機器人輔助兒童后交叉韌帶脛骨止點骨折手術治療1例報告

任秋羽，王 爽，楊 曉△

(1．成都醫學院，四川 成都 610500; 2．四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

患者,男，12歲，2020年4月23日因“摔傷致左膝關節疼痛伴活動受限1周”于四川省人民醫院骨科就診。患者1周前不慎摔倒，導致左膝關節疼痛，當即無法行走，立即于當地醫院就醫，DR檢查提示“左脛骨平臺后方骨折”，患者為進一步診治，遂來我院就診，門診以：“左膝后交叉韌帶脛骨止點骨折”收入我科。既往史、個人史及家族史無特殊。入院查體：T:36.2 ℃，P:130次/分，R:22次/分，BP:134/84 mmHg，急性病容，表情痛苦，淺表淋巴結未觸及，心肺腹查體無異常，雙下肢對稱無畸形，無水腫，右下肢未見明顯異常，左膝前可見皮膚擦傷，已縫合結痂，無紅腫，未見滲液，周圍皮溫正常，左膝關節屈曲、伸直功能無明顯受限，內、外側關節間隙壓痛(-)，浮髕試驗(-)，后抽屜試驗(+)，軸移試驗(+)，Lachman試驗(-)，雙下肢血循、感覺正常，余肢未見異常。入院相關輔助檢查：CT：左膝后交叉韌帶脛骨止點骨折。X射線片：左膝脛骨平臺后份撕脫骨折樣征象(圖1)。血常規、凝血功能檢查、肝腎功和輸血全套未見明顯異常。入院診斷：左膝關節后交叉韌帶脛骨止點骨折。患者診斷“左膝關節后交叉韌帶止點撕脫骨折”明確，有手術指征。全科討論后認為，青少年患者對術后膝關節功能恢復要求較高，術中需要避開骨骺精準建立骨隧道，準確復位骨折骨塊。而常規膝關節鏡下手術建立脛骨隧道會破壞患兒脛骨近端正常骨骺，可能會對患者今后脛骨發育造成不良影響。如果單純采用C臂透視引導避開骨骺建立骨隧道，可能會有反復的進針，延長手術時間，讓患兒接受過多的X射線輻射。在總結前期骨科機器人臨床手術實踐經驗后，制定了機器人輔助關節鏡下后交叉韌帶脛骨止點骨折復位內固定的治療方案。完善檢查后于2020年4月26日在全麻下行“關節鏡下右膝后交叉韌帶脛骨止點骨折復位內固定術”，手術記錄：①麻醉滿意后，患者手術臺上仰臥位，左膝髕韌帶兩側0.5cm，脛骨平臺上方約1cm出做豎行切口，長度約0.5cm，分別置入關節鏡與工作器械，見后交叉韌帶脛骨止點處骨折，骨折塊約2.8 cm×1.0 cm，與脛骨骨床分離，內外側半月板及前交叉韌帶未見明顯損傷。采用3D-C型臂X射線機環形掃描采集數據；②三維重建骨折位置及形態，避開骨骺由脛骨骨骺近端前方向脛骨骨床的內外兩處精準規劃設計兩個脛骨隧道的方向與長度；③天磯骨科機器人自動完成進針導向器定位；④沿著導向器方向打入導針制作骨隧道并放置引線，關節鏡下使用肌腱縫線捆扎后交叉韌帶脛骨止點骨折塊后，復位后將縫線由骨髓道拉出固定。術中見骨塊復位良好，后交叉韌帶張力恢復，左膝后抽屜實驗(-)。術后復查：CT：左膝脛骨平臺后緣小撕脫骨折，骨折塊長徑約1.6 cm，該區域為后交叉韌帶附著區域，疑有后交叉韌帶損傷。DR：左膝髁間嵴骨折，側位片見斷端稍向后移位。MRI：左膝脛骨平臺后緣見斑片狀骨髓水腫信號，局部骨皮質不連續，考慮骨折。鄰近的后交叉韌帶附著處T2信號增高，考慮損傷可能。患者手術共耗時40 min，術中進行1次C型臂X射線機環掃、5次X射線透視(術前定位、環掃前定位、導針驗證、骨髓道制作并驗證)，術中出血量約為10ml。患者手術效果滿意，術后無任何并發癥發生，復查X射線片及CT可見骨折塊復位良好。術后2月復查X射線片示左脛骨平臺后方撕脫骨折愈合(圖2)。

圖1 術前左膝X射線片 a：正位；b：側位；

圖2 術后2月復查膝關節X射線片 a：正位；b：側位

討論膝后交叉韌帶[1,2]是膝關節中最強大韌帶，起于股骨內側髁外側壁前上部分，止于脛骨平臺髁間區中央后份斜坡骨面，是膝關節最主要的靜力穩定因素，對防止脛骨相對股骨向后方移位、維持膝關節的穩定性十分重要。當后交叉韌帶發生損傷時將對人體膝關節的穩定性造成不良影響，可表現為膝關節屈曲旋轉不穩、膝關節側方活動加大、膝關節過伸和過曲等[3,4]。文獻報道[5,6]膝后交叉韌帶脛骨止點骨折主要發生在成年人，兒童少見。

在傳統的開放或關節鏡下膝關節后交叉韌帶脛骨止點骨折手術中，多采用經脛骨結節內側骨隧道復位固定后交叉韌帶脛骨止點骨折塊。在骨骺未閉的兒童患者，骨髓道的制作往往會損傷脛骨近端正常骨骺，進而影響患兒骨骼發育。近年來，以骨關節輔助手術機器人為代表的骨科機器人發展迅速[7]，明顯提高了手術操作的穩定性和精準性。目前國內外無文獻報道，機器人輔助下膝關節鏡兒童后交叉韌帶脛骨止點骨折復位內固定術。

該患者為學齡兒童，術前診斷為左膝關節后交叉韌帶脛骨止點骨折。四川省人民醫院骨科完成國內首例天璣骨科機器人輔助下膝關節鏡兒童后交叉韌帶脛骨止點骨折復位內固定術。此手術是一種精準、微創手術的新技術嘗試。這一技術與傳統手術相比，手術切口小、時間短、骨隧道建立更精確、不會破壞兒童脛骨的骨骺、安全避開腘窩處的血管神經，骨折復位更滿意。該手術填補了我國骨科運動醫學領域的空白，充分體現了智能化外科技術為患者帶來的精準治療優勢，是對機器人輔助膝關節鏡下兒童后交叉韌帶脛骨止點骨折復位內固定術的安全性及有效性合理嘗試。