疏肝健脾法在潰瘍性結腸炎治療中的應用

陶麗芬 彭卓崳 李桂賢 蔡林坤 藍斯瑩

(1 廣西中醫藥大學，南寧,530001； 2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院消化內科，南寧,530023)

潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis，UC)屬中醫“痢疾”“久痢”“泄瀉”及“腸澼”等范疇，臨床以黏液膿血便或血性腹瀉、里急后重為主要表現[1]。關于該病病因病機，張介賓在《景岳全書》中言：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒挾食，致傷脾胃……此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”《醫方考》中亦有“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”之論。可見UC雖病位在大腸，但肝脾功能的失調在UC發病過程中起重要作用。肝郁脾虛是臨床上UC發生的關鍵病機之一，相關研究也證實了肝郁脾虛證在UC中的多發性[2]。因此疏肝健脾法的研究對于中醫治療UC具有重要的現實意義。

1 肝郁脾虛是UC發生發展的重要病機

1.1 肝脾在生理上相互為用，維持正常消化功能 肝主疏泄，喜調達而惡抑郁，脾主運化，宜健運而惡壅滯，肝疏脾運是維持正常消化功能的重要基礎，兩臟生理功能上相互影響、密不可分。首先，脾的運化有賴于肝的疏泄。《血證論》曰：木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”可見木能疏土而脾滯以行，土得木而達。脾得肝之疏泄、分泌膽汁才能升降相宜、運化功能健旺，從而為脾胃受納腐熟、運化水谷、通利三焦氣機升降提供保障。其次，肝的疏泄有賴于脾的滋榮，《醫宗金鑒》曰：“肝為木氣，全賴土以滋培。”脾胃健運、升降有序則水谷精微輸布有序于肝，肝木得陰血滋濡則剛柔相濟，肝氣沖和條達、疏泄有常，即土旺木榮之意。由此可知，肝脾兩臟在生理上相互為用、相得益彰，共同維持著水谷精微的消化吸收，誠如《醫學衷中參西錄》所言：“肝脾者，相助為理之臟也。”

1.2 肝郁脾虛發為UC，影響疾病預后及轉歸 正常情況下機體內肝木脾土的關系以承平為度，承乃制，“肝木疏土，脾土營木，土得木而達之，木賴土以培之”。肝疏脾運協同作用，以維持體內水谷精微消化、吸收、輸布功能的正常，是保證機體氣血津液平衡的重要環節，但當木太過或土不及，這種平衡就會遭到破壞。在快節奏的現代生活中，思慮過度、焦躁緊張等精神心理因素普遍存在，不良情緒刺激易導致肝失疏泄之職，氣機失調、肝氣郁結為患。因肝受氣于心，傳之于脾，且肝脾兩臟為疏泄與運化相互為用的關系，肝木一郁，疏泄不及，則先克脾胃之土，導致脾土陰凝板滯，久壅不運而成虛，形成肝郁脾虛之證。肝脾同損則氣血生化不足，引起腸絡黏膜失養，腸黏膜屏障功能下降而易受濕、熱、瘀、毒等病理因素侵襲。此外，木壅土虛、運化失常則水反為濕、谷反為滯，濕滯壅滯腸間，日久濕從熱化，濕熱熏蒸，搏結氣血，腸道傳導失司，脂絡受損，氣凝血滯，腐敗成瘍，化為赤白膿血而下。加之肝氣郁結阻滯，血氣凝滯、腑氣不通，故UC患者常有腹痛、里急后重頻發。并且UC具有纏綿難愈、病程漫長的特點，臨床UC患者多合并有不同程度的情志不舒癥狀，使得氣滯郁結，木壅土滯，脾虛更甚,脾虛難復,可見肝郁脾虛因素始終貫穿在UC整個病理過程之中，是關系到疾病發作和愈合的關鍵環節。現代研究發現，肝主疏泄與調節下丘腦-垂體軸有關，脾主運化主要與胃腸功能有關[3]。肝氣郁結后出現的焦慮、抑郁等癥狀可直接作用于支配胃腸運動的迷走神經，使膽堿能神經興奮性減弱，從而抑制胃腸運動功能，胃腸道動力不足而引起分泌、消化、吸收障礙[4-5]，導致出現納差、腹痛、腹脹、腹瀉等UC相關胃腸道癥狀。此外，肝郁、脾虛均可對胃腸道黏膜屏障具有一定的損害作用。肝郁可通過改變胃腸黏膜的局部微循環、免疫微環境，以及黏膜上皮細胞增殖與凋亡等來影響炎癥的發展和潰瘍的愈合[6]。另有研究表明，焦慮、抑郁通過影響神經內分泌介質的主要效應物如乙酰膽堿、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇促使抗炎反應失衡，可能是UC復發、轉化的潛在機制[7]。脾虛引起腸黏膜損傷的機制可能與胃腸運動的異常、胃電節律的紊亂、胃腸黏膜細胞的凋亡、胃腸激素分泌的異常等有關[8-9]。這些研究思路和成果從現代分子生物學角度支持了肝郁脾虛病機從心理、神經、免疫系統等交互作用，影響著UC的發生發展及預后轉歸，為中醫臨床從肝郁脾虛論治UC和疏肝健脾法的確立提供了一定的科學依據。

2 疏肝健脾法在UC治療中的應用研究

肝郁脾虛是UC發生、發展的關鍵病機，臨床上亦發現UC患者普遍存在身心癥狀[10-11]。契合該病肝郁脾虛的病機特點，治療當以調和肝脾為切入點，正如葉天士所言：“治痢之大法，不過通塞二義，肝脾并重。”UC治療當以疏肝健脾為治療要旨，疏肝理氣、調暢氣機為先，益氣健脾、扶正祛邪并重。使肝氣調達則情志得舒，胸脅脹滿竄痛自消，脾胃健運、統攝有常則脹除食復，氣化濕去，黏液膿血便自止，腹痛后重可除。

臨床上已有不少醫家采用疏肝健脾法取得了較好療效，所用方劑從柴芍六君子、痛瀉要方、逍遙散等經方到各種自創方，涉面較廣。如吳春江和趙雙梅[12]認為本病多與情志失調有關，辨證多為肝郁脾虛，以痛瀉要方加減治療，總有效率為94%，而宋小莉[13]的研究結果也證實了痛瀉要方的有效性。全國名老中醫李桂賢教授認為UC為本虛標實之疾，以肝郁脾虛為本，濕熱內蘊為標，臨證運用經驗方加味柴芍六君子湯治療肝郁脾虛型的UC患者，療效頗好[14]。李帥軍等[15]認為UC病機基礎為肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾胃運化失常，并給予痛瀉要方化裁而成的腸舒顆粒治療肝郁脾虛證患者，結果顯示腸舒顆粒可顯著減輕患者臨床癥狀，改善腸黏膜病變，并且下調患者血清一氧化氮水平及白細胞介素-8、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的水平。彭志紅等.[16]、楊樺和鄧金鳳[17]認為本病與肝郁脾虛關系密切，將肝郁脾虛型UC患者隨機分為2組，分別予以逍遙散化裁方、柳氮磺胺吡啶治療，結果顯示逍遙散化裁方在治療本病上具有療效顯著、復發率低的優點。陳旭[18]認為肝郁脾虛證是UC臨床常見證型，并采用疏肝健脾顆粒治療29例肝郁脾虛證型UC患者，以柳氮磺吡啶腸溶片作對照，結果表明疏肝健脾顆粒組臨床總有效率明顯高于柳氮磺吡啶腸溶片組。李淑英等[19]認為UC主要病機為情志因素致肝氣郁結，橫犯脾胃，脾運失常，傳導失司，日久濕濁內蘊，氣血凝滯，腸絡失和，血敗肉腐成瘍。并將142例患者分為觀察組(柳氮磺吡啶片+健脾疏肝煎)和對照組(柳氮磺吡啶片+中藥安慰劑)進行干預觀察，結果表明健脾疏肝煎可顯著減輕肝郁脾虛型UC患者的臨床癥狀并改善腸黏膜病變。

現代醫學認為UC的發病機制涉及免疫、腸黏膜屏障、腸道微生態、凝血等多種因素，中醫藥對本病的干預作用機制相應地也多從以上幾個方面研究[20-21]。目前疏肝理脾法治療UC的機制研究報道不少，但研究尚未深入全面，大多集中于神經-內分泌-免疫、胃腸道免疫、腸黏膜屏障、腸道微生態機制的研究。如秦震聲和張燕生[22]研究發現，疏肝理脾法可能是通過作用于調節神經-內分泌-免疫網絡，促進抗炎因子的產生而發揮治療作用的。顧立剛等[23]的研究結果表明，疏肝健脾方藥可使結腸黏膜組織一氧化氮含量和髓過氧化物酶活性下降，從而減少腸黏膜組織炎癥細胞浸潤，促進炎癥修復。肖永峰[24]、蔣志濱等[25]的研究結果顯示，痛瀉要方可通過調控肝臟硬脂酰輔酶A去飽和酶1與腸道5-羥色胺的平衡，下調腫瘤壞死因子-α等炎癥介質途徑，或通過提高結腸黏膜中過氧化物酶體增殖物激活受體γ基因和蛋白表達途徑，調節腸黏膜免疫抗炎機制而對肝郁脾虛型UC大鼠起到治療效果。李哮天等[26]的研究證實加味柴芍六君子湯可能是通過調整腸道菌群，以及促使體內炎癥介質如白細胞介素-1β、白細胞介素-10的分泌增加，抑制抗炎因子如腫瘤壞死因子-α和γ干擾素等水平的下降而有效治療UC。牛躍輝[27]的研究也表明了加味柴芍顆粒可通過降低UC患者血清中白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α和C反應蛋白等水平改善UC患者炎癥狀態，改善病情。這些臨床觀察及實驗藥理學研究成果為疏肝健脾法治療UC提供了一定的理論依據，也為中醫藥治療UC的機制和靶點研究提供了一些新的思路。

3 研究不足和展望

但是，中醫對UC的研究多側重于臨床觀察，且臨證用方繁雜不一，療效評價機制尚未完善，也存在著研究樣本量較小，可重復性差的不足。對于實驗研究方面的研究，僅提示了疏肝解郁方治療前后某些指標的變化，并且特異度靈敏度高的檢測指標尚未確定，目前的實驗研究也尚未能充分反映UC慢性病理過程中相關指標的復雜性、動態性變化。此外，實驗研究多集中于免疫機制研究，對于其他如腸道微生態、神經-免疫-內分泌機制的研究相對較少，缺乏全面、深入的研究成果。因此，未來的研究方向：1)在臨床研究中應增大樣本量，完善療效評價機制。2)實驗研究上應深入全面探究疏肝健脾治法與現代分子生物學的內在聯系，并加強特異度靈敏度高指標的研究；結合中醫整體觀，從遺傳基因、通路等多角度、多機制研究疏肝健脾法治療UC的作用機制和靶點，為基于此治法研發出治療UC更有效的藥方提供依據。

4 小結

辨證論治是中醫臨證醫學體系的核心，而治法上貫理、下統方藥，在辨證論治中占有重要的地位，因此對于治法的研究是中醫取效的關鍵環節之一。肝郁脾虛證是UC臨床多見的證型，針對肝郁脾虛的病因病機所確立的疏肝健脾法在UC治療中的應用已日趨成熟。并且證實基于疏肝健脾法選用的疏肝健脾方對于緩解患者癥狀、改善黏膜損傷等確有療效，在實驗學指標如血清炎癥指標、腸道菌群的調節方面也有一定的效果，不良反應少，遠期療效可觀，與西醫治療比較，確有其優勢所在。