抑制劑量甲狀腺激素對分化型甲狀腺癌術后患者甲狀腺功能及骨骼系統風險的影響

孔錫根，劉慶儀，許文順，陳 勇，朱勝彬

1.深圳市鹽田區人民醫院普外科，廣東 深圳 518081；2.深圳市鹽田區人民醫院甲乳外科，廣東 深圳 518081；3.深圳市鹽田區人民醫院急診外科，廣東 深圳 518081；4.深圳市鹽田區人民醫院病案室，廣東 深圳 518081

分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid carcminoma，DTC）作為甲狀腺癌最為常見的類型，近年來，其發生率在全球均呈現增高趨勢，但死亡率無明顯變化［1］。DTC是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，臨床表現單一，為無痛性甲狀腺結節、頸部腫塊，其質地堅硬。但隨著病情發展，腫瘤逐漸增大會對臨近器官、組織造成壓迫和侵犯，繼而并發面容潮紅、心動過速、吞咽困難、呼吸困難等癥狀［2］。目前臨床中甲狀腺癌根治切除手術作為治療DTC的主要方式，促甲狀腺激素（TSH）抑制治療則是術后治療首選方法，通過聯合治療可提高患者生存質量［3］。雖然TSH抑制治療效果得到公認，但長時間TSH抑制治療會影響患者機體內環境變化，將成骨細胞與破骨細胞之間的動態平衡打破，從而干擾骨代謝過程，致使患者術后并發骨質疏松癥狀，因此臨床中對于TSH劑量選擇一直存在爭議。針對此現狀，本研究采用對DTC術后患者實施不同TSH抑制劑治療，不僅可以補足甲狀腺激素的生理需要量，還可以降低癌灶增值風險，嚴格劑量的抑制治療可減少不良反應、減少隨訪次數、降低醫療費用及患者滿意度，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以隨機對照的臨床研究方法，選擇2019年7月—2020年7月深圳市鹽田區人民醫院收治的符合納入標準的50例分化型甲狀腺癌患者作為觀察對象，每組25例，通過計算機隨機數字分配原則，將其分為對照組25例與實驗組25例。對照組中男14例，女11例；年齡42～70歲，平均年齡（56.76±5.97）歲；腫瘤直徑1～4 cm，平均直徑（2.43±0.75）cm。實驗組男15例，女10例；年齡42～69歲，平均年齡（57.34±4.75）歲；腫瘤直徑1～5 cm，平均直徑（2.53±0.85）cm。兩組患者各項數據對比具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

納入標準：（1）所有患者均符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》診斷標準，且經甲狀腺超聲或甲狀腺ECT（發射單光子計算機斷層掃描）檢查診斷為甲狀腺實性、冷結節，術后病理診斷為DTC。（2）既往無甲狀腺功能亢進或減低病史。（3）術后行放射性131I清除殘余甲狀腺組織。（4）患者或家屬簽訂知情同意書。

排除標準：（1）既往行頸部放射治療。（2）術前口服甲狀腺素制劑或口服碘制劑。（3）合并下丘腦垂體軸方面疾病。（4）合并術后并發癥如感染、乳糜漏等。（5）術前合并骨質疏松或影響骨代謝疾病者。

1.3 方法

對照組中患者術后131I用量（97.3±122.4）mCi，平均術后131I用量（109.85±12.55）mCi，給予常規劑量TSH治療，選擇左旋甲狀腺素鈉（生產企業：揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20060619）2.0μg/kg口服。實驗組患者術后131I用量（97.6±123.3）mCi，平均術后131I用量（110.45±12.85）mCi，給予抑制劑量TSH治療，選擇左旋甲狀腺素鈉2.5μg/kg口服。

1.4 觀察指標

（1）觀察患者治療前與治療后的甲狀腺功能改善效果，指導患者清晨空腹狀態下采集靜脈血5 mL，行抗凝與離心處理，應用血清自動免疫分析儀（瑞士羅氏公司Roche Cobas e411）檢測患者TSH、FT3、FT4水平變化。（2）對比兩組患者治療前后骨生化變化，選擇上海索萊寶生物科技有限公司生化試劑盒對血清鈣、磷、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）水平檢測。（3）比較兩組患者治療后心血管及骨骼系統不良事件發生情況，包括心悸、心絞痛、心動過速、鈣丟失、骨質疏松等

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者甲狀腺功能情況

與治療前對比，治療后兩組患者FT4、FT3水平提高，TSH明顯降低，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者甲狀腺功能情況（±s）

表1 兩組患者甲狀腺功能情況（±s）

a表示與治療前對比，P＜0.05；b表示與對照組對比，P＜0.05

組別對照組（n=25）實驗組（n=25）FT3（pmol/L）治療前2.07±0.78 2.41±0.86治療后4.44±1.04a 6.75±1.46ab FT4（pmol/L）治療前11.46±2.86 11.53±2.64治療后19.65±3.75a 25.85±4.44ab TSH（mIU/L）治療前4.09±0.67 4.12±0.75治療后2.69±0.78a 0.19±0.02ab

2.2 兩組患者治療前后骨生化情況

兩組患者治療前后ALP、磷、鈣對比差異無統計學意義（P＞0.05），組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后骨生化情況

2.3 兩組患者不良事件發生情況

實驗組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發生情況 例（%）

3 討論

目前臨床中對甲狀腺癌確切病因仍未完全明確，但認為癌基因、電離輻射、性別、碘攝入及遺傳等影響因素均與DTC發生、發展有著直接關系［5］。據國內、外相關文獻報道，因DTC患者癌細胞表面存在可被DTC刺激受體，術后容易增生或復發，經抑制TSH，則能夠控制術后腫瘤復發［6］。TSH是一種由腺垂體分泌的激素，經由與TSH受體相互結合，經cAMP信號通路對Tg、TPO、NIs水平表達進行調節，從而對細胞增生分化調控，利用甲狀腺反饋性抑制TSH水平，達到抑制殘留甲狀腺癌組織生長的積極效果［7］。

邱海江等［8］研究認為，TSH水平與治療時間存在交互作用，尤其是絕經前女性中、高危患者而言，TSH治療會引發骨質疏松，且絕經后女性影響更明顯，分析原因得知，絕經后女性運動能力降低，自身骨骼重建速率下降，絕經后性激素變化，雌激素分泌減少導致垂體分泌的FSH呈代償性增加，將原有骨代謝平衡打破［9］。因此臨床中對于TSH劑量選擇一直存在爭議。馬超［10］研究報道中顯示，DTC患者行甲狀腺切除術后給予常規劑量TSH對于甲狀腺激素無明顯抑制作用，可能誘發甲狀腺特異性蛋白表達水平增高，促使殘留甲狀腺腫瘤組織增生。而給予抑制劑量用藥干預后則提示TSH水平降低，FT3、FT4水平增高，表明TSH抑制治療有助于幫助患者術后甲狀腺功能維持在亞臨床甲亢狀態，降低癌灶增殖風險［11］。目前多數學者認為對DTC術后患者實施抑制劑量TSH治療，可明顯改善甲狀腺功能，對于避免腫瘤復發，降低病死率有著積極作用［12］。本次研究中，與治療前對比，治療后兩組患者FT4、FT3水平提高，TSH明顯降低。兩組患者治療前后ALP、磷、鈣對比差異無統計學意義，并且組間對比也差異無統計學意義。實驗組不良事件發生率低于對照組。

綜上所述，采用對DTC術后患者實施抑制劑量TSH治療，不僅可以補足甲狀腺激素的生理需要量，還可以降低癌灶增殖風險、降低骨骼系統不良事件發生風險，避免腫瘤復發，降低病死率等優點，值得在臨床推廣應用。