醫聯體總藥師制度促進基層醫療機構合理用藥的實踐與探索

皇甫天然 何炳洪 鄧艷輝 韋美丹 鄭曉霞 馮煥村 吳麗瑤 盧偉濤 陳文瑛

中圖分類號 R951 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）06-0753-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.06.18

摘 要 目的 探索建立適合我國國情的醫聯體總藥師制度。方法 在廣州市天河區衛生健康局領導下，依托區域藥學?？坡撁私⑨t聯體總藥師制度，由總藥師負責統籌策劃醫聯體內藥學服務工作;設立藥學服務聯合協作管理辦公室，組織醫聯體內藥師培訓，建立區域性審方中心，實現醫聯體內13家社區衛生服務中心的處方審核，開展“互聯網+”居家藥學服務，面向社區、學校、企事業單位等開展科普宣教。結果 經系統性培訓和考核，已在醫聯體內成功組建3個藥師隊伍，為社區居民提供審方、科普宣教以及家庭藥師服務;區域性審方中心成功攔截的不合理處方占比為17.17%，減少不合理用藥金額累計656萬元;審方系統的干預使得社區衛生服務中心的門診處方合格率≥95%，合格率平均提高了6%;科普宣教部舉辦了35次科普及義診活動，其中71.20%的居民認為該活動提高了其對藥物的認知水平;藥師團隊為111例患者提供了居家藥學服務，患者對藥師干預的接納度為91.89%。結論 在“新醫改”形勢下，推行醫聯體總藥師制度切實可行;此舉可有效提高醫聯體內醫療機構的藥事管理和藥學服務能力以及合理用藥水平，降低不合理用藥支出，減輕醫療負擔。

關鍵詞 醫聯體總藥師;基層醫療機構;藥學專科聯盟;合理用藥;區域性審方中心

Practice and exploration of improving the rational use of drugs in primary medical institutions by the general pharmacist system of the medical consortium

HUANGFU Tianran1，HE Binghong1，DENG Yanhui1，WEI Meidan1，ZHENG Xiaoxia2，FENG Huancun1，? ? ? ?WU Liyao1，LU Weitao1，CHEN Wenying1（1. Dept. of Pharmacy， the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510630， China; 2. Dept. of Pharmacy， Guangzhou Eighth People’s Hospital， Guangzhou 510060， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To explore and establish a general pharmacist system suitable for China’s national conditions， and to improve the rational use of drugs in primary medical institutions. METHODS Under the leadership of Tianhe District Health Bureau of Guangzhou， relying on the regional pharmaceutical specialty alliance， general pharmacist system of medical consortium was established， and the general pharmacist was responsible for the overall planning of pharmaceutical care in the medical consortium. The joint management office of pharmaceutical care was established， and the training of the pharmacists in the medical consortium was organized. A regional audit center was established to realize the prescription review of 13 community health service centers in the medical consortium. “Internet plus” home pharmaceutical care was carried out， and science popularization education was provided for communities， schools， enterprises and institutions. RESULTS After systematic training and assessment， three pharmacist teams had been successfully established in the medical consortium to provide prescription review， science popularization and education and family pharmacist services for community residents; the regional audit center successfully intercepted 17.17% of unreasonable prescriptions， reducing the amount of unreasonable drug use by a total of 6.56 million yuan. After the intervention of prescription review system， the qualified rate of outpatient prescriptions in community health service centers was≥95%， and the qualified rate increased by an average of 6%. The department of pharmaceutical science popularization and education held 35 science popularization and free clinic activities， of which 71.20% of the residents believed that the activities had improved their understanding of drugs. In addition， 111 cases patients serviced by home pharmaceutical care were carried out successfully by pharmacist team， and the patients’ acceptance of pharmacist intervention was 91.89%. CONCLUSIONS Under the new medical reform， it is feasible to implement a regional general pharmacist system within the medical consortium， which improves the pharmaceutical administration and pharmaceutical care capabilities of medical institutions in the medical consortium， as well as the level of rational drug use， and reduces the medical burden.

KEYWORDS? ?general pharmacist system of medical consortium; primary medical institution; pharmaceutical specialty alliance; rational drug use; regional audit center

隨著分級診療模式的逐步形成，更多的患者回歸社區接受治療，但目前我國基層醫療機構普遍存在人才隊伍不足、技術力量薄弱、合理用藥率偏低等現象[1-3]，加之基層醫療機構臨床藥學工作開展的深度和廣度不夠、藥學隊伍建設緩慢、藥事管理人才缺乏，導致患者依從性差、藥品不良反應發生率高[4]。醫聯體的成立雖有利于促進藥學服務的下沉，但醫聯體各組成單位之間缺乏溝通，缺少藥學服務統籌規劃和實際執行者，醫聯體工作推進存在一定難度。2018年11月，廣東省衛生健康委正式頒布了《關于加強醫療機構藥事管理和藥品控費推動藥學服務高質量發展的通知》，鼓勵有條件的醫聯體實行總藥師制度。廣州市天河區積極響應省衛生健康委的號召，于2019年7月在天河區衛生健康局的領導下建立了醫聯體總藥師制度，并依托藥學?？坡撁耍瑯嫿藚^級閉環式區域合理用藥體系，為社區患者提供全程化藥學服務。筆者擬在本文中予以報道，旨在為有條件的地區醫聯體實施總藥師制度提供參考。

1 醫聯體總藥師制度的實踐

1.1 總藥師制度的建立

1.1.1 組建藥學專科聯盟，聘任醫聯體總藥師 2018年7月19日，在區級衛生健康局的領導下，在醫聯體的基礎上，成功組建了由3家區級醫院和13家社區衛生服務中心組成的天河區藥學?？坡撁?。2019年7月，天河區衛生健康局成立了天河區藥學?？坡撁斯ぷ黝I導小組，由區衛生健康局局長擔任組長，區衛生健康局分管副局長擔任副組長，區衛生健康局醫政醫管科科長、信息科科長、區級醫院分管副院長等同為小組成員，同時聘任南方醫科大學第三附屬醫院（以下簡稱“南醫三院”）藥學部主任為天河區總藥師，在區衛生健康局的領導下統籌推進醫聯體內藥學相關工作的開展。

1.1.2 設定總藥師工作職責 作為醫聯體內藥學工作的引導者，在區衛生健康局明確醫聯體內藥學服務能力提升戰略規劃的基礎上，總藥師負責制訂和落實醫聯體藥學工作年度實施方案;負責醫聯體內藥學服務聯合協作管理辦公室的組織、協調和日常管理工作;負責落實相關藥物政策，統籌推進醫聯體內藥事管理工作;負責醫聯體內合理用藥監管工作;負責制訂藥學學科建設發展規劃及藥學人才培訓計劃;負責拓展藥學服務范圍，嘗試開展社區居家藥學服務、藥學門診、遠程處方審核等藥學服務新模式。總之，設置總藥師旨在協助區衛生健康局建立垂直化、專業化、規范化的藥學服務體系，實現藥政一體化。

1.1.3 設立藥學服務聯合協作管理辦公室 天河區藥學?？坡撁斯ぷ黝I導小組下設藥學服務聯合協作管理辦公室，由總藥師負責統籌整體工作，成員包括醫聯體各醫療機構內具初級及以上專業技術職稱任職資格的藥學專業人員。該辦公室下設6個部門，包括專業知識技能培訓部、藥事管理部、合理用藥監管部、區域性審方中心、家庭藥師服務部和科普宣教部（圖1）?？偹帋熦撠煿芾磙k公室的日常運作，各部門工作范疇分別為：（1）專業知識技能培訓部負責通過“線上+線下”的方式對各醫療機構醫務人員開展藥學相關培訓課程，提高醫務人員合理用藥知識水平;（2）藥事管理部負責收集、反饋用藥信息及藥品質量問題;（3）合理用藥監管部負責監管醫聯體內各醫療機構合理用藥績效考核指標達標、處方點評以及藥品不良反應監測等情況;（4）區域性審方中心負責通過互聯網對醫聯體內各醫療機構實行處方審核;（5）家庭藥師服務部通過家庭藥師簽約方式來為患者提供優質的家庭藥學服務;（6）科普宣教部負責組建講師團隊，面向患者，深入社區、學校及企事業單位，開展合理用藥宣教，促進公益文化建設。

1.2 總藥師制度下藥學?？坡撁斯ぷ鞯拈_展

總藥師制訂藥學?？坡撁说哪甓裙ぷ鞣桨覆⒇撠煂嵤┞鋵崳?019年藥學?？坡撁酥铝τ谒帋熽犖榈慕ㄔO，持續推進藥師培訓工作;2020年的工作重點是實現天河區13家社區衛生服務中心的處方審核;2021年啟動了“互聯網+”天河區居家藥學項目，具體實施內容如下。

1.2.1 建立“線上+線下”培訓體系，分層分類開展藥師培訓 根據基層醫療機構不同崗位需求，專業知識技能培訓部對醫聯體內社區衛生服務中心的藥師實行分層分類培訓，培訓對象和培訓內容包括：（1）針對社區衛生服務中心主任，通過舉辦基本合理用藥論壇，進行藥物管理及合理控費培訓;（2）針對調劑崗位藥師，2019年舉辦了為期3個月的“天河區藥學專科聯盟處方審核能力培訓班”，課程包括處方審核基本要素和質子泵抑制劑、高血壓用藥、慢性阻塞性肺疾病用藥等審方要點，共開展培訓21次，學員達97名;（3）針對臨床藥師，2019年開始每半年舉辦1次學術交流會，內容涉及合理用藥培訓、病例匯報等;（4）針對處方點評藥師，2019年開始每季度實行總藥師或相關負責人在社區衛生服務中心的現場點評帶教活動;（5）針對審方藥師和處方醫師，自2020年11月起，總藥師或相關負責人每月至各社區衛生服務中心進行審方培訓，以提高醫師、藥師對處方審核系統及審方過程的認知水平;（6）針對家庭藥師，2021年4月開始實行為期3個月共42個學時的家庭藥師理論和實踐規范化培訓;（7）2021年5月份開始搭建藥師網上學習平臺，通過手機、電腦等終端為藥師提供醫學內容查詢、題庫練習、模擬考試、知識分享、課程直播等服務。

1.2.2 建立區域性審方中心，實現社區衛生服務中心處方審核 2019年6月，在實現天河區基層醫療機構醫院信息系統一體化的基礎上，區衛生健康局建立了天河區區域性審方中心，總藥師所在醫療機構負責日常管理及處方審核工作。2020年6月，天河區13家社區衛生服務中心全部實行處方審核，審方中心從藥物與藥物、藥物與診斷、藥物與病理/生理等多個維度維護審方規則庫，通過系統攔截、藥師審核等方式實現對患者安全用藥的事前監控、事中干預及事后分析（圖2）。

1.2.3 全區推進居家藥學服務，提供“互聯網+”優質藥學服務 2019-2020年，部分社區衛生服務中心作為試點，開始探索居家藥學服務，服務模式為藥師參與到醫聯體家庭醫師團隊中去，并針對糖尿病患者提供電話隨訪、重點患者實行上門用藥指導等服務。在此基礎上，自2021年4月份起，全區開始推進居家藥學服務，并成立居家藥學服務管理辦公室。該辦公室設于總藥師所在的醫療機構內，并由總藥師牽頭負責組建涵蓋區內所有級別醫療機構以及社區衛生服務中心的家庭藥師隊伍，制訂天河區居家藥學服務工作規范，統一服務流程、服務項目和工作表格，并協助技術工程師開發小程序（圖3），運用互聯網，實現“線上+線下”家庭藥師服務，為患者提供網格化的家庭藥箱整理、用藥提醒、用藥咨詢、科普宣教、預約上門服務等遠程個性化藥學服務。

1.2.4 科普用藥知識，促進公益文化建設 天河區藥學服務聯合協作管理辦公室科普宣教部到社區、學校、企事業單位等機構廣泛宣傳普及疾病相關知識、藥物治療知識、合理用藥知識等，發放科普資料，積極向大眾宣傳藥學科普知識，樹立藥學專科聯盟品牌形象，促進公益文化建設，使更多人群獲益。

2 醫聯體總藥師制度實施成效

建立醫聯體總藥師制度，在總藥師的統籌推進下，采取各種舉措，有助于短期內快速提高基層醫療機構的藥學服務能力，逐步實現醫聯體內藥學服務和藥品供應同質化。

2.1 組建醫聯體內多個藥師隊伍

2019年至今，經系統性培訓及考核，目前已在醫聯體內成功組建了3個藥師隊伍，包括：（1）審方藥師隊伍，由總藥師所在醫療機構的2名專職審方藥師和醫聯體內醫療機構的27名具初級及以上專業技術職稱的兼職審方藥師組成;（2）科普宣教隊伍，由具中級及以上專業技術職稱或具初級專業技術職稱且從事藥學工作5年以上的32名藥學專業人員組成;（3）家庭藥師隊伍，由具初級專業技術職稱且從事藥學工作1年以上的88名藥師組成。

2.2 審方中心順利運作，有助于降低處方不合格率

截至2021年10月31日，天河區13家社區衛生服務中心已實行處方審核，數據顯示，各社區衛生服務中心問題處方量呈現波動下降的趨勢[5-6]。區域性審方中心共完成328 963張處方的審核工作，其中自動審方261 654張，人工審方67 309張。自動審方不通過直接退回醫師端的處方47 834張;人工審核直接通過與退回醫師端二次修改后人工再次審核通過的處方共58 657張，人工審核未能通過的不合理處方8 652張。成功攔截的不合理處方占比為17.17%[（47 834+8 652）/328 963]，減少不合理用藥金額累計656萬元。經過審方系統干預，13家社區衛生服務中心的門診處方合格率≥95%，合格率平均提高了6%。結果見圖4。

2.3 科普義診初具成效，有助于提高居民合理用藥意識

科普宣教部定期開展科普宣教活動，科普的具體內容包括家庭藥箱整理、中藥煎煮與服用、糖尿病/高血壓用藥、孕產婦/兒童用藥等。2019-2021年，天河區藥學服務聯合協作管理辦公室科普宣教部共開展了35場次科普及義診活動，參與人數不低于2 000人次。每次科普宣教后均向參與者發放調查問卷，至今共回收662份。分析結果顯示，90.25%的居民對講座及義診感到非常滿意，5.75%認為內容一般，4.00%認為不滿意;71.20%的居民認為講座及義診可提高其對藥物認知的水平，26.90%的居民則認為提高比較有限，1.90%的居民認為沒有幫助。上述結果表明，科普宣教部開展的科普義診活動產生了積極影響，得到了居民的普遍認可。

2.4 試點居家藥學服務，有助于提高患者合理用藥水平

2019-2020年，在總藥師的帶領下，藥師團隊共為111例患者提供了家庭藥師服務，在服務過程中共發現229個用藥相關問題，其中75例患者（67.57%）需要改進健康相關行為，43例患者（38.74%）用藥依從性差，23例患者（20.72%）忘記服藥，19例患者（17.12%）自行增減藥物或藥量，12例患者（10.81%）服藥觀念不正確等。家庭藥師團隊均對上述問題給予及時干預，患者的接納度為91.89%。

3 討論與展望

3.1 我國總藥師制度的開展形式

總藥師制度是“新醫改”中的一項創新性工作，有助于補齊醫院運行管理結構短板。2016年12月，國務院發布《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，從國家層面提出探索建立醫院總藥師制度[7];2020年2月，國家衛生健康委等6部門發布《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》，鼓勵有條件的地區試點建立總藥師制度[8]。隨著“新醫改”工作的逐步推進，我國部分省份陸續開始探索推行總藥師制度，且形式多樣，如河南、福建、廣東等省份探索醫院總藥師制度，北京市醫院管理中心建立總藥師委員會，湖北省試點區域總藥師和縣域醫共體總藥師制度，深圳羅湖區嘗試醫療集團總藥師制度。上述舉措均有效延伸了藥學服務的內涵與功能，對推動藥學服務的高質量發展起到了促進作用[9-13]。

3.2 醫聯體總藥師制度的重要性

醫聯體建設是我國深化醫藥衛生體制改革的一項重要舉措，越來越多的地區選擇通過醫聯體模式來促進醫療服務的下沉，由三級醫院帶動區域內基層醫療機構實現跨越式發展。但是，醫聯體的運行更多側重于急慢分治、上下轉診等醫療服務行為[14]。若需實現醫聯體內合理用藥水平的整體提升，建設規范化和標準化的藥學服務體系以及組建系統的藥師隊伍不可或缺，而此舉措迫切需要優秀的藥學專業人員來牽頭引領、統一籌劃以及溝通協調。

3.3 醫聯體總藥師工作開展的難點和創新點

在區衛生健康局領導下，廣州市天河區依托藥學專科聯盟實行醫聯體總藥師制度，聘任總藥師統籌醫聯體內藥學服務體系的建設，構建醫聯體內合理用藥管理平臺。與醫院總藥師制度相比，醫聯體總藥師制度的難點在于醫聯體由多個醫療機構組成，各醫療機構之間存在藥學服務能力不均衡、臨床合理用藥水平差距大;與緊密型醫聯體總藥師制度（如縣域醫共體和醫療集團總藥師）相比，本松散型醫聯體總藥師制度的建設難度在于區內各醫療機構之間僅以技術作為連接紐帶，尚未形成人、財、物統籌管理;與北京市總藥師委員會相比，本醫聯體的制度難點在于醫聯體內僅有1名總藥師，但其需負責藥事管理、合理用藥、人員培訓等多個工作范疇。

為解決以上難點，天河區衛生健康局成立了天河區藥學專科聯盟工作領導小組，各小組成員分工明確：區衛生健康局局長負責明確醫聯體醫療機構藥學服務能力提升戰略規劃;總藥師負責制訂和落實年度實施方案，統籌推進醫聯體內藥事管理和合理用藥工作;區衛生健康局醫政醫管科科長負責協調各醫療機構之間的分工合作，信息科科長負責信息化建設并實現各醫療機構信息系統一體化。同時，天河區設立了藥學服務聯合協作管理辦公室，由總藥師負責組織和日常運行，辦公室下設6個部門，分別負責知識技能培訓、藥事管理、合理用藥、區域性審方、家庭藥師服務和科普宣教，形成了醫聯體內各醫療機構橫向聯系機制，推動了醫聯體內各項藥學服務工作的開展。隨后，更是通過信息化建設順利搭建區域合理用藥平臺，在基層醫院信息系統一體化、患者健康檔案和用藥信息共享的基礎上，構建區域性審方中心，并通過推行“互聯網+”居家藥學服務，進一步提升藥學服務質量，推動藥學發展新生態[15]。

3.4 醫聯體總藥師制度運行模式切實可行

廣州市天河區成功建立了依托藥學?？坡撁说尼t聯體總藥師運行機制，通過各種舉措整體提高醫聯體內藥事管理與合理用藥水平，實踐結果顯示此運行模式切實可行，可促進醫聯體區域內藥學服務資源的聯動和整合，并可顯著提高基層醫療機構用藥合理率，減少不合理用藥費用，保障社區患者會用藥、用對藥。

隨著各地區醫聯體工作的推進，醫聯體總藥師制度適用范圍將會更加廣泛，天河區建立的醫聯體總藥師模式可作為今后藥學服務發展的參考，為我國分級診療的持續推進和發展提供實踐經驗。今后，各地區可進一步嘗試對醫聯體總藥師運行模式實行規范化、標準化管理，明確總藥師定位及任職目標并建立合適的績效評價體系，以更有利于醫聯體總藥師制度的推行。

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（收稿日期：2021-09-26 修回日期：2022-01-24）

（編輯：劉明偉）