓樣細胞家族受體的成員之一，可能與VAP的發生存在關聯性；CRP是感染和炎癥的一般標志物，其水平升高也多與體內感染或慢性疾病有關；IL-35可在免疫系統中發揮作用，參與機體多種生理和病理反應[13]。以上三指標的變化對VAP感染有一定的診斷價值，分析原因可能是機體感染時，血清sTREM-1變化與感染過程存在同步性，且敏感性較高，在感染早期即可上升，隨感染加重其表達上調，且對細菌感染敏感，sTREM-1是TREM-1 mRNA的剪接突變后產生的一種亞型結構，能通過DAP121信號傳導途徑觸發促炎性介質分泌并增強炎癥反應[14]。當COPD患者發生VAP時，受細菌感染影響，患者肺內出現急性炎癥，細胞膜上TREM-1升高，激活金屬蛋白酶后sTREM-1被分泌合成，并且其水平隨感染程度增加而升高，所以體內血清sTREM-1水平有顯著上升，提示患者疾病加重，對疾病有一定的診斷效能。CRP是感染和炎癥的一般標志物，它可以提示人體炎癥情況，由肝臟產生，在人體內出現炎癥、病原微生物入侵或者組織損傷時會快速升高[15]。本研究中診斷效能分析顯示CRP診斷AECOPD合并VAP效能較低，考慮CRP對VAP感染特異性較低，原因可能是該指標多在與炎癥相關疾病中表達上調，但對感染入侵缺乏特異性，所以對VAP預測缺乏敏感性。IL-35是一種可在人體內發揮免疫抑制作用的細胞因子，主要以異源二聚體形式存在，可誘導T細胞擴增和Tregs增殖，發揮免疫抑制作用[16，17]，造成機體免疫紊亂，影響免疫防御屏障功能。另一方面，IL-35升高，抑制身體免疫反應的同時，體內樹突細胞的抗原提呈功能也隨之下降，降低了巨噬細胞的含量，會增加感染風險，故合并VAP患者由于感染引起體內免疫機制紊亂，血清IL-35水平較高，對疾病嚴重程度有提示作用，對VAP有一定的預測價值。

綜上，血清sTREM-1、CRP、IL-35在AECOPD合并VAP患者中的表達特點及預測效能，在治療及護理AECOPD患者的過程中，可通過規律、持續檢測患者血清sTREM-1、IL-35水平變化預估病情變化，了解疾病進展，積極改善患者預后，提高生存質量。