花寶金教授基于調氣解毒法論治癌性疼痛

鄭廣達 湯怡婷,2 陳玉鵬,2 欒美琪 鮑艷舉 花寶金

(1 中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053； 2 北京中醫藥大學，北京，100029； 3 黑龍江中醫藥大學藥學院，哈爾濱，150040)

癌性疼痛是惡性腫瘤患者的主要伴隨癥狀之一，在新診斷為癌癥的患者中疼痛的發生率為30%～50%，而晚期癌癥患者疼痛的發生率高達70%～90%[1]。據不完全統計，約56%～82.3%的癌性疼痛沒有得到有效的治療[2-3]。癌性疼痛的病因一方面是腫瘤細胞浸潤、轉移、擴散或壓迫有關組織導致，另一方面可能由于手術、放療或者化療的并發癥或神經毒性導致，給患者帶來了包括軀體、心理、精神的多重痛苦和經濟壓力。對于癌性疼痛的治療，目前廣泛使用世界衛生組織推薦的“三階梯止痛方法”，在一定程度上可緩解癌痛的發生，但一些止痛藥臨床效果并不令人滿意，而且部分阿片類藥物如嗎啡具有依賴性及成癮性，可能會出現便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應，臨床使用具有一定的局限性[4]。患者存在對“止痛藥”成癮性的恐懼導致依從性較差。因此，癌性疼痛仍是我們面臨的棘手問題。中醫藥具有整體論治、標本兼治的優勢，薈萃分析研究顯示中西醫結合觀察組與西醫組比較，可明顯提高鎮痛療效、改善癌痛患者生命質量和降低鎮痛藥物不良反應[5]。

花寶金教授系岐黃學者、全國優秀中醫臨床人才,全國中醫腫瘤重點學科、重點專科帶頭人，主任醫師,博士研究生導師。從事中醫臨床腫瘤20余年,在癌性疼痛治療方面積累了豐富的經驗，臨床擅用調氣解毒法論治癌性疼痛，健脾益氣斡旋升降、梳理肝氣調暢氣機、化痰逐瘀通絡散毒療效較佳。

1 癌痛的中醫病機

癌癥疼痛不是單純的實證或虛證，病機復雜，尚未形成統一的認識。但目前大多數學者認為不外“不通則痛”“不榮則痛”。二者互相影響，互為因果。

1.1 正氣本虛為癌痛發作的內因 《黃帝內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”，又云：“正氣存內，邪不可干。”《活法機要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”惡性腫瘤的根本原因在于氣血虧虛，正氣不足，邪阻經脈，導致氣滯、血瘀、濕毒、痰結等有形之邪聚而形成癌毒，本虛標實貫穿于疾病的全過程。

花寶金教授認為正虛是導致癌性疼痛發病的根本原因[6]。正氣虧虛，氣血不得濡養，臟腑經絡不通，反之，臟腑經絡受阻又會加重腫瘤患者的正氣不足，氣血虧虛，致不榮則痛，而且腫瘤放化療使用的藥物多是大毒之品，可傷及人體陽氣，造成元陽虧損，溫煦不足，推動無力，陽氣不能達于四末，陰血內虛不能充盈血脈，遇寒則營血凝滯，出現手足麻木、疼痛等癥狀。因此，針對癌性疼痛的核心病機，中醫辨證屬氣血虧虛，營衛失和，血行澀滯，筋脈失養，治宜益氣活血，溫經止痛。中醫證候研究證實癌痛患者中醫證型以正虛為主[7]。

1.2 癌毒內蘊為癌痛發作的原因 腫瘤因癌毒致病，癌毒是在正虛的基礎上發展而成，正虛為癌毒形成的先決條件[8]。癌毒為正氣虧虛及各種病理因素相互搏結的基礎上內生而成的一類特異性致病因子，邪盛生毒，毒必附邪，反復搏結而致病[9]。正氣不充，氣不布津，聚而成痰濕，濕性重濁黏滯，阻遏氣機，郁久化熱，熱盛生毒,濕熱合而為患，濕熱內蘊，濕毒結聚，日久積滯而成有形之腫塊，邪阻經脈，經氣不暢，筋脈失舒，氣血運行障礙而疼痛；濕熱積聚日久，邪盛正衰，氣結血停加之內熱煎灼津液而成瘀，氣郁痰凝濕濁血瘀相互搏結，邪氣內盛，痰瘀內熱等病邪膠著難解，惡性循環使氣血虧虛，臟腑經脈失于溫養濡潤而疼痛，即“不榮則痛”。同時隨著病情的進展，邪毒肆虐，損傷臟腑，耗竭氣血，從而因病致損，進一步加重了郁、痰、瘀的結聚，促進癌毒的化生[10]。國醫大師周仲瑛[11]認為癌病為患必夾毒傷人，癌毒留結、流注是腫瘤發生發展的主要病機，癌毒與痰瘀相搏致使經絡壅滯不同，癌痛乃生。

1.3 氣滯于內為癌痛發作的誘因 《金匱勾玄·六郁》曰：“郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。”情志不遂、外邪侵襲，氣機郁結，阻滯經絡，經氣不利，化生癌毒，為癌痛發作的誘因[12]。肝主疏泄，是人體氣機升降出入的樞紐，其中肝癌癌痛在古代中醫典籍多有論述，《脈經·平五臟積聚脈證》云“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛……身無膏澤……爪甲枯黑”，《靈樞·脹論》曰“肝脹者，脅下滿而痛引小腹”。肝氣郁結亦可導致癌毒形成，引起疼痛家居，正如《外科正宗》云：“憂郁傷肝，思慮傷脾……致經絡痞憊，聚結成核……日后腫如堆粟，或如覆碗，色紫氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，高者若泛蓮，疼痛連心。”朱震亨《格致余論》載“憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣積滯，遂成隱核”,可見癌腫與情志內傷、氣滯于內密切相關。張介賓云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣。”[13]人體的生理活動有賴于氣機升降出入的推動。若氣機升降失調則氣、血、津液代謝失常，痰、瘀、毒等內生日久則化生癌腫，阻滯經絡，加之耗傷氣血，機體失于濡養，導致癌痛。有學者通過數理統計學方法對中醫藥診治癌性疼痛相關文獻分析研究證實氣滯是癌性疼痛的基本證素[14]。

2 癌性疼痛治療觀

2.1 健脾益氣，斡旋升降 《脾胃論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，此諸病之所由生。”脾胃為后天之本，水谷經脾胃進行消化、吸收的過程轉換為營衛氣血津液，從而灌溉臟腑經絡，營養四肢百骸。《活法機要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”脾胃虛弱，氣血虧虛，正氣不足，邪阻經脈，本虛標實貫穿于腫瘤的全過程。素體脾胃虛弱，加之化療藥物多為大毒之品損傷脾胃，責之于脾失運化，胃失受納，氣血生化乏源，機體失養而痛。花寶金教授強調癌性疼痛為虛損性疾患，脾胃氣虛存在于疾病的全過程中，臨床常見畏寒、手足麻木、肢體疼痛、納呆食少、神疲乏力、面黃、消瘦、舌淡體胖、脈細弱等，所以健脾益氣應貫穿治療的始終，臨床中常以黃芪桂枝五物湯化裁以健脾益氣，和營止痛。用藥多選黃芪、桂枝、當歸、白芍、生姜、大棗、黨參、白術、炒麥芽、炙甘草等，黃芪甘溫，健脾益氣，氣足則運血有力，配伍黨參、白術健運脾胃，增強補氣之功；桂枝溫經散寒，芍藥養血和營止痛，當歸養血兼能活血，三者合用溫經養血通脈，開辟氣血津液輸運之通路；生姜辛甘發散，助桂枝之溫陽通脈之功；大棗甘溫，養血益氣以資黃芪、芍藥之力；炒麥芽、炙甘草顧護中焦，調和諸藥。脾胃為氣機升降之樞紐，升清降濁，納運以健。腫瘤患者多久病纏綿，中焦失司，致氣機升降失調，脾清不升，胃濁不降，氣機壅滯，濕濁停聚，瘀血內停阻滯經絡，不通則痛。治療過程中應注重調節氣機升降，升降得宜則氣機調暢，疼痛則減。治療中尤為注重升降藥物的配伍，健脾益氣的黃芪、黨參配以主升之葛根及主降之萊菔子調暢氣機，化濕健脾配蒼術主升及厚樸主降。臨床研究發現具有健脾益氣功效的補中益氣湯加味聯合三階梯止痛療法可顯著降低C反應蛋白、5-羥色胺、前列腺素E2等疼痛相關血清因子，有效緩解中晚期惡性腫瘤患者的癌性疼痛程度，提高患者的生命質量[15]。

2.2 疏理肝氣，調暢氣機 《臨證指南醫案》曰：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升。”肝為風木之臟，主疏泄，其氣升發，是人體氣機升降出入的樞紐。機體臟腑的功能全賴氣的升降出入，肝主疏泄，助氣機的疏通、暢達、升發，對于氣的升降出入之間的平衡協調、起著調節作用。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，經絡通利。《素問·五臟生成》云：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”癌毒侵害肝臟，肝失疏泄，氣機不暢氣血運行障礙，經脈不通，不通則痛；唐宗海言：“肝主藏血……以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏抑，則血脈得暢。”肝主藏血有賴于肝氣的調達，若肝氣郁滯則肝失藏血，陰血不足，血脈不充，失于濡養，不榮則痛。臨床治療上，花寶金教授重視疏理肝氣以調暢氣機緩解癌痛，多以柴胡桂枝干姜湯化裁，藥用柴胡、香附、延胡索、白芍、黃芩、桂枝、干姜、牡蠣、甘草等，柴胡疏肝解郁，具有疏利少陽氣機的功效；配以香附、延胡索加大疏肝理氣之功，桂枝、干姜、甘草溫補脾陽，顧護中焦以防疏泄太過橫犯脾胃；配以黃芩苦、寒防止溫燥太過，同時辛開苦降，調理氣機；牡蠣生津液防行氣太過以耗傷陰液，同時兼以軟堅散結，消除癌腫。因肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，所以花寶金教授認為癌性疼痛治療要點在于調理氣血陰陽，氣血同治。特別強調疏肝行氣，但不宜太過，應陰陽并治，行肝氣不忘養陰血，益肝體，多選用桑葉、生地黃、當歸、枸杞子、白芍等滋養肝血，滋水涵木。疏肝理氣法在癌痛治療中應用廣泛，疏肝理氣法可增強鎮痛效果及延緩藥物升階，同時具有延緩強阿片類藥物劑量增加及改善阿片類藥物不良反應的作用[16]。

2.3 化痰逐瘀，通絡散毒 瘀血、痰濁是惡性腫瘤的病理產物，又是癌性疼痛的重要致病因素及發病基礎。《靈樞·百病始生》曰：“壯人無積，虛則有之。”正氣虧虛，氣血津液運行失常，加之氣機不暢，血行壅滯不通，水液代謝障礙凝聚為痰。正氣衰痰瘀積損，臟腑功能衰敗，機體紊亂，體內排毒系統功能發生障礙，痰瘀互結，結聚為毒。葉天士言“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也”。痰濁、瘀血、癌毒阻滯臟腑經絡，絡脈阻滯不通則致癌痛，同時亦為腫瘤的進一步發展提供了土壤。仲景言“病痰飲者，當以溫藥和之”。花寶金教授認為無論痰飲、瘀血為主導致的癌痛，均應以“溫”“和”為要，腫瘤患者本虛切不可過用消磨攻伐之法。祛痰多以溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯、苓桂術甘湯加減，常選用紫蘇子、清半夏、竹茹、陳皮、瓜蔞、檳榔、木香、茯苓等健脾祛痰。祛瘀可選三七、蒲黃、桃仁、川牛膝等。“溫”之要在于以溫陽之品補陽以津液氣化，助血液運行，正如《黃帝內經》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流。”臨床多選用桂枝、附子、黃芪、補骨脂、吳茱萸等以溫陽通利。“和”之要在于補津液以潤化痰濁，益陰活血。多選用熟地黃、天冬、麥冬、肉蓯蓉、枸杞子、沙棘等養陰潤燥，于化痰逐瘀藥中配伍養陰藥物使其溫燥而不傷陰，滋潤而不阻遏氣機，宣通而不助邪傳變，此為“和”之妙。針對癌毒，花寶金教授強調勿過施清熱解毒之品，白花蛇舌草、龍葵、山慈菇等雖抗癌活性強，但性味寒涼極易耗傷元陽，阻滯氣機，凝滯血脈，導致病情加重，故不可貫穿治療始終。臨床多選用蟲類藥以通絡解毒，常用鱉甲、露蜂房、龜甲、僵蠶、全蝎等，借蟲類藥搜剔經絡之性，攻通毒結，同時蟲類藥多為血肉有情之品，鱉甲、露蜂房、龜甲等亦有補益培元之功效。現代藥理學研究發現具有解毒通絡、化痰逐瘀功效的癌痛平膠囊可降低下丘腦、垂體、腰髓一氧化氮含量，提高外周血中β-內啡肽及降低血清5-羥色胺、前列腺素E2的含量、抑制環氧合酶活性、抑制脊髓腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1表達，減少c-fos(原癌基因)蛋白、P物質的釋放，具有鎮痛、減輕瘤重、增強免疫功能等作用[17]。

3 臨床驗案

某，男，56歲，初診日期：2018年8月29日，主訴：腹痛伴便血1個月余，加重10 d。患者近半年情緒壓力大，熬夜較多，1個月前患者暴怒后出現兩脅及下腹疼痛伴便血，未予重視，10 d前疼痛加重，痛甚影響睡眠，就診于當地醫院，行MRI檢查提示升結腸管壁增厚，考慮結腸癌；肝內多發乏血供結節及腫塊，考慮轉移可能性大。PET/CT考慮結腸癌，腸周淋巴結轉移，肝多發轉移；雙肺多發小結節；左腎上腺結合部結節樣增粗伴高代謝。病理示管狀腺癌，上皮輕度異型增生。醫師意見無手術機會，建議化療治療，患者為求進一步診治，減輕痛苦，遂前來就診。刻下癥見：兩脅及下腹疼痛，脹痛明顯，痛甚難以入眠，便血，大便日2～3次，不成形，口苦口黏，咳嗽，有少量白黏痰，納眠差，小便調。舌暗苔白厚膩，脈弦滑。中醫診斷：積聚類病，痛證，肝郁氣滯，痰濁內蘊證。治則：疏肝理氣化痰。方選小柴胡湯合半夏厚樸湯加減，處方：柴胡10 g、黃芩6 g、枳實12 g、白芍45 g、生姜10 g、大棗10 g、法半夏9 g、厚樸12 g、茯苓20 g、炒蘇子10 g、麻黃6 g、杏仁10 g、生薏苡仁30 g、滑石15 g、淡竹葉10 g、車前子10 g、生地黃炭10 g。顆粒劑14劑，水沖服，每日1劑。囑忌食辛辣、肥甘、油膩、生冷之品。二診：患者訴兩脅及下腹脹痛明顯減輕，目前脹痛以下腹為主便血量減少，食欲好，眠可，舌苔較初診明顯變薄。原方的基礎上加延胡索15 g，繼服14劑，疼痛明顯減輕，便血消失。

按：“升降出入，無器不有”，氣機升降相應為大腸通降的重要條件，正如《靈樞·五變》謂:“人之善病腸中積聚者……則胃腸惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷，腸胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”患者近期情緒壓力大，情志不遂，肝氣郁結后發現疾病，其病因與氣滯密切相關。氣機郁滯，結聚于內，毒邪內阻，腑氣不通，發為癌腫。研究證實肝氣郁結可通過作用于β腎上腺素能受體信號通路，促進各種神經遞質及免疫抑制因子與腫瘤細胞相互作用，打破機體內環境的平衡及穩定，營造出有利于腫瘤侵襲轉移的環境[18]。《血證論》言：“木之食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之癥在所不免。”肝氣不疏，水谷運化及津液輸布失常，濕濁內蘊，流于腸腑，進一步加重郁滯，腸道傳導失司，不通則痛；肺與大腸相表里，大腸傳導失司，肺失宣降，則咳嗽；脾胃運化失司，升降失調則納差。舌暗苔白厚膩，脈弦滑亦是肝郁氣滯，痰濁內蘊之象。方選小柴胡湯，疏肝理脾，升降氣機，調暢少陽樞機，推動津液的輸布與排泄，調理氣機，祛除癌痛發生的誘因，減緩疼痛。半夏厚樸湯行氣化痰，痰氣并治，燥中焦痰濕，兼以理肺疏肝；加用麻黃、杏仁，一升一降，宣降肺氣以助津液輸布，宣上焦以除濕；重用白芍以緩急止痛，現代藥理研究證實白芍中含有芍藥苷可提高痛閾，且具有鎮靜作用,能明顯延長環己烯巴比妥鈉睡眠時間[19]；薏苡仁、滑石、淡竹葉以利濕，配伍生地黃炭止血，配伍牡丹皮、桃仁止血而不留瘀。