“全民免費醫療”可行嗎

所謂“全民免費醫療”，并不意味著完全免費，也不意味著完全由財政負擔，而是一種保障水平更高、個人支付比重很低的全民醫療保險制度。

“全民免費醫療”提案再次被關注。

今年全國兩會，全國政協委員、北京中醫藥大學國學院教授張其成提交了關于逐步推進“全民免費醫療”的提案。

張其成在提案中指出，全國衛生總費用呈逐年上漲趨勢，過度醫療是其中一個重要原因。隨著我國經濟實力的不斷提升，已經奠定了“全民免費醫療”的物質基礎。在金磚五國中，我國是綜合實力最強的國家，但也是唯一一個沒有實行免費醫療的國家。

張其成表示，所謂“全民免費醫療”，并不意味著完全免費，也不意味著完全由財政負擔，而是一種保障水平更高、個人支付比重很低的全民醫療保險制度。他認為，隨著經濟實力的不斷提升，我國已經奠定了“全民免費醫療”的物質基礎。

作為醫藥衛生體制改革的范本，福建“三明”模式日益得到國家的重視。2021年7月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》提出“進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。”

免費醫療能節省醫療支出

我國衛生總費用呈逐年上漲趨勢，其中過度醫療是一個重要原因。張其成介紹說，國家衛健委發布的《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2020年，全國衛生總費用預計達72306.4億元，其中政府衛生支出21998.3億元（占30.4%），社會衛生支出30252.8億元（占41.8%），個人衛生支出20055.3億元（占27.7%）。我國衛生總費用占GDP百分比為7.12%，其中政府衛生支出占GDP百分比為2.17%。

通過對世界各國醫療保健制度的比較研究，以及近年來陜西神木，湖南桑植縣、麻陽苗族自治縣等地實行免費醫療政策效果的觀察，張其成認為，免費醫療不但不會造成醫療費用增加，反而能夠節省醫療支出。

“‘免費醫療有一套科學的醫療保健制度，能夠杜絕‘小病大醫，有病不能及時看、小病上大醫院、大病進不了大醫院等情況發生。”張其成說。

在提案中，張其成提出以下建議：

一、明確政府辦公立醫院的責任主體，政府保障公立醫院投入，還公立醫院以公益性。建議公立醫院基本建設、設備購置、重點學科發展、醫學科學研究、公共衛生服務、醫務人員薪酬等由國家財政保障，讓公立醫院醫生能夠專注于治病救人的本職工作，不斷提升診療水平;讓公立醫院去市場化，真正做到三回歸——公立醫院回歸公益性質，醫生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。

二、由財政資金和醫保基金共同分擔醫療費用，避免將財務壓力轉移到就醫鏈中的醫院和患者任何一方，通過整合醫保基金與財政資金開展免費醫療試點。建議依托現有醫療保障制度，統籌使用醫保基金和財政資金，采用“基本醫療保險先支付+財政兜底”模式，共同分擔醫療費用。

“讓醫院、醫生和患者都沒有財務壓力，醫生和患者不再是金錢交易關系，而是純粹的醫療關系，是抗擊疾病的‘同一條戰壕的戰友。”張其成說，“讓醫生好好看病，病人配合醫生好好看病。讓醫生有尊嚴，病人也沒有后顧之憂。這樣既有助于大大改善醫患關系，又有助于降低醫療費用。”

三、建立“全民免費醫療”的聯動和配套制度，以防止各種風險和弊端。為防止濫用公共醫療資源的過度醫療、過度用藥、過度診斷，防止不合理的醫療費用增長，建議建立相應的規章制度，不斷完善已出臺的基本藥物制度、藥品零差率、醫耗聯動、醫聯體建設等制度，繼續推進分級診療制度和社區首診制度。

四、調整醫務人員薪酬水平和結構，讓醫務人員靠專業技能就能獲得正當體面的收入。張其成建議醫務人員的薪酬和用藥、檢查等費用徹底脫鉤。他說，“全民免費醫療”可堵住因浪費和腐敗而造成的政府醫保資金損失，所結余的醫保基金大部分應用于動態調整醫療服務價格，提升醫務人員收入水平，特別是用于調整醫務人員薪酬結構，設置藥事服務費，確保公立醫院醫務人員的待遇不僅不降低，反而有提高。

五、優先在基層醫療衛生機構和中醫類醫療機構開展免費醫療試點。建議通過在基層醫療衛生機構實行免費醫療，將本來已經較高的報銷比例提高到100%，真正做到基層首診，分級醫療。同時在全國中醫類醫院開展免費醫療試點，充分發揮中醫藥“簡、便、驗、廉”的優勢，引導患者優先使用中醫藥和低成本的中醫適宜技術，更好發揮中醫“治未病”的優勢。

要推進公立醫院系統改革

國內醫療保障領域不少專家學者也曾多次在公開場合呼吁政府推進醫療改革，施行“全民免費醫療”。國內知名的醫改學者、北京大學中國健康發展研究中心主任、北京大學國家發展研究院經濟學教授、博士生導師李玲便是其中一位。

李玲曾談及中國政府抗擊新冠肺炎疫情卓有成效，為推動“全民免費醫療”改革提供了良好的契機。在抗擊新冠肺炎疫情中，由于有免費醫療、財政兜底，醫患關系空前和諧，醫患成為同一戰壕的戰友，齊心協力抗擊病毒。

更重要的是，李玲指出，依托當下中國領先全球的制造業優勢，國家在核酸檢測、醫藥、器械耗材等實現自主生產、成本可控，使得新冠肺炎的人均治療費用大大低于民眾的預期，這為國家實行“全民免費醫療”、從根本上解決“看病貴”的難題奠定基礎。

在李玲看來，從2009年醫改以來，中國的醫療費用增長了7倍，醫保、國家財政與老百姓所掏的錢越來越多，究其原因是醫院要生存發展，就必須創收，導致了所謂的“過度醫療”“過度檢查”“過度用藥”，浪費了大量的錢。

李玲認為，解決這一問題，就要推進公立醫院系統改革。

“當下普遍存在縣級醫療較為薄弱的情況，因為省會城市、北上廣深等一線城市的醫學中心、大醫院，都是要創收的，把病人、優質的醫療資源、好的醫生都‘虹吸走了，因此縣級的醫療肯定會薄弱。城市醫療與縣級醫療都處在一個醫療體系，必須上上下下同步改革，單純改革縣級，而大城市的大醫院都要創收的現狀不改變，醫改是無法取得成功的。”李玲說，“我們的醫改從2009年到2022年，已經探索了13年，但這些年，大城市里的大醫院就像吃了激素的大西瓜，拼命在膨脹，基層縣級醫療就像個小芝麻，如果只聚焦‘芝麻能起多大的作用呢？我認為，現在的主要矛盾是整個醫療服務體系，要同時‘動刀。”

三明經驗

2021年3月23日，福建省三明市沙縣區總醫院一樓門診大廳里，前來考察的習近平總書記強調，要繼續深化醫藥衛生體制改革，均衡布局優質醫療資源，改善基層基礎設施條件，為人民健康提供可靠保障。

此前，與全國許多地區一樣，三明也存在醫療資源分布不均衡、醫療資源流動不順暢、就醫秩序不合理等問題。主要有三方面原因：一是上級醫院不肯放，縣級醫院與鄉鎮衛生院隸屬不同，法人不同，但功能趨同，上下醫療機構爭人才、搶病源，各自為戰;二是下級醫院接不住，作為山區地市，三明超過60%的常住人口分布在鄉（鎮）村，但基層醫療資源卻相對匱乏，基層群眾難以享受公平可及的公共醫療衛生服務;三是就醫群眾往上擠，受總體醫療資源布局和群眾就高不就低的就醫觀念影響，導致城市大醫院人滿為患、一床難求，基層醫療機構卻門可羅雀、設備閑置。

2017年底，三明全市12個縣（市、區）全部建成總醫院，形成總醫院、分院（鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心）、基層衛生站（村衛生所或社區衛生服務站）三級一體化衛生健康服務網絡，從而打破了條塊分割、各自為陣、惡性競爭局面”。

以沙縣區總醫院為例，2017年7月，沙縣總醫院掛牌成立，由2家縣級醫院、12個鄉鎮分院和128個延伸公辦村衛生所組成，縣鄉村人財物事統一管理，總醫院管分院，分院管村衛生所。責任共擔、利益共享。沙縣區總醫院黨委書記萬小英介紹，為了構建有序就醫格局，該院建立高年資醫師定期駐鄉駐村制度，在醫共體內部多點執業，推動醫療資源、醫學人才、疾病病種“三下沉”，讓老百姓在家門口享受到優質醫療服務。同時，將需要長期康復的住院患者下轉分院，將病情控制不滿意患者及時上轉總院，去年共向上轉診2430人，下轉隨訪管理11676人，全區基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的57.4%。

據了解，2020年三明基層診療量已達到總診療量的57.36%，比2016年增長16.8%。三明市醫保局局長徐志鑾表示，“小病在村（社區），康復回村（社區）”的診療機制正在漸漸形成。

根據美國著名經濟學家、諾貝爾經濟學獎得主弗里德曼的“花錢辦事模型”，在花自己的錢辦自己的事、花別人的錢辦自己的事、花自己的錢辦別人的事、花別人的錢辦別人的事這四種情形中，從資金節約和辦事效果的角度，第一種效益最佳，第四種最差。

某種程度上，醫療機構的診療服務，就類似于上述模型中的第四種：花別人錢（醫保和患者自費）辦別人事（為患者治病），這樣勢必會出現看病難、看病貴等問題。

三明市通過“打包”的設計，把醫保支付方式變成了“花自己的錢辦自己的事”。

一是縣域醫保基金打包支付。改變過去根據醫療服務量撥付醫保資金做法，對每個醫共體實行醫保基金“總額包干、超支不補、結余留用”。每年年初給每個縣總醫院確定醫保包干總額，明確健康促進經費可從醫療機構的成本中列支。如果醫共體疾病預防做得好，群眾看病少，醫保有結余，可以納入醫務性收入，用于薪酬分配和健康促進。相反，群眾看病多，醫保超支，就需要醫院自身承擔。

這樣就將醫保控費的外在壓力轉化為醫院節約成本提高效能的內生動力，從而建立起一套醫院不看病、不開藥，做好疾病預防也能獲得收入的內在激勵機制，引導醫療服務從“治已病為中心”轉向“以健康為中心”。

二是實施按疾病診斷相關分組打包收付費。徐志鑾介紹，如果醫院治療按疾病診斷相關分組目錄內的疾病超過打包收付費的標準，醫院要自行承擔。例如治療闌尾炎，打包收付費8000元，醫保報銷70%即5600元，患者支付2400元，如果醫院治療不規范，費用超過8000元，就需要醫院自行承擔。2018年，三明市正式實施C-DRG打包收付費制度。2020年，全市按疾病診斷相關分組結算占比81.58%，節約醫療費用6970.69萬元。

促進醫防協同融合

過去，三明市疾控機構弱化，疾控機構與醫院各自為政，治療與預防業務脫節。2017年以來，三明市堅持預防為主的方針，把醫防協同融合作為鞏固醫改第三階段的重要舉措，持續推動總醫院、公共衛生機構、疾控機構改革，逐步建立起疾病預防、醫療救治、健康管理三位一體的醫防協同融合服務新模式。

在組建總醫院過程中，各總醫院設立公共衛生科，承擔起公共衛生服務職責。縣、鄉、村三級公共衛生業務實現連貫、銜接。從2020年起，公立醫院內從事預防醫學的公共衛生醫師與同級別醫生享受同等待遇，進一步穩定了醫院疾控隊伍。

公共衛生機構、疾控機構與醫療機構也實現橫向協同。各縣總醫院牽頭設立“醫防融合辦公室”，總醫院、疾控機構分別派駐人員到醫防融合辦公室，統一調度總醫院、各基層分院和疾控機構、婦幼保健院、精神衛生等醫療機構相關人員，協同推進醫防融合。

此外，三明市還融合公共衛生、街道社區等人員，對轄區內居民健康狀況開展網格化全面摸排。對慢病實行“分區、分級、分類、分標”和積分制管理，落實家庭醫生簽約履約服務。

為適應疾病譜變化，三明市以高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙和肺結核為突破口，設立慢性病一體化管理績效考核獎勵資金，大力推動危險因素早發現、早干預和慢病患者早治療、早管理，對已確診的六類慢性病患者免費提供39種基本藥物，累計供藥123.05萬人次、2404.7萬元。

據悉，截至2020年底，三明市高血壓、Ⅱ型糖尿病、嚴重精神障礙、肺結核患者規范管理率分別達83.02%、82.48%、90.25%、99.68%，重大慢性病過早死亡率從2017年的13.05%降至11.68%。

2021年7月6日，國務院醫改領導小組秘書處、國家衛生健康委員會在三明市召開新聞發布會，介紹推廣三明醫改經驗等有關情況。國家衛生健康委體改司司長許樹強表示，三明醫改從實際出發，大膽實踐、勇于創新，打出了一套適合三明實際情況的醫改組合拳，也為各地因地制宜推廣積累了非常好的經驗。

（本刊編輯綜合整理）