地中海貧血與缺鐵性貧血患兒血常規紅細胞參數檢驗及價值分析

張春陽，張海洋

平頂山市第二人民醫院檢驗科，河南 平頂山 467000

地中海貧血（thalassemia，THAL）系由遺傳珠蛋白基因缺陷所引起血紅蛋白中一種及以上珠蛋白鏈合成缺失導致的貧血類型，以輕型β地中海貧血（β-THAL）常見［1］，多表現為小細胞低色素性貧血，部分或無貧血癥狀，與缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）血常規特征相似，依靠傳統血常規篩查可能引起誤判，不易鑒別［2］。且兩者治療、預后存在較大區別，前者輕重不一，輕癥者作為地貧基因攜帶者可終身存在輕度貧血或無貧血，對正常生活無明顯影響，但可能將該缺陷基因傳輸至下一代，當伴侶同樣為THAL基因攜帶者時，增加子代患重型THAL風險，需長期規律輸血或去鐵治療，給家庭及社會帶來嚴重經濟負擔［2］。而輕中度IDA通過鐵劑即可糾正貧血，重度IDA可臨時輸血糾正貧血后給予鐵劑補充［3］。前期THAL診斷多依賴鐵代謝篩查，后者則主要通過早期血紅蛋白電泳分析，但準確度不高［4］。通過基因篩查可提高THAL、尤其輕中度THAL檢出率，但技術設備要求高，操作復雜，耗時長，難以推廣至基層醫院［5］。近期國外報道提出通過2～3個紅細胞參數諸如紅細胞計數（erythrocyte count，RBC）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）等建立相關公式可用于鑒別THAL與IDA［6］。但后續報道發現特異性及敏感度有限［7］。近期有文獻報道將多個紅細胞參數建立數字模型公式較國外其他鑒別公式可提高β-THAL與IDA鑒別診斷效能［8］。為驗證該結論，本研究將β-THAL與IDA多個血常規紅細胞參數進行比較，并通過受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析其鑒別效能，以期為β-THAL與IDA鑒別建立簡單及高效數學模型，旨在為兩者鑒別診斷提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年3月—2019年8月平頂山市第二人民醫院門診及住院部收治的78例THAL患兒與62例IDA患兒。納入標準：IDA診斷滿足《血液病診斷及療效標準》中相關標準［9］，6個月～5歲血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜110 g/L，5～11歲Hb＜115 g/L，12～14歲Hb＜120 g/L。平均紅細胞體積（MCV）＜80 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）＜27 pg，鐵蛋白＜12 ng/mL；THL均為β-THAL，診斷依據基因篩查及血紅蛋白電泳等實驗室檢查確診［10］。均完成紅細胞參數篩查。貧血分度參照諸福棠實用兒科學（第7版）相關標準［11］。既往無獻血或輸血史。初診。未接受任何治療。病歷資料完善。排除標準：IDA合并地中海貧血。THAL合并IDA。α復合β地中海貧血。重型貧血。心肝腎肺功能不全。臨床資料不完整。THAL組男38例，女40例；年齡1～14歲，平均年齡（9.5±2.2）歲；Hb范圍80～120 g/L，平均Hb（97.5±9.6）g/L；其中輕度貧血35例，中度貧血43例。IDA組男23例，女39例；年齡1～13歲，平均年齡（9.4±2.3）歲；Hb范圍71～119 g/L，平均Hb（89.6±10.9）g/L；其中輕度貧血26例，中度貧血36例。選擇同期來醫院體檢的正常健康兒童40例作為對照組，經篩查無貧血，有完整紅細胞參數檢驗結果。其中男14例，女26例；年齡1～13歲，平均年齡（9.2±2.3）歲；Hb范圍115～145 g/L，平均Hb（134.3±6.5）g/L。

1.2 方法

采集所有受試者空腹外周靜脈血2 mL，EDTA-2K抗凝，采用日本Sysmex公司XE-2100型全自動血液分析儀測定Hb、RBC、平均紅細胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、MCH、MCHC、紅細胞分布寬度—變異系數（red blood cell distribution width-coefficient of variation，RDW-CV）、紅細胞分布寬度-標準差（red blodd cell distribution width-standrd deviation，RDW-SD）水平。

1.3 紅細胞參數建立β-THAL、IDA鑒別公式

將β-THAL、IDA患兒紅細胞參數進入logistic回歸方程進行分析，建立兩者鑒別數學模型。將數據代入公式內，采用ROC曲線分析該公式鑒別β-THAL與IDA效能。

1.4 統計學方法

研究所獲取數據均錄入IBM SPSS 24.0統計學軟件。計量數據行正態性檢驗及方差齊性檢驗滿足正態分布與方差齊性要求，采用均數±標準差（±s）表示，多組比較單因素方差分析，組內LSD檢驗，組間采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率分析，紅細胞各參數進行logistic回歸模型分析，并以ROC曲線分析不同紅細胞參數及其數據模型鑒別THAL與IDA效能，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組紅細胞參數情況

THAL組、IDA組Hb、MCV、MCHC、RDW均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），IDA組RBC低于對照組，RDW-SD高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；THAL組RBC、Hb、MCHC高于IDA組，MCV、RDW-CV、RDW-SD低于IDA組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組紅細胞參數情況（±s）

表1 各組紅細胞參數情況（±s）

a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與IDA組比較，P＜0.05。

紅細胞參數RBC（×1012/L）Hb（g/L）MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）RDW-CV（%）RDW-SD（fl）THAL組（n=78）4.76±1.23b 97.52±9.64ab 64.27±5.89ab 20.74±1.68a 305.14±12.52ab 17.21±1.89ab 39.57±8.45ab IDA組（n=62）3.52±0.83a 89.61±10.92a 72.32±6.75a 21.25±3.45a 286.65±21.48a 18.65±2.37a 46.98±6.78a對照組（n=40）4.75±0.45 134.31±6.53 88.63±5.76 30.61±2.65 339.85±13.75 12.52±0.79 42.63±3.45 F值P值33.055 289.660 205.905 210.123 128.436 131.602 19.163＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不同貧血程度THAL、IDA患兒各紅細胞參數情況

THAL組輕度貧血患兒RBC、Hb、MCHC高于中度貧血患兒，MCV、RDW-CV、RDW-SD低于中度貧血患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）；IDA組輕度貧血患兒RBC、Hb、MCV、MCHC高于中度貧血患兒，RDW-CV、RDW-SD低于中度貧血患兒，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同貧血程度THAL、IDA患兒各紅細胞參數情況（±s）

表2 不同貧血程度THAL、IDA患兒各紅細胞參數情況（±s）

紅細胞參數RBC（×1012/L）Hb（g/L）MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）RDW-CV（%）RDW-SD（fl）THAL組（n=78）IDA組（n=62）輕度（n=35）4.86±1.14 105.63±10.36 62.12±12.26 20.63±1.79 316.52±12.35 16.89±2.63 37.05±5.76中度（n=43）3.98±0.78 90.26±9.87 72.26±10.63 21.51±2.15 295.25±10.17 23.52±2.14 41.26±7.63 t值P值t值P值4.035 6.689 3.911 1.936 8.344 12.279 2.697＜0.001＜0.001 0.001 0.057＜0.001＜0.001 0.009輕度（n=26）3.73±0.45 95.63±6.35 76.11±5.96 22.36±3.63 307.52±16.53 17.21±2.36 40.14±6.87中度（n=36）3.11±0.32 80.14±7.15 70.17±13.22 21.76±2.65 271.12±10.06 24.52±2.33 49.69±5.63 6.346 8.814 2.136 0.753 10.756 12.125 4.120＜0.001＜0.001 0.036 0.454＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 各紅細胞參數單獨鑒別THAL與IDA的價值分析

各紅細胞參數單獨鑒別THAL與IDA綜合效能最高的參數為RDW-SD，約登指數最大時（0.518），對應cut-off＞42.19 fl，區分THAL與IDA敏感度為83.87%，特異度為67.95%，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.799，其鑒別敏感度較高，但特異度有限；其次為Hb、MCV，兩者特異度較高，但敏感度有限，見表3與圖1～圖2。

圖1 RBC、MCHC、Hb鑒別THAL與IDA ROC曲線

圖2 MCV、MCH、RDW-CV、RDW-SD鑒別IDA與THAL ROC曲線

表3 各紅細胞參數單獨鑒別THAL與IDA的價值分析

2.4 各紅細胞參數鑒別THAL與IDA公式模型建立及ROC曲線分析

將各紅細胞參數進入logistic回歸模型進行分析，獲得鑒別THAL、 IDA新線性公式為-134.616+8.092×RBC-0.359×Hb+1.093×MCV-2.343×MCH+0.35×MCHC+0.511×RDW-CV-0.251×RDW-SD。將研究獲取以上紅細胞參數套入鑒別公式，獲得當NF計算結果＞-0.726時，鑒別THAL、IDA效能最高，cut-off值以上為THAL，以下為IDA，約登指數為0.799，AUC為0.921，95%CI為0.871～0.971，敏感度、特異度分別為89.83%、90.12%，見圖3。

圖3 以各紅細胞參數建立新公式鑒別THAL與IDA ROC曲線

3 討論

THAL是熱帶及亞熱帶地區常見單基因型遺傳疾病，系全球范圍發病率最高遺傳性溶血性貧血疾病類型，同時屬危害最高血紅蛋白疾病之一［12］。尤其在我國廣東、福建等氣溫偏高地區多發，β型THAL系其常見類型［13］。IDA則為缺乏合成Hb鐵所致貧血性疾病，血紅素丟失造成小細胞低色素性貧血，以兒童及育齡女性常見［14］。統計報道全球約20億貧血癥患兒中超過90%皆為缺鐵性貧血［15］。β型THAL、IDA血常規特征均表現為小細胞低色素性貧血，鑒別困難，易誤診［16］。而紅細胞參數系反映細胞形態改變的參數，已被證實與貧血病因密切有關，可依據MCV、MCHC、MCH等參數將貧血分為大細胞、正常細胞及單純小細胞貧血類型［17］。其中MCV對紅細胞體積改變相對敏感，而RDW則主要通過儀器探測紅細胞體積大小變異，可反映紅細胞大小不等體積分布情況，綜合分析紅細胞參數更能較客觀發現貧血病因［18］。前期已有較多報道發現，可將單個紅細胞參數作為輔助鑒別β型THAL與IDA的工具［19-20］。也有國內外報道發現，通過紅細胞參數建立數字模型有利于提高THAL與IDA鑒別診斷效能［21-22］。本研究發現，β型THAL、IDA患兒均較正常人存在明顯紅細胞參數 改 變，呈 現 以RBC、 Hb、 MCV、 MCH、 MCHC、RDW-SD降低，RDW-CV上升的特點，與張翔蓉［23］結論類似。同時發現，不同貧血程度THAL、IDA患兒除MCH外各紅細胞參數均有明顯差異，THAL患兒隨貧血程度的上升RBC、Hb、MCHC降低，MCV、RDW-CV、RDW-SD增高；IDA患兒隨貧血程度的上升RBC、Hb、MCV、MCHC降低，RDW-CV、RDW-SD升高，提示隨貧血程度的上升，紅細胞計數降低，平均血紅蛋白含量減少，紅細胞變異性增加。

進一步比較β型THAL與IDA患兒紅細胞參數差異發現，β型THAL患兒RBC、Hb、MCHC高于IDA，MCV、RDW-CV、RDW-SD較IDA低，但兩者MCH比較無明顯區別，提示單純MCH參數對β型THAL與IDA無鑒別意義。分析β型THAL患兒MCHC高于IDA可能與IDA平均血紅蛋白水平較低有關，而β型THAL患兒RDW-SD與RDW-CV均較IDA低，提示前者紅細胞均一性較IDA更強，紅細胞形態變異程度不及IDA。RDW系反映紅細胞體積異質性的主要參數，通過紅細胞體積大小標準差及變異系數表明，一般缺鐵性貧血時紅細胞體積差異較大，RDW顯著上升；而β型THAL紅細胞體積差異相對較小，較IDA呈現更高的均一性，可作為兩者鑒別的依據。在紅細胞參數鑒別β型THAL與IDA方面，洪阿娜等［2］研究發現，RDW-CV、MCHC單獨用于鑒別以上兩者敏感度及特異度均超過80%。也有文獻報道，MCH、MCV鑒別THAL與IDA敏感度超過90%［24］。國外也有文獻報道，RDW-CV鑒別β型THAL與IDA效能最高［25］。本研究發現，單個紅細胞參數中以RDW-SD鑒別THAL與IDA效能最高，而MCH鑒別價值最低，與以上結論存在一定的相似點，但以上單個紅細胞參數在鑒別兩者仍存在局限，部分敏感度較高，但特異度欠佳；部分特異度較高者敏感度有限，且單項篩查主觀性強，誤差大，不建議作為主要篩查手段［26］。近期越來越多報道認為，通過各項紅細胞參數診斷效能進行權重建立數學模型有望提高THAL與IDA鑒別效能［27-28］。因此，本研究將以上多個紅細胞參數納入logistic回歸模型，依據單項鑒別效能分別對各參數進行權重，并得出鑒別效能最高紅細胞參數計算公式，結果發現，新公式鑒別THAL與IDA綜合效能均優于以上各紅細胞參數單獨鑒別診斷，其約登指數最大時，對應敏感度及特異度均超過95%，AUC高達0.921，提示新數據模型公式對THAL與IDA有較高的鑒別效能，有助于指導β型THAL與IDA鑒別診斷。以上數字模型均基于本醫院近年來收治β型THAL與IDA患兒數據，對國內相似年齡段β型THAL與IDA鑒別有一定的參考價值。但本研究尚未納入重度貧血病例，且樣本數量較少，仍存在一定的局限，后續需擴充樣本量、補充重度貧血病例，進一步分析不同年齡階段THAL與IDA紅細胞參數特點，以期為THAL與IDA鑒別提供依據。