焦慮障礙患者正念任務(wù)態(tài)下的心率變異性研究

胡麗平，周 波,，楊俊華

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神科，四川 瀘州 646000；2.四川省人民醫(yī)院·四川省精神醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610000)

焦慮障礙(anxiety disorder，AD)是一類以精神和軀體焦慮為主要特點的精神障礙，指在缺乏相應(yīng)外界刺激情況下出現(xiàn)的內(nèi)心不安及不安全感，伴自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂表現(xiàn)及運動不安表現(xiàn)。心率變異性(heart rate variability,HRV)通過分析 R-R間期的差異以反映心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡，是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)雜性和適應(yīng)性的敏感指標[1]。文獻表明，焦慮障礙患者靜息態(tài)下HRV降低，HRV與焦慮嚴重程度呈負相關(guān)[2]。正念減壓由Kabat-Zinn于1979 年創(chuàng)立，Baer提出正念訓(xùn)練可以使人體驗到無意識的放松。既往研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)激任務(wù)下焦慮組HRV較基線下降[3]，但少有研究焦慮障礙患者在放松任務(wù)下的HRV。本研究將正念訓(xùn)練作為任務(wù)態(tài)，模擬患者在放松時的狀態(tài)，以探討正念訓(xùn)練對HRV作用的即刻效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年10月至2021年3月在四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心就診的焦慮障礙患者40例。納入標準：①18～65歲焦慮障礙患者，漢族，性別不限；②符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第五版焦慮障礙診斷標準[4]，包括：廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、驚恐障礙、場所恐怖癥；③能配合問卷調(diào)查；④對研究知情同意。排除標準：①既往患有或合并其它精神疾病，包括抑郁障礙、軀體癥狀障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、強迫癥、精神活性物質(zhì)濫用或依賴、精神發(fā)育遲滯、癡呆、器質(zhì)性疾病或藥物所致精神障礙等，以及存在軸Ⅱ類疾病，包括人格障礙等；②患有影響HRV的內(nèi)科疾病(心血管疾病、糖尿病、高血壓、甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進等)；③懷孕或哺乳期婦女；④規(guī)律體育鍛煉每周10 h以上；⑤研究前2周內(nèi)使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。其中男7例，女33例；年齡19～65歲[(39.25±12.14)歲]；受教育程度：大學(xué)及以上28例，高中6例，初中5例，小學(xué)1例。

1.2 研究工具

1.2.1一般情況問卷 采用自制調(diào)查表收集患者姓名、性別、籍貫、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、家庭月平均收入、教育水平、遭遇負性事件等。

1.2.2廣泛性焦慮量表(GAD-7)[5]用于評估患者焦慮癥狀嚴重程度。該表由7個項目組成，每個項目0～3分，完全不會計0分，幾乎每天都會發(fā)生或出現(xiàn)計3分，總分0～21分。分值越高，焦慮癥狀越明顯。輕度焦慮：6～9分；中度焦慮：10～14 分；重度焦慮：15～21分。

1.2.3患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)[6]用于評估患者抑郁癥狀嚴重程度。該表由9個條目組成，每個項目0～3分，完全不會計0分，幾乎每天都會發(fā)生或出現(xiàn)計3分，總分0～27分。分值越高，抑郁癥狀越明顯。輕度抑郁：6～9分；中度抑郁：10～14分；重度抑郁：15～21分；極重度抑郁：22～27分。

1.2.4失眠嚴重程度指數(shù)(ISI)[7]用于評估患者失眠嚴重程度和白天功能的狀況。該表由7個項組成，每個項目0～4分，總分0～27分。分值越高，表示失眠程度越嚴重。輕度失眠：8～14 分；中度失眠15～21分；重度失眠22～28分。

1.2.5正念注意覺知量表(MAAS)[8]用于評估患者的特質(zhì)正念水平。該表由15個條目組成，每個項目1～6分，總分15～90分。1分：幾乎總是；6分：幾乎從不。分值越高，正念水平越高。

1.3 正念訓(xùn)練正念訓(xùn)練由一名國家二級心理咨詢師、正念高級治療師帶領(lǐng)，在治療師帶領(lǐng)下進行密集兩個半小時持續(xù)正念練習(xí)，訓(xùn)練內(nèi)容包括身體掃描、呼吸覺察、聲音覺察、想法覺察、正念瑜伽。身體掃描采取平躺姿勢進行，在此期間，注意力集中在身體的不同部位(例如腳趾，背部或頭部)，覺察身體不同部位的感覺(例如疼痛或肌肉緊張)，而無需任何判斷或評價。呼吸、聲音、想法的覺察融合于靜坐當(dāng)中，在呼吸覺察中將注意力集中在呼氣吸氣時鼻腔的感覺、以及軀干的起伏。在聲音覺察中，慢慢將注意力帶入聲音的聆聽，盡力保持接納的心態(tài)，接收來自各方的聲音；也注意聲音與聲音之間的間隔，將聲音想象成單獨的聲音而不加以評判。想法覺察是以心中的想法或念頭作為覺察對象，觀察它們，承認它們的存在而不進行干預(yù)。如果在此過程中發(fā)現(xiàn)自己雜念浮現(xiàn)，則溫柔地將注意力帶回到當(dāng)下的呼吸。正念瑜伽則將瑜伽與正念融合，在每一個瑜伽動作中帶入覺察力，感受身體的延展、扭轉(zhuǎn)與拉伸。

1.4 HRV測量由成都信匯聚源科技有限公司生產(chǎn)的可穿戴式動態(tài)心電記錄儀采集。該儀器利用柔性傳感器佩戴于胸骨，方便記錄患者在自然狀態(tài)下以及在正念任務(wù)下的HRV。測試指標包括平均心率(HR)、HRV時域及頻域指標包括R-R間期標準差(SDNN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)、心率變異性三角指數(shù)(SDNN INDEX)、相鄰R-R間期50 ms的個數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比(PNN50)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、交感/迷走平衡指數(shù)(LF/HF)、心率變異性總功(TP)。

1.5 試驗設(shè)計試驗采用自身對照研究。所用實驗室環(huán)境舒適、溫度適宜，提供瑜伽墊、蒲團、毛毯供患者休息。所有患者檢查前1 d禁茶、酒及咖啡，避免情緒激動。患者第一天下午14∶00到達實驗室，填寫PHQ-9、GAD-7、ISI、MAAS量表；在14∶30時統(tǒng)一佩戴動態(tài)心電記錄儀并開始采集HRV及HR，患者在實驗室內(nèi)自由活動，期間禁止運動。采集患者在自然狀態(tài)下的HRV2.5 h，于17∶00結(jié)束測量。第二天患者著寬松衣服，于下午14∶30前到達實驗室，并佩戴動態(tài)心電記錄儀，在14∶30正式開始正念訓(xùn)練，期間對患者HRV及HR進行實時監(jiān)測，在17∶00結(jié)束訓(xùn)練及測量，完成試驗。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者疾病嚴重程度與正念水平的相關(guān)性分析焦慮障礙患者MAAS評分與GAD-7、PHQ-9及ISI評分均呈負相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 患者疾病嚴重程度與正念水平的相關(guān)性分析

2.2 正念任務(wù)下焦慮障礙患者HRV及HR變化與訓(xùn)練前比較，正念期間患者SDNN、LF、TP上升，LF/HF、HR下降(P<0.05)；SDNN INDEX、RMSSD、PNN50、HF指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 正念任務(wù)下焦慮障礙患者HRV及HR變化

2.3 患者疾病嚴重程度與HRV相關(guān)性分析焦慮障礙患者HRV與PHQ-9、GAD-7、ISI評分未見明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 患者疾病嚴重程度與HRV的相關(guān)性分析

3 討論

焦慮障礙被發(fā)現(xiàn)與心血管活動功能紊亂有關(guān)[9]。HRV和HR是目前常用于測量心血管活動的方法。焦慮障礙患者靜息態(tài)下HRV降低[10]，意味著交感神經(jīng)興奮性升高或(和)副交感神經(jīng)興奮性降低，焦慮障礙會使心血管疾病的風(fēng)險增加[11]，其部分原因可能與焦慮相關(guān)中樞核團與自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞核團相互聯(lián)系構(gòu)成的神經(jīng)環(huán)路有關(guān)[12]。神經(jīng)內(nèi)臟整合模型解釋了情緒與自主神經(jīng)之間的潛在關(guān)系。該模型認為，中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以整合來自內(nèi)部生理條件和外部動態(tài)環(huán)境的輸入，然后響應(yīng)這些變化靈活調(diào)節(jié)生理喚醒(包括與情緒表達和調(diào)節(jié)相關(guān)聯(lián)的喚醒)，進而實現(xiàn)情緒反應(yīng)的調(diào)節(jié)。輸出可以通過自主神經(jīng)系統(tǒng)到達竇房結(jié)并影響心率。因此，HRV反映了來自中央自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的瞬時輸出和個體通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動來調(diào)節(jié)情緒表達的能力[13]。HRV反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)心血管活動以適應(yīng)環(huán)境和情境要求的程度，高HRV個體與更加穩(wěn)定的情緒狀態(tài)和有效情感調(diào)節(jié)相關(guān)[14]?？梢姡逪RV可為患者帶來生理心理上的疾病康復(fù)。

正念，即留神、注意，是通過冥想等方式，用內(nèi)在注意力，時刻覺察當(dāng)下的瞬間，覺察身心的感受和體驗而不加以主觀評判的。Kabat-Zinn 定義正念的核心為兩點：一是將注意力集中在當(dāng)下；二是不評價當(dāng)下的一切，關(guān)注事物本身的樣子而非我們希望它應(yīng)具有的狀態(tài)。維持和靈活轉(zhuǎn)移注意力的能力是適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)的重要組成部分[15]，而注意力能力的缺乏可能是焦慮障礙患者出現(xiàn)高強度消極情緒的部分原因。正念訓(xùn)練可以培養(yǎng)更大的身體(內(nèi)感受性)意識，促進放松，改善壓力管理和應(yīng)對技能[16]，促進評估加工的減少來加強情緒調(diào)節(jié)能力及情緒覺察能力，提升注意力能力[17]與正念水平[18]。情緒調(diào)節(jié)能力越強，越容易進入放松平靜的狀態(tài)，對不愉快的情緒產(chǎn)生高度容忍和接納，降低消極情緒體驗[19]，從而實現(xiàn)對負性思想和情緒的規(guī)避，減輕困擾[20]。大量研究發(fā)現(xiàn)，正念減壓可以有效減輕患者焦慮抑郁情緒，提升個體幸福感，幫助其恢復(fù)社會功能[21]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在正念訓(xùn)練期間普遍體會到無意識的放松，覺察到內(nèi)心的平靜，患者在正念任務(wù)態(tài)下SDNN、LF、RMSSD、TP上升，LF/HF、HR指標下降。SDNN、TP代表總體HRV大小，反映自主神經(jīng)整體調(diào)節(jié)功能，LF/HF反映交感及副交感神經(jīng)平衡性，LF代表交感神經(jīng)張力大小，RMSSD代表迷走神經(jīng)張力。雖然沒有觀察到在正念訓(xùn)練任務(wù)下RMSSD的顯著變化，但仍觀察到了值的增大，表明正念訓(xùn)練對副交感神經(jīng)起到了急性調(diào)節(jié)作用。Kirk等[22]進行了一項為期10天的在線正念干預(yù)，觀察到在訓(xùn)練期間及干預(yù)前后RMSSD值的增大。在本研究中觀察到正念訓(xùn)練使交感與副交感平衡性得到改善，HRV增強。但在Lee等[23]針對乳腺癌的正念減壓中未觀察到HRV的顯著變化。差異可能來源于正念訓(xùn)練實踐的復(fù)雜性，HRV對這些不同實踐的動態(tài)變化也可能是復(fù)雜的；HRV的測量方式、監(jiān)測時間以及影響HRV有關(guān)的協(xié)變量成分不同等都會帶來試驗結(jié)果差異。因此，可能需要更加標準化的HRV度量標準。

自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)由中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進一步調(diào)節(jié)，該網(wǎng)絡(luò)由部分皮質(zhì)(內(nèi)側(cè)前額皮質(zhì)和島狀皮質(zhì))、邊緣(前扣帶回皮質(zhì)、下丘腦、杏仁核中央核)和腦干(中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、延髓腹外側(cè)區(qū)、束旁核、孤束核)區(qū)域組成。正念訓(xùn)練已被證明可以增強或降低大腦高階執(zhí)行區(qū)域的活動[24]，這些區(qū)域包括中央自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。研究發(fā)現(xiàn)，正念能夠增強與注意力、執(zhí)行控制等高級認知功能相關(guān)的前額葉皮層以及與注意力和情緒自我調(diào)控相關(guān)的前扣帶皮層活動，降低與情緒加工相關(guān)的杏仁核活動。一項針對焦慮癥患者的研究報告顯示，在接受 8 周 MBSR 干預(yù)后，腹外側(cè)區(qū)和杏仁核之間的功能連接增加，焦慮癥狀也隨之減少[25]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在健康的對照組中，通過簡短的正念訓(xùn)練觀察到預(yù)期負性圖片時前額皮質(zhì)(包括背內(nèi)側(cè))的激活增加，而在感知負面刺激后杏仁核和海馬旁回的激活減少[26]。進一步研究表明，在健康對照組中，接受正念注意組的情緒處理任務(wù)時，杏仁核對情緒化圖像的反應(yīng)降低[27]。綜上證據(jù)表明，正念具有通過調(diào)節(jié)中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性以改善外周自主神經(jīng)功能的潛質(zhì)，以此提高HRV。

本研究未發(fā)現(xiàn)HRV與焦慮抑郁量表得分之間的相關(guān)性，這與Kyungwook等[10]的研究結(jié)果一致,兩者無相關(guān)性的原因可能是副交感神經(jīng)系統(tǒng)對焦慮嚴重程度的增加有代償?shù)恼{(diào)節(jié)作用。但在覃曉波等[28]的研究中觀察到HRV指標與患者焦慮嚴重程度存在一定相關(guān)性。差異的來源與樣本量大小、入組焦慮障礙病情、病程、并發(fā)癥、用藥情況等均有關(guān)系。進一步的研究需要更大的樣本來調(diào)查各種線性和非線性HRV測量與焦慮障礙患者癥狀嚴重程度之間的關(guān)系。

綜上所述，短時間密集正念訓(xùn)練可以提高焦慮障礙患者HRV，為正念干預(yù)對HRV產(chǎn)生積極影響的論點提供了支持，正念干預(yù)有望為焦慮障礙患者帶來身心康復(fù)。未來可進一步推廣規(guī)范、系統(tǒng)的正念干預(yù)。