Orem部分補償的團體作業治療在腦卒中上肢運動障礙患者中的應用

腦卒中俗稱中風，是一組由于腦血管血液循環障礙而引起的局部神經病變，近年來有年輕化的趨勢，男性多于女性

。多數患者遺留上肢運動功能障礙，導致日常生活能力下降，影響生活質量

。科學、規范的訓練對腦卒中的康復起著重要的作用，部分患者甚至可以達到生活自理、重返社會的目標

。目前腦卒中的治療以“一對一”的模式為主，這種訓練可能因訓練量不足而療效不佳。團體治療在增加患者訓練量的同時減少了治療師的工作量

，同時，患者作為主體更主動地參與訓練。具有目標導向性、挑戰性和趣味性的團體治療，可以增加腦部的多元化刺激，因而可能會產生更好的臨床效果

。但目前團體治療缺乏系統性和標準化的理論框架，治療針對性不強。

3.實行競爭上崗制度。采油廠對技術含量較高、知識相對密集的崗位，在全廠范圍內進行公開招聘，實行競爭上崗。對擬招聘的崗位和應聘者學歷、技術職務等進行公示，經筆試、面試和答辯后，成績最優者優先上崗，給廣大干部提供便捷的成才渠道，搭建充分展示自我才華的平臺，激發干部工作的積極性和能動性。

Orem自理理論由美國護理學家Orem于1971年提出，以增強患者主動性，提高自理能力，重新適應生活為目標

。根據改良巴氏指數(Modified Barthel Index，MBI)評分分為完全補償、部分補償和輔助-教育三大系統

。本研究將其引入團體作業治療，實施分級訓練，以期形成一套框架清晰、目的明確、針對性強的腦卒中團體治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年12月～2020年12月，選取無錫市同仁康復醫院康復醫學科住院的腦卒中患者42例。入選標準：符合全國第四次腦血管病會議制定的關于腦卒中的診斷和分類標準，經CT或MRI證實

；年齡在35～80歲，男女不限；首次發病，或既往發病無遺留運動功能障礙；發病在6個月以內；MBI評分為40～60分；簡易智能狀態檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分≥17分；生命體征平穩，可堅持完成治療；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并心肌梗死、心絞痛發作、嚴重肺氣腫等其他限制活動的并發癥；嚴重的認知障礙或言語障礙無法交流或配合的患者；治療期間出現各類并發癥而不能繼續團體治療者；中途退出團體治療或出院者。將患者隨機分為觀察組和對照組各21例。2組患者的年齡、病程、性別、卒中類型、高血壓、糖尿病等資料差異無統計學意義，見表1。

1.2 方法 對照組進行每周5次“一對一”的作業訓練(周一至周五)，每天1次，40min/次；觀察組進行每周3次團體治療(周一、三、五)和2次“一對一”的作業訓練(周二、四)，每天1次，40min/次，共4周。其他臨床治療、常規用藥及康復訓練均相同，治療過程中密切觀察患者治療反應和生命體征。

處理1，移栽前14 d開始煉苗，前7 d白天揭膜日曬煉苗，晚上蓋膜保溫，7 d后全天揭膜煉苗。處理2，移栽前14 d開始煉苗，升高漂浮池水位，使漂浮盤盤面高出漂浮池埂面，前7 d內白天揭膜日曬煉苗，晚上蓋膜保溫，7 d后全天揭膜煉苗。處理3，移栽前14 d開始煉苗，前7 d白天將漂浮盤抬到漂浮池外日曬煉苗，晚上放回漂浮池保溫，7 d后全天將漂浮盤抬到漂浮池外煉苗。

1.2.2 團體治療 患者的MBI評分在40～60分時，康復訓練以主動參與為主，團體作業活動的重點是逐漸減少輔助成分，改為引導、監督和保護措施，給患者更多的機會去主動的參與到訓練中，主要提高患者的運動功能和自理能力。內容包括：①功能訓練小組：通過小組討論激發患者自理欲望，制定日常作息表，改掉吸煙、喝酒、熬夜等不良習慣，建立健康的生活模式。開展洗漱、吃飯、穿衣、轉移、上肢功能訓練、步行訓練團體，5～8人為宜。一般由治療師演示操作，患者復述整個過程，而后2人一個互助小組，一人演示，另一人觀察，觀察者需要及時給予對方口頭提示并提出改進建議，然后互換角色，整個過程中治療師負責保證安全，必要時給予最少量的幫助；②文娛治療小組：根據患者功能情況合理分工或利用部分輔助和代償的方式演奏某種樂器或完成一個作品。如音樂律動小組，根據患者訓練目的選擇呼吸訓練的吹奏樂器，抓握訓練的手持樂器，情緒宣泄的擊打樂器等，同時利用高低、遠近的不同來調節完成的難易度。手工制作小組同樣會根據能力不同而選擇合適的工具和不同的參與步驟，治療師和陪護人員實時關注患者表現，適時給予牽伸或輔助患者順利完成；③知識課堂：治療師以講座、知識問答、技能競賽等形式，幫助患者建立按時服藥、合理飲食、定時作息的良好習慣，培訓患者自我訓練的方法，并發放訓練記錄單。項目①至③為每周各訓練1次，每次30min。④醫療體操小組：練習自編的偏癱患者醫療體操訓練，每次10min，每周3次。團體治療每次訓練內容為①到③中一項加上④醫療體操。治療師根據患者的在團體活動中的積極性、活動參與度和完成情況，可以通過發放代幣、課程結業認證書、評選訓練明星等正反饋方式強化訓練動機，增加患者的興趣和參與度。

干預前2組的FMA-UE、MBI、SAS及SDS量表得分差異無統計學意義。干預后，與干預前相比，2組的FMA-UE和MBI得分均提高、SAS和SDS得分均降低(

<0.01)。與對照組相比，觀察組干預前后FMA-UE、MBI、SAS及SDS量表得分的差值更大(

<0.01)。具體見表2～3。

然而，建立輕罪制裁制度，需要解決的一個前提問題就是，輕罪的范圍應當如何劃定？可以說，在這個問題上，不論是學界還是實務部門，至今也未能形成統一的認識。例如，在輕罪與重罪劃分標準上，有的持“實質標準說”，有的持“形式標準說”，有的持“實質與形式標準綜合說”。在“形式標準說”內部，又有“法定刑標準說”和“宣告刑標準說”的不同見解。而在劃定輕罪范圍的刑期限度上，則“1年說”、“3年說”、“5年說”、“10年說”等觀點不一而足。此外，伴隨著部分行政違法行為被納入犯罪圈，對于是否應將我國的治安或行政違法行為繼續進行輕罪化處理，當前也存在著激烈的爭議，有些學者持肯定意見，有的則明確表示反對。

1.2.1 “一對一”的作業訓練 ①良肢位擺放，治療師指導患者及護理人員床和輪椅上的良肢位擺放；②關節活動度訓練，根據患者關節活動度情況，安排患者進行被動運動、上肢助力活動、推滾筒、磨砂板等；③上肢運動控制訓練，如Bobath技術、本體感覺神經肌肉促進術、神經發育療法和運動再學習等；④平衡訓練，如利用啞鈴、體操棒、彈力繃帶等進行坐位和站立位的平衡訓練，利用推或拍巴氏球，床或椅子上練習坐站轉移；⑤手眼協調性訓練和精細活動，如插木釘棒、套圈、壘套杯、使用手機、使用電腦、擦桌子等；⑥日常生活活動(Activities of Daily Living，ADL)訓練，包括吃飯、穿衣、洗漱等。

2 結果

1.3 評定標準 2組患者分別在干預前與干預4周后進行功能量表評估，且量表評估者與試驗分組及實施治療者間相互獨立。①采用Fugl-Meyer運動功能評定上肢部分(Fugl-Meyer Assessment upper extre-mity，FMA-UE)量表評定患者上肢運動功能

：包括9大項，33個小項，每項0～2分，總分為66分。得分越高，運動功能越好。②采用MBI量表評定患者的日常生活自理能力

。共10項，總分100分，分數越高，表示功能越好。③采用抑郁(Self-Rating Depression Scale，SDS)、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評定患者的焦慮、抑郁程度

。SDS和SAS量表各20項，總分100分，50分以上認為有焦慮、抑郁癥狀。

3 討論

腦卒中患者一般住院周期較長，醫院環境相對封閉且模式化，生活單一枯燥，缺少社會體驗，可能造成患者缺乏動力。因此，具有趣味性、互動性、社交性的團體治療已廣泛應用到腦卒中康復的研究中。團體治療提供了良好的治療關系，治療中的互動可以改善患者的自我效能，提升自我管理能力和訓練欲望，增強依從性，同時可以強化組員的社會角色感

。既往研究發現，以團體形式開展的平衡功能訓練、限制-誘導活動、醫療體操或傳統功法練習等，可顯著提高患者的平衡功能、ADL和運動能力

。團體模式的音樂、懷舊、認知治療，均對腦卒中后情緒和認知功能障礙有積極作用

。功能相似的患者更易產生共鳴，相互鼓勵可以緩解不良情緒

，提高自信心和依從性

，帶有一定的競爭性的訓練，使患者更努力的專注于訓練。另外，團體治療一般都是溫馨舒適、和諧互動的氛圍

，更符合當代社會-心理-生物的醫學模式。

（1）在新浪云平臺注冊賬號，實名認證（微信接入開發者模式要求所用服務器地址必須實名認證），創建應用，指定二級域名。

但是，以往的團體治療可能因為患者的功能差異導致參與度不同而療效差異較大。為了解決上述問題，本研究參考護理中常用的Orem自理模式的框架，按照MBI評分將團體治療分為①完全補償團體：MBI<40分或病情不穩定或腦卒中急性期；②部分補償團體：MBI在40～60分且病情穩定；③輔助-教育團體：MBI>60分以上且病情穩定

。既往研究也表明

，Orem自理模式能提高腦卒中患者的ADL、疾病認知及治療的滿意度。與傳統治療模式相比，Orem 模式下的團體治療更強調患者的主體地位，在疾病的不同時期形成能力分級方便治療師明確目標，提供精準的有效干預，促進患者功能恢復

,更有針對性且更易達成。本研究中，組內比較顯示：觀察組和對照組在治療后上肢運動功能、ADL和情緒方面均較治療前改善；與對照組相比，觀察組在FMA-UE、MBI、SAS和SDS的前后差值更大，差異具有統計學意義。這與彭美娟等的結果一致

。

綜上所述，基于Orem部分補償系統的團體作業治療，不但可以改善腦卒中患者上肢運動功能和ADL，同時有助于改善焦慮、抑郁癥狀。基于Orem自理模式的部分補償團體訓練，可以滿足更多的治療需求，方便治療師進行回顧和反思，促進體系更加完善。本研究涉及患者的上肢運動功能，如上肢序列訓練學習班

，訓練過程也鍛煉了認知和社交功能。這些可能是部分補償系統的團體治療更有效的原因。受限于我院住院病人結構的問題，本研究僅對部分補償系統進行了干預研究。在發病早期，生命體征穩定后可以積極介入完全補償系統，組織家屬和護工進行小組宣教和培訓，增強康復意識，防止并發癥。在疾病后遺癥期，患者基本可以達到生活自理時，則可介入支持-教育系統著重發展社交、休閑娛樂和自我訓練等能力。此外，將支持-教育系統推廣應用到腦卒中高危人群的預防及保健中，通過健康宣教和集體活動改變高危人群的生活習慣和行為方式，是否能夠降低腦卒中的發生率有待研究。Orem自理模式下的團體治療系統的研究還有待完善，未來還需要進行多中心、分系統和大樣本量的研究。

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