糖化血紅蛋白與2型糖尿病合并急性腦梗死患者早期神經功能及短期預后的相關性

壽廣麗，駱嵩，朱方方，許媛媛，李有中，趙宏

(1. 蚌埠醫學院第二附屬醫院神經內科，安徽 蚌埠 233040； 2. 蚌埠醫學院第一附屬醫院神經內科，安徽 蚌埠 233000)

研究顯示，糖尿病血糖控制與心腦血管疾病發生密切相關，是腦卒中高危人群認知功能障礙的獨立危險因素[1-2]。糖尿病合并急性腦梗死患者神經功能損害嚴重，相關致殘率高且預后差[3]。糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)是評估長期血糖控制狀況的“金標準”，也是獲得臨床廣泛認可的描述腦卒中前血糖控制狀態的一個參數。近來研究針對HbA1c與急性腦梗死患者預后不良的相關性尚有爭議，部分研究認為腦卒中前的高水平HbA1c是患者預后不良的重要獨立預測因子[4-5]，但在其他研究中尚未得到證實。因此，本研究旨在探討HbA1c與2型糖尿病合并急性腦梗死患者的早期神經功能損傷及短期預后的相關性。

1 病例與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月至2020年11月蚌埠醫學院第二附屬醫院神經內科收治的116例2型糖尿病合并急性腦梗死患者，其中男68例，女48例，平均年齡(66.36±9.06)歲。糖尿病診斷依據WHO糖尿病專家委員會(1999)提出的診斷標準[6]；急性腦梗死診斷依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》標準[7]。

納入標準：急性腦梗死發病后72 h 內入院；診斷及治療標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》。排除標準：腦栓塞；血液系統疾病及結締組織??；貧血和近3個月內使用鐵、葉酸、維生素B12；惡性腫瘤；嚴重慢性肝腎疾?。?個月內輸血史；本次發病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)評分≥2分；孕產婦。

本研究通過醫院倫理委員會審查，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 試劑及主要儀器

血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)試劑盒均購自美康生物公司；HbA1c試劑盒購自東曹生物科技有限公司。DXC800生化儀為美國貝克曼公司產品；HLC-723G8全自動糖化血紅蛋白分析儀為東曹生物科技有限公司產品。

1.3 相關臨床資料收集

以問診的方式收集患者的性別、年齡、吸煙史及高血壓史等相關資料。所有受試者入院后24 h內由神經內科專業醫師指導完成美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，評估疾病嚴重程度。在隨訪3個月時，由神經內科專業醫師采用mRS評分評定患者在急性腦梗死發生后的預后情況。

收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓；規律吸煙至少每天5支，持續3年以上，即為具有吸煙史。

1.4 血樣采集及實驗室指標檢測

1.4.1 血樣采集 在受試者入院后次日清晨采集空腹(禁食10～12 h)肘靜脈血5 mL于分離膠/促凝劑管中；3 000 r/min離心10 min，收集上清液，用于生化指標檢測。另采集靜脈血2 mL于在EDTA-2K管中，用于HbA1c檢測。

1.4.2 生化指標檢測 采用氧化酶法測定空腹血糖；采用CHOD-PAP底物法測定總膽固醇；采用GPO-PAP法測定三酰甘油；采用直接法-過氧化氫酶清除法測定HDL-C；采用直接法-保護性試劑法測定LDL-C。

1.4.3 高效液相色譜法檢測HbA1c 取待測血清樣品加入樣本倉后混合稀釋，稀釋后樣品注入分析柱，同時離子緩沖液從色譜倉的雙泵注入分析柱；在分析柱的離子相互作用下，血紅蛋白成分出現分離然后通過流動池；并用檢測器對各個分離后的各種血紅蛋白組分的吸光度進行檢測，最后通過軟件收集并分析數據，計算HbA1c數值。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料及生化指標比較

根據中國2型糖尿病防治指南(2020年版)，不推薦更寬松的超過8.5%的HbA1c控制目標[8]，同時結合HbA1c測定結果，將116例2型糖尿病合并急性腦梗死患者分為HbA1c>8.2%組(n=54)和HbA1c≤8.2%組(n=62)。兩組年齡、性別以及常見腦血管疾病危險因素如高血壓、吸煙以及血脂水平(膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C)比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)；而空腹血糖、HbA1c、NIHSS評分差異均有統計學意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組臨床資料和生化指標比較

2.2 2型糖尿病合并急性腦梗死患者NIHSS評分與各因素線性回歸分析

以NIHSS評分為因變量，將總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、HbA1c作為自變量行多元線性回歸，結果顯示2型糖尿病合并急性腦梗死患者HbA1c與NIHSS評分呈正相關(r=0.711，P<0.01)；調整空腹血糖后，HbA1c仍與NIHSS評分相關(P<0.01)；由此說明HbA1c為2型糖尿病合并急性腦梗死患者早期神經功能損傷嚴重程度的危險因素。

2.3 影響2型糖尿病合并急性腦梗死患者預后相關因素分析

根據mRS評分將患者分成預后良好組(mRS≤2分，n=67)和預后不良組(mRS>2分，n=49)，兩組一般資料及生化指標見表2。將總膽固醇、空腹血糖、HbA1c作為自變量，以預后不良作為因變量，納入二元Logistic回歸分析，結果顯示HbA1c是2型糖尿病合并急性腦梗死患者短期預后不良的獨立危險因素(P<0.01)。

表2 糖尿病合并急性腦梗死患者預后影響因素的相關分析

2.4 HbA1c預測2型糖尿病合并急性腦梗死患者發生短期預后不良事件的價值

ROC曲線分析顯示，在空腹血糖>8.79 mmol/L時，曲線下面積(AUC)為0.685(P<0.01)，預測發生短期預后不良事件靈敏度為73.47%，特異度為64.18%；在HbA1c>8.3%時，AUC為0.842(P<0.01)，預測發生短期預后不良事件靈敏度為77.55%，特異度為80.60%；HbA1c的AUC明顯高于空腹血糖(P<0.01)。見圖1和表3。

圖1 ROC曲線分析空腹血糖和HbA1c預測2型糖尿病合并急性腦梗死患者短期預后不良事件

表3 空腹血糖、HbA1c預測發生短期預后不良事件的ROC曲線分析結果

3 討論

本研究結果顯示，在2型糖尿病合并急性腦梗死患者中，與HbA1c低水平患者相比，HbA1c高水平患者空腹血糖和NIHSS評分明顯增高，提示長期高血糖的糖尿病患者發生急性腦梗死后其早期神經功能損害更嚴重。值得注意的是，既往研究多注重于2型糖尿病患者HbA1c水平與其急性腦梗死及預后不良的相關性分析[9]。本研究中大部分受試者為2型糖尿病合并輕中度急性腦梗死患者，臨床上對該部分人群研究有限，因此本研究結果可作為對2型糖尿病合并輕中度急性腦梗死患者神經功能損傷研究的一定補充。另有研究發現，2型糖尿病患者HbA1c超出目標范圍(≥7%)是腦卒中和急性心肌梗死最強預測因子[10]；與健康對照組相比，急性腦梗死患者HbA1c明顯升高[11]。因此，對于2型糖尿病患者，長期的高血糖水平會更大程度地損傷腦組織，不僅增加腦血管疾病的發生風險，也會影響腦功能損傷后的恢復。

本研究發現，短期預后不良組HbA1c和空腹血糖水平較預后良好組顯著增高；此外，ROC曲線分析顯示，HbA1c對2型糖尿病合并急性腦梗死患者發生短期預后不良事件的預測價值高于空腹血糖。然而有研究表明，空腹血糖是老年急性腦梗死患者院內不良預后的獨立預測因子，而HbA1c與此無關[12]；本研究結果與其不同，這可能由于人群選擇的異質性、治療方式差異等所致。

本研究是一項橫斷面研究，對于HbA1c的臨床價值仍需要行前瞻性研究進行證實。此外，本研究沒有納入糖尿病其他相關因素，如隨機血糖、空腹胰島素和胰島素抵抗等。

綜上所述，HbA1c水平增高的2型糖尿病合并急性腦梗死患者早期神經功能損傷嚴重，短期不良預后差；HbA1c可能對評估2型糖尿病合并急性腦梗死患者的早期神經功能損傷及短期預后有一定臨床參考價值。