食管癌根治術后食管瘺發生率及影響因素分析

付 鑫，高 楊，趙晉波，侯麗華，師 園

(空軍軍醫大學唐都醫院，陜西 西安710000)

食管癌作為發病率與死亡率較高惡性腫瘤，其治療一直是腫瘤預防以及治療領域工作重點，食管癌治療主要依靠外科手術，患者術后容易出現食管瘺等并發癥[1]。食管瘺包括食管支氣管瘺、縱膈瘺、動脈瘺以及氣管瘺等，其發生不僅由于患者病情，還可能因為治療導致患者正常組織修復速度與病灶萎縮速度不一致[2]。食管瘺發生后常易出現致命性感染，若此種感染控制不佳，引發患者食管瘺診治不佳，容易誘使患者身體多種器官衰竭，情況嚴重時甚至會危急患者生命[3,4]。食管瘺發生多顯示患者預后不佳，明確食管瘺發生相關危險因素后予以有效預防可以降低食管癌患者術后食管瘺發生率。但是目前對于此類患者術后食管瘺發生危險因素研究較少，本研究對我院近幾年食管癌患者資料予以分析總結，探討食管癌患者術后食管瘺發生率影響因素，為食管瘺預防工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2021年1月在我院進行治療的394例食管癌患者，納入標準：①經病理與影像學檢查確診為食管癌；②患者接受食管癌根治術治療；③各項資料完整。排除標準：①接受手術前淋巴結已出現轉移者；②應用非食管癌根治術治療；③肝腎功能存在障礙者；④并發感染疾病或者血液疾病者；⑤并發其他腫瘤者。男195例，女199例；年齡35～90歲[(60.17±4.32)歲]；腫瘤直徑27～83 mm[(51.38±3.28)mm]；腫瘤部位：食管下段、中段以及上段分別173例，113例與108例。該研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法所有患者均接受食管癌根治術治療及護理，術后依據患者病情接受放化療。術后隨訪6個月，依據患者是否出現食管瘺分為研究組與對照組。對兩組各項資料，包括一般資料(性別、年齡、體重、病史等)、手術資料(手術時間、吻合方式、手術出血量、手術方式、包埋情況等)、術后資料(感染情況、通氣情況、ICU停留時間、病理分期、淋巴結清掃情況、病灶分化程度)進行比較，分析影響食管瘺發生的危險因素。

1.3 評價標準食管瘺診斷標準[5]：患者術后出現異常不明原因高溫，手術切口位置有紅腫、波動感、皮下存在積氣與積液等情況，頸部溢出食物殘渣、胃液以及痰液等，縱膈與胸管引流管引流液不清澈，影像結果顯示患者縱膈或者吻合口附近存在氣液積聚均可能出現食管瘺，若出現下述某一項可確診為食管瘺：①泛影葡胺對上消化道進行造影檢查時造影劑出現外溢；②頸部切口拆開時可以明顯觀察到瘺口；③數字減影血管造影顯示造影劑從吻合口處溢出；④胸腔、縱膈以及頸部引流管在服用亞甲藍時引流液被染色。術后感染標準(特指肺部感染)[6]：①痰液細菌培養出現致病菌；②聽診時肺部可以聽到明顯痰鳴音或者肺部啰音；③相關血清炎癥指標如C反應蛋白或者白細胞計數等指標水平異常上升；④影像學檢查顯示肺不張、肺部出現斑片狀或者片狀滲出、肺部出現實質病變。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；影響因素分析采用Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 食管癌患者術后食管瘺發生率394例患者中有113例術后出現食管瘺，發生率為28.68%，即研究組113例，對照組281例。113例食管瘺患者中頸部食管瘺患者99例，發生率為25.13%，胸內食管瘺患者14例，發生率為3.55%。

2.2 兩組臨床一般資料比較研究組與對照組年齡、糖尿病史、手術方式、吻合方式、是否制作管狀胃管、手術時間、肺部是否感染、術后是否行機械通氣、術后是否有纖維支氣管吸痰方面比較差異有統計學意義(P<0.05)，其余方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床一般資料比較

2.3 食管癌根治術后食管瘺發生的影響因素分析頸部吻合手術方式、管狀胃管制作、肺部感染以及纖維支氣管吸痰為術后食管瘺發生的高危影響因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

食管癌為臨床較為常見消化道惡性腫瘤之一，由于患者顯著高于其他惡性腫瘤發病率與死亡率，導致患者生命受到嚴重威脅[7]。食管癌患者病情確診后，采用手術治療可以有效改善患者生存質量并延長其生存時間，但是與患者病情和手術相關并發癥仍會嚴重威脅患者生命[8]。研究顯示，食管癌患者術后腫瘤病灶控制良好，但是因為出現嚴重并發癥仍會導致患者預后不佳，而食管癌術后食管瘺為影響患者生存預后主要并發癥之一[9,10]。食管瘺為食管支氣管瘺、縱膈瘺、動脈瘺以及氣管瘺等各種口瘺總稱，其發生主要由放化療、手術或者患者病情進展所致[11]。本研究中394例患者中有113例術后出現食管瘺，發生率為28.68%，其中頸部與胸內食管瘺發生率分別為25.13%和3.55%。臨床上進行食管癌根治術時較常采取頸部與胸內吻合作為手術吻合部位，頸部吻合病灶清除率高，且患者病死率較低，所以其成為臨床食管癌手術吻合主要方式[12]，其可能是本研究中頸部食管瘺發生率高于胸內食管癌主要原因。

本研究結果顯示頸部吻合手術方式、管狀胃管制作、肺部感染以及纖維支氣管吸痰為術后食管瘺發生高危影響因素。食管癌術后頸部吻合導致食管瘺較易發生主要原因在于：頸部吻合部位位置較高，吻合口張力較大，此處靜脈回流與動脈血流供應情況較胸內吻合方式差，采用頸部吻合方式吻合口部位不能被胸膜組織覆蓋；而應用胸內吻合時吻合口張力較強，不易發生胸內食管瘺[13]。邱龍等[14]研究同樣認為頸部吻合是術后食管瘺發生危險因素，其發生率可能高于胸內吻合4倍，且可能合并縱膈食管瘺。食管癌腫瘤位置切除后殘余胃食管吻合作為重建消化道主要方式，可以有效保證吻合部位血液正常供應，管狀胃管有效延長了胃管長度，消除了吻合口位置張力，其小體積特性可以進一步減輕胃部對縱膈、心肺等其他器官壓迫，同時其能夠加速吻合口部位血流供應，從而達到減少吻合口漏發生目的[15]。在實際臨床應用中，管狀胃管制作雖然可以有效增加吻合部位動脈血管血流供應，但并不能改善微血管血流循環與靜脈回流狀態，所以并沒有減少食管瘺發生。Ding等[16]認為食管瘺發生并不是吻合口位置張力與血流供應狀態單一因素作用，還與患者手術與病情等多種因素有關，通過制作管狀胃管并不能有效降低食管瘺發生，相反管狀胃管應用越多，食管瘺發生率越高，這與本研究中管狀胃管制作為食管瘺發生高危影響因素結論一致。食管癌手術嚴重影響患者呼吸系統功能，手術相關操作容易致使喉返神經損傷，術后疼痛感受劇烈導致患者咳嗽困難。患者術后出現肺部感染后容易致使肺部正常氧合能力下降，造成吻合部位氧氣供應不足；同時肺部感染又誘發患者咳嗽次數增多，影響吻合口部位張力，增加吻合口瘺發生概率[17]。患者術后需要采用纖維支氣管吸痰提示患者肺部出現感染，患者體內氧氣供應不足，而在纖維支氣管作用下容易使患者聲帶與咽喉受到刺激而出現強烈嗆咳，這種嗆咳容易延緩吻合口愈合致使食管瘺發生。此外，進行纖維支氣管吸痰操作時需要采用負壓進行吸引，而頸部吻合部位相對較高，也會影響吻合口正常愈合，在進行操作時支氣管鏡誤入食管會增加對吻合部位機械損傷，其同樣容易致使食管瘺發生[18]。為了減少肺部感染與纖維支氣管鏡吸痰所致食管瘺，食管癌患者術后應該積極進行抗感染治療有效預防肺部感染，減少纖維支氣管吸痰。

綜上，頸部吻合手術方式、管狀胃管制作、肺部感染以及纖維支氣管吸痰為術后食管瘺發生高危影響因素，食管癌患者術后應該對上述危險因素重點關注并予以對癥干預措施，減少食管瘺發生。