多普勒超聲腔內心電一體化引導結合體外測量法在胸壁輸液港尖端定位中的應用研究

羅 艷，袁 麗， 石春妮，張柳花

(江蘇省南通市腫瘤醫院 PICC門診，江蘇 南通226300)

完全植入式輸液港為一種植入皮下長期留置于體內的靜脈輸液裝置，導管尖端準確定位是預防置管異位及相關并發癥、提高置管質量的關鍵[1]。體外測量法通過測量穿刺點至右胸(或對側胸)鎖關節距離，作為預置管長度，穿刺置管后行X射線檢查判斷導管尖端位置，因受制于植管者主觀意識及患者性別、體質量等因素，影響導管尖端定位準確率(特別是導管尖端最佳位置率)[2，3]。多普勒超聲腔內心電一體化引導(electrocardiography Doppler ultrasound guidanc，EDUG)是融超聲、腔內心電圖于一體的數字診療設備，超聲用于評估血管，腔內心電圖利用電極探入近心端，觀察導管推進過程中心臟部位P波電生理變化，借以判斷導管尖端與右心房位置關系[4，5]。本研究以定位準確率、并發癥發生率、患者滿意度為切入點，分析EDUG結合體外測量法在這類胸壁輸液港尖端定位中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2019年1月至2020年12月在我院行完全植入胸壁輸液港患者238例，納入標準：①均有置港適應證，且需要輸液港置入者；②年齡>18歲；③患者意識清楚，能主動配合者；④經醫院倫理委員會批準，告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并精神疾病或認知功能障礙者；②伴有凝血功能障礙者；③合并心房顫動、肺心病、植入起搏器、P波異常等心臟疾病者；④因各種原因不能獲取清晰影像學報告者。⑤擬置港部位局部感染未控制或合并急性感染而未能有效控制者；⑥對硅膠、聚胺酯或鈦等TIVAD材料過敏者。238例中男146例，女92例，年齡31～64歲，身高152～186 cm，體重42～71 kg；疾病類型：肺癌91例，胃癌60例，腸癌43例，乳腺癌28例，卵巢癌16例。根據植入時間分為對照組(2019年1～12月)112例與觀察組(2020年1～12月)126例，兩組患者性別、年齡、身高、體重、疾病類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法物品準備：山東百多安彩色超聲多普勒診斷系統(EDUG)、費森尤斯輸液港套件、無菌鱷魚夾心電連接線、切開縫合包、0.2%利多卡因、肝素鈉稀釋液等。根據輸液港置港操作規程[1]，兩組均由同一組取得輸液港植入資質的護士與醫生共同完成。

1.2.1對照組 采用體外測量法植入胸壁輸液港。①取患者平臥位，B超引導下評估選擇擬置港靜脈，首選右側頸內靜脈[6]。②以右頸內定位穿刺點為起點，測量至患者第2和第3肋間隙的距離，作為導管預置入體表長度。③以穿刺點和放置港座部位為中心進行皮膚消毒，消毒范圍直徑為 15 cm 以上。 ④超聲引導下穿刺頸內靜脈，穿刺成功后置入導絲、送入導管。⑤同側鎖骨下約1～2橫指處制作合適的囊袋，牽引導管通過皮下隧道，連接港座和導管。⑥檢查導管通暢情況，妥善固定。⑦X射線檢查確定導管尖端位置。

1.2.2觀察組 采用EDUG結合體外測量法植入胸壁輸液港。①、②同對照組。③置管前分別于患者左鎖骨中線下緣、右鎖骨中線下緣偏外側、左鎖骨中線第6肋間、右鎖骨中線第6肋間，粘貼電極片、連接導聯線，獲得體表ECG。④以穿刺點和放置港座部位為中心進行皮膚消毒，消毒范圍直徑為 15 cm 以上。 ⑤在EDUG血管評估界面選擇穿刺部位及靜脈，穿刺成功后送入導絲。將無菌導聯線的鱷魚夾一端夾于導絲尾部，另一端交助手夾于EDUG的導聯線金屬環[7]。當導絲尖端處于上腔靜脈下1/3處、靠近上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)，P波到達最高峰時，記為導管尖端理想位置。⑥根據心電P波、體表測量數據置入導管長度。當心電定位與體表測量一致時，直接作為導管最終長度。當心電定位與體表測量相差≤2 cm，以心電定位為導管最終長度。當心電定位與體表測量相差>2 cm，取二者平均值為導管最終長度。⑦使用血管鞘在穿刺口稍做撐開，導管沿著導絲走向送入體內。⑧、⑨、⑩同對照組⑤、⑥、⑦步驟。

1.3 觀察指標①定位準確率：參照美國靜脈輸液護理協會《輸液治療實踐標準》[8]，以胸部X射線片進行評價，到達CAJ判斷置管最佳位置，到達上腔靜脈判斷為正常位置，到達CAJ、上腔靜脈內為置管正確率。位于心房、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、腋靜脈、奇靜脈判斷為導管異位。②并發癥：包括誤穿動脈、港功能障礙、導管末端移位、心律失常、血栓形成等。③滿意度：采用醫院自制患者滿意度調查問卷，包括置入技術、置入效果、并發癥、服務體驗等4個維度共20個條目，每個條目采用1～5分評分，總分20～100分。分為非常滿意(總分>90分)、滿意(總分60～90分)、不滿意(總分<60分)。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.4 統計學方法數據分析應用SPSS 21.0統計學軟件。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者輸液港導管植入準確率比較觀察組輸液港導管尖端最佳位置率、正確位置率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者輸液港導管植入情況比較 [n(%)]

2.2 兩組患者相關并發癥比較觀察組患者置管相關并發癥發生率5.56%，低于對照組14.29%，差異有統計學意義(χ2=5.177，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者相關并發癥比較 [n(%)]

2.3 兩組患者滿意度比較觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.643,P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討論

輸液港的目的在于給患者建立一條長期、高效、安全、暢通的靜脈輸液通道，在體內留置時間可長達20年，能夠承受無損傷穿刺2100次[9，10]。保證輸液港導管尖端位置正確是置管成功的關鍵，各種指南均指出輸液管導管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房上壁交界處[11]。導管尖端定位不準確會誘發導管堵塞、心律失常、深靜脈血栓等多種并發癥[12]。體外測量法通過測量導管預置管長度，超聲引導下行置管穿刺，但易發生導管尖端位置變化，增加導管異位風險[13]。

EDUG通過超聲評估血管選擇穿刺部位，結合腔內心電定位導管尖端位置。多普勒超聲通過評估靜脈直徑、靜脈深度與血流速度，結合患者年齡、病情、治療時間、藥物理化性質，合理篩選最佳穿刺血管和部位[14]。腔內心電圖技術是在靜脈導管穿刺過程中，借助電極將腔內心電圖變為可直視的體表心電圖，通過觀察導管尖端推進過程中心臟P波振幅變化，判斷導管尖端與右心房位置關系，進而確定導管尖端位置[15]。P波形態與振幅源自電極與心房綜合向量軸之間的距離及相對位置。導管尖端位于右心房起搏點、右心房中部、右心室時，腔內心電圖可出現高振幅直立P波、雙相P波、倒置P波，而退加上腔靜脈時，P波信息即消失[16]。有文獻研究報道，引出雙向P波圖形后，退回導管1～2 cm至雙向P波切跡消失，提示導管尖端定位于最佳位置[17]。陳霞等[18]研究認為，雙向P波消失或雙向P波切變未消失退回導管1.5～2.5 cm，導管尖端最佳位置到位率為81.36%。其研究同時發現，11.82%(26/220)患者上腔靜脈心電圖雙相P波切跡未完全消失，X射線片顯示導管尖端位于上腔靜脈中段與下段交界處，說明單純依靠腔內心電圖定位技術也存在一定的局限性。EDUG結合體外測量法以超聲評估為基礎，聯合體表測量與腔內心電圖特征性P波，能夠規避單一定位技術的不足，提高導管尖端定位準確度。本文研究中，觀察組導管尖端最佳位置率80.95%、正確位置率100.00%均高于對照組，與涂晶等[19]文獻報道基本相似。

X射線檢查是判斷導管尖端定位的“金標準”，等待拍片人力與時間的浪費、射線輻射可能增加的感染、X射線檢查后導管異位重新調整港體位置對患者身心的影響，均是影響輸液港患者置管舒適體驗的因素[20]。EDUG超聲引導下腔內心電圖定位技術最大的特點在于實時定位，置管過程中根據P波變化調整導管尖端位置，實現置管定位一體化，能減少導管異位及相關并發癥的發生[21]。本文研究中，觀察組置管相關并發癥低于對照組，患者滿意度高于對照組，趙紅霞[22]也有類似的文獻報道。更為重要的是，EDUG是我國擁有完全知識產權的技術，推廣和應用有利于提升我國在血管通路國際領域中的國際地位。

本研究結果表明，EDUG結合體外測量法應用于輸液港尖端定位指導中，有助于提高導管尖端定位準確率，降低置管相關并發癥的發生，提高患者滿意度。需要指出的是，本文尚缺乏聯合應用對上腔心電圖P波振幅、雙向切跡、導管尖端不同位置胸片影像學特征的分析，一定程度上影響到本文研究的深度及廣度，需要后續擴大樣本更一步完善。