室性心律失常與負面情緒關系的研究進展

張文勤，陳 維，朱云才，陳 旸Δ

(1.西南民族大學教育學與心理學學院，四川 成都，610041；2. 四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都，610072)

室性心律失常是臨床上十分常見的心血管疾病，主要包括室性早搏(室早)、室性心動過速(室速)、心室撲動(室撲)和心室顫動(室顫)，部分室性心律失常患者有明確的結構性心臟病和離子通道病，但部分患者結構正常，病因不明確，稱為特發性室性心律失常[1]。近年來研究發現，負面情緒可增加心血管疾病患者的死亡率和心血管事件發生的風險，如自然災害或恐怖襲擊引起的負面情緒可導致心律失常致死人數增加，提示焦慮、抑郁等精神因素與心血管疾病密切相關[2, 3]。研究表明慢性心力衰竭患者進行心臟再同步治療(CRT)術后發生抑郁、焦慮障礙的患者預后受影響，更易發生心血管事件[4]。在負面情緒背景下，心與腦之間存在著復雜且動態的相互作用。雖然近年來各地逐漸開展“雙心”門診，但目前我國心血管內科醫師對負面情緒與室性心律失常關系的認識尚有欠缺。本文旨在闡明負面情緒和室性心律失常之間的復雜聯系及研究進展，并討論了可能導致這種聯系的機制。

1 負面情緒與室性心律失常的關系

研究表明負面情緒可能導致冠狀動脈缺血、血小板活化、血管收縮、血流動力學改變和兒茶酚胺釋放，從而引發心律失常[5]。并且，目前有證據表明，干預負面情緒可減少室性心律失常的發生[6]。負面情緒會影響患者的依從性，從而增加不良反應的發生率和死亡率[7]。一項針對飛行員負性情緒及心理壓力與其發生心律失常關系的研究提示，負面情緒是飛行員發生心律失常的原因之一，且與心律失常的嚴重程度具有相關性[8]。國內2015年對132例室性心律失常同時伴焦慮抑郁患者的研究提示，對室性心律失常患者伴發的焦慮抑郁癥狀進行抗抑郁抗焦慮治療，有助于增進 抗心律失常藥物療效，提高心率變異性，改善自主神經功能紊亂，減輕抑郁與焦慮癥狀，提高其生活質量[9]。以下將對焦慮、憤怒和抑郁等常見負面情緒與心律失常進行探討。

1.1 焦慮與室性心律失常焦慮是常見的負面情緒之一，其特征是一種不愉快的情感體驗，其特征是對未來可能發生的不良或有害事件有相當程度的擔憂。不斷有研究表明焦慮與心血管疾病密切相關，Carvalho等研究發現心血管疾病患者中共病焦慮癥者高達32.5%，并且焦慮癥狀可增加室性心律失常發生的風險[10]。除了傳統的危險因素，如左心室射血分數降低等，負面情緒也會影響植入式除顫儀(ICD)患者的臨床結果，有證據表明焦慮可能是新的室性心律失常發作的誘因。一項近期的前瞻性研究發現焦慮患者較無焦慮患者發作室性心律失常的風險增加70%，死亡風險增加2.9%[11]。通常認為12導聯心電圖的QT間期差值(QT離散間期)反映了心肌不應期的區域性差異，可以通過為功能性折返提供底物，參與惡性室性心律失常的發生和維持。最近一項關于焦慮與QT間期離散度的薈萃分析提示，焦慮可會增加QT間期的離散度，從而進一步增加誘發室性心律失常的風險[12]。同樣，室性心律失常的發生也會反過來引發患者焦慮，進入惡性循環。心血管疾病患者容易患焦慮癥，心律失常患者用藥復雜，焦慮會影響患者依從性，并增加遠期并發癥和死亡率。近期一項匯總了94項研究的薈萃分析提示，心血管疾病患者比普通人更容易出現焦慮，其中室性心律失常患者持續出現焦慮癥狀的風險更高，并且在植入ICD后患者焦慮情緒不會得到明顯改善[13]。室性心動過速、心室顫動或心臟驟停等嚴重的室性心律失常，可能會給患者帶來額外的壓力和恐懼，這可能會加重抑郁或焦慮的癥狀。對急性冠脈綜合患者的隨訪研究中提示，住院期間發生室性心律失常的患者在出院后的前3個月中焦慮癥狀的發生率更高[14]。綜上，焦慮與室性心律失常密切相關。

1.2 抑郁與室性心律失常抑郁是生活中常見的另一種負面情緒，特點是情緒低落，缺乏活力，悲傷，失眠，自殺想法等。抑郁癥患者心血管疾病增加的機制包括藥物治療依從性差、吸煙增加、高血壓增加，以及神經系統激活、心律失常、下丘腦-垂體-腎上腺系統功能障礙、全身和局部炎癥、免疫激活、脂質代謝異常、內皮功能障礙、血小板激活增強等。已經有研究證實，抑郁癥是缺血性心肌病的明確危險因素，心血管疾病共病抑郁癥的患者較未共病抑郁患者的死亡風險明顯增加[15]。最近一項研究發現抑郁癥可增加缺血性心肌病患者心律失常的易感性，并且證實負面情緒可增加心源性猝死的風險[5]。另外，研究證實有抑郁情緒(HADS抑郁量表> 7分)的患者在房顫電復律后房顫復發的風險是無抑郁情緒患者的2.7倍，進一步證實抑郁與心律失常密切相關，并且證實抑郁患者室性心律失常發生率更高[16，17]。近期的一項薈萃分析提示，抑郁癥患者發生室性心律失常的風險是無抑郁癥患者的1.33倍，而在冠心病中共病抑郁患者發生室性心律失常的風險是無抑郁癥者的1.78倍[18]。一項對108例因室性心律失常植入ICD的患者中隨訪研究表明，術后抑郁的患者死亡風險增高一倍，特別是前3個月，死亡風險可增加2.88倍[19]。眾所周知，QT間期延長或者縮短可誘發多種心律失常，有研究提示，抑郁與QT間期的離散度正相關，提示抑郁可能誘發室性心律失常[20]。然而，近期另外一項薈萃分析證實，抑郁癥與QT間期的延長無關，抑郁與QT間期對室性心律失常的印象尚需更多研究證實[21]。反之，研究表明室性心律失常患者持續出現抑郁癥狀的風險也更高[13]，與沒有室性心律失常的患者相比，室性心律失常患者在出院后的前3個月中中度/重度抑郁的發生率高[14]，且在成功治療室性心律失常后不久，抑郁癥狀會有輕度至中度的改善[22]。上述研究表明抑郁與室性心律失常的發生發展密切相關，提示臨床工作中在關注患者室性心律失常同時應關注患者抑郁情況。

1.3 憤怒與室性心律失常植入ICD已被證明可以提高心血管高危人群的生存率，并且是晚期心臟病患者經常使用的一種治療方法。憤怒是誘發心血管疾病常見誘因，研究發現憤怒可引發缺血性心臟病患者的室性心律失常，并且與ICD放電獨立相關[23]。狀態憤怒是在評估時所經歷的憤怒，而在特定時刻所經歷的憤怒與更普遍地體驗憤怒的傾向相關聯。在一項分析室性心律失常觸發因素的多中心試驗中，證實憤怒狀態與室性心律失常的增加相關，并且增加室性心律失常ICD植入患者術后7年的死亡率[24]。另一項研究發現在一些虛弱的患者中，憤怒和其他強烈的負面情緒可引發多形態的、潛在威脅生命的室性心律失常[25]。并且，有研究發現憤怒可引發T波交替，從而誘發ICD患者發生室性心律失常[26]。這些研究表明憤怒可誘發室性心律失常，且復極化不穩定性可能是由憤怒特異性或更普遍的壓力引起的，這可能是將負面情緒與臨床結果聯系起來的機制之一。然而一種特定的心理狀態可能會在一天中發生變化，這些變化是否會改變患者的死亡率和心臟性猝死風險，以及室性心律失常是否增加患者憤怒情緒尚需更多的研究證實。

2 負面情緒導致室性心律失常的機制

負面情緒是每個人生活中都必經的情緒體驗，包括焦慮、抑郁、憤怒等，這些情緒通常不是以單一的形式出現。研究發現，在任意時間，有59.2%～68.4%抑郁患者同時患有焦慮[12]。負面情緒與室性心律失常關系密切，但其引發室性心律失常的機制目前還不完全清楚，目前共同的認識為焦慮、抑郁和憤怒等負面情緒均可影響自主神經系統的功能，從而誘發室性心律失常。

自主神經系統由交感神經系統和副交感神經系統組成，交感神經興奮時，節后神經末梢釋放去甲腎上腺素，作用于心肌細胞的β1-受體，引起心率增快；迷走神經興奮時，神經末梢釋放乙酰膽堿，作用于心肌細胞的M2-受體，導致心率減慢[27]。其中，交感神經興奮所致兒茶酚胺分泌增多已經被證實與室性心律失常明確相關，臨床中這部分心律失常稱為兒茶酚胺相關室性心律失常；另外交感神經過度激活誘發的心臟電風暴，從而誘發室速、室顫[1]。最近的一項薈萃分析提示，雙側去交感神經術治療室性心律患者焦慮情況可明顯好轉，相比之下植入ICD后患者焦慮水平無明顯變化，這進一步證實室性心律失常與自主神經系統失衡密切相關[13]。

心率變異性是反應自主神經功能的標志之一，研究發現焦慮、抑郁、憤怒等負面情緒都會使患者心律變異性增加，交感神經活性增強，迷走神經活性減弱，從而導致兒茶酚胺分泌增加，靜息心率增快，長期的這種自主神經失衡最終誘發室性心律失常[28, 29]。抗抑郁藥物(如三環類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)可能會延長QT間期并影響心率變異性，進而導致室性心律失常。現在的研究認為，憤怒會改變心肌的電生理特性，增加T波交替，從而誘發患者室性心律失常。在ICD患者中，在動態心電圖監測持續室性心動過速發作前和需要治療的自發性室性心律失常發作前均出現T波交替[30]。

總體而言，負面情緒可影響自主神經的平衡，增加交感神經系統活動，甚至可以直接改變心室肌的電生理特性，包括T波交替和QTc延長等，進而引發室性心律失常。因此，對于負面情緒的干預可減少室性心律失常的發生，臨床醫生在工作中應注意監測室性心律失常患者情緒變化，及時聯合心身醫學科進行會診。

3 小結

焦慮、抑郁、憤怒等負面情緒在臨床中常與室性心律失常同時出現，心內科醫生需要識別室性心律失常伴有負面情緒的患者，而精神科醫生應警惕抑郁癥患者發生室性心律失常的風險。室性心律失常的臨床評估應該包括負面情緒的評估，尤其是焦慮和抑郁。目前的證據尚少，需要更多的隨機臨床試驗來明確負面情緒與室性心律失常的關系，并明確其中的病理生理機制。