回陽益心膏穴位敷貼治療慢性心力衰竭的臨床研究

黃龐寧，楊慧芳，劉素麗，褚慶民，王 嵩，周小雄，袁天慧，吳 輝 ，冼紹祥

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數心血管疾病的最終歸宿，其發病率、死亡率與致殘率高。隨著醫療條件的不斷提高，心血管疾病死亡率下降，而心力衰竭發病率卻逐漸升高。流行病學調查顯示，我國35～74歲人群心力衰竭患病率為0.9%[1]，我國心力衰竭病人已達540萬人[2]，而且心力衰竭住院病人死亡率高達4%[3]。中醫藥防治慢性心力衰竭領域已取得較大的研究進展，但大部分集中于藥物(如中藥湯劑、中成藥制劑)方面。近年來，中藥穴位敷貼法治療心血管疾病的臨床療效已有較多研究報道，但穴位敷貼治療慢性心力衰竭的研究尚欠缺和滯后，目前國內尚缺乏治療慢性心力衰竭的中藥外用制劑。

回陽益心膏是由廣州中醫藥大學第一附屬醫院創制的外用膏劑，主要成分為巴戟天、淫羊藿、毛冬青及細辛等，功能溫通心腎、回陽固本，兼活血利水，用于治療慢性心力衰竭證屬氣陽虧虛兼血瘀水停證的病人。臨床實踐顯示，在慢性心力衰竭常規西藥治療的基礎上給予回陽益心膏穴位敷貼可進一步改善病人水腫、腹脹、便秘等臨床癥狀，改善病人運動耐量，且安全性較好。本研究旨在觀察回陽益心膏穴位敷貼治療陽氣虧虛血瘀型慢性心力衰竭的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①年齡18～80歲；②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性心力衰竭診斷標準，且美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級的病人[4]；③符合2014年修訂的《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》中醫陽氣虧虛血瘀證候標準[5]；④病人知情同意，自愿受試并簽署知情同意書(廣州中醫藥大學第一附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批號：JY2019-088)。

1.2 排除標準 ①急性心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心功能Ⅳ級者；②合并嚴重肝、腎、肺、惡性腫瘤及造血系統等原發疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④精神異常不能明確表達自己癥狀及患有傳染病者；⑤穴位所在皮膚存在破損、皮膚過敏、過敏體質或瘢痕體質者。

1.3 剔除或中止標準 ①依從性差，或合并使用其他影響本研究治療措施者；②出現肝腎功能進行性損害、嚴重皮膚過敏及其他不可預知嚴重不良反應，予以終止研究者。

1.4 臨床資料 選取2019年11月—2020年3月廣州中醫藥大學第一附屬醫院心內科住院的慢性心力衰竭病人76例，男42例，女34例；年齡42～80歲；病程1～30年。采用隨機數字表法將病人分為試驗組與對照組，每組38例。兩組性別、年齡、病程及NYHA心功能分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.5 治療方法

1.5.1 試驗用藥 試驗組：在常規西藥治療基礎上加用回陽益心膏敷貼膻中、心俞(左右)及神闕穴，每次貼敷4 h，每日1次，療程14 d。對照組：在常規西藥治療基礎上加用安慰劑敷貼膻中、心俞(左右)及神闕穴，每次貼敷4 h，每日1次，療程14 d。

1.5.2 基礎用藥 兩組均使用慢性心力衰竭常規西藥治療，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，其中，ACEI/ARB首選ACEI，推薦貝那普利、福辛普利，若不能耐受ACEI可用纈沙坦、厄貝沙坦等替代，β受體阻滯劑可選用琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾，醛固酮受體拮抗劑推薦螺內酯或依普利酮。非病情需要，不得使用血管活性藥。

1.6 觀察指標 6 min步行距離(6MWD)、明尼蘇達心力衰竭量表(MLHFQ)評分、血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平及中醫證候積分等。中醫證候積分依據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(第1版)“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則”制定[6]。

1.7 療效判定標準 依據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(第1版)“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則”制定[6]。NYHA心功能分級療效評定標準，顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上者；有效：心功能提高1級，但不及2級者；無效：心功能提高不足1級者；加重：心功能惡化或死亡。

2 結 果

2.1 兩組NYHA心功能分級療效比較 試驗組心功能分級總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NYHA心功能分級療效比較

2.2 兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較 治療前，兩組血漿NT-proBNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，試驗組血漿NT-proBNP水平較本組治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組血漿NT-proBNP水平較本組治療前降低，差異無統計學意義(P>0.05)；且試驗組降低幅度明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NT-proBNP水平比較(±s) 單位：pg/mL

2.3 兩組治療前后6MWD比較 治療前，兩組6MWD比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組6MWD均較前明顯增加，但差異無統計學意義(P>0.05)，且試驗組6MWD改善程度并不優于對照組(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后6MWD比較(±s) 單位：m

2.4 兩組治療前后MLHFQ評分比較 治療前，兩組MLHFQ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組MLHFQ評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且試驗組降低幅度明顯大于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后MLHFQ評分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組治療前后中醫證候積分比較 治療前，兩組中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫證候積分均明顯降低(P<0.05)，且試驗組降低幅度明顯大于對照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后中醫證候積分比較(±s) 單位：分

3 討 論

慢性心力衰竭是許多心血管疾病的終末階段，盡管已有諸多臨床試驗證明“黃金三角”和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)等作用于神經內分泌系統的調節可部分有效地延緩甚至逆轉心室重構，但真實世界研究發現，臨床執行力度并不樂觀，回顧美國CHAMP-HF注冊研究發現，超過80%的心力衰竭病人藥物劑量低于目標劑量，少于1%的病人藥物治療方案達到“黃金三角”目標劑量[7]。其次，目前神經內分泌拮抗劑可穩定慢性心力衰竭病情，部分病例中可實現病情逆轉，但大多數病人心力衰竭病情仍在不斷惡化，針對心室功能惡化的治療，目前仍缺乏足夠有效的藥物或治療手段[8]，尋求中醫藥有效的干預措施仍十分必要。

穴位敷貼是傳統的中醫外治法之一，因其具有副作用小、使用便利、療效良好、節約藥物等特點，近年來逐漸被運用于慢性心力衰竭的治療，確有療效。回陽益心膏是廣州中醫藥大學第一附屬醫院心內科在長期運用中醫藥治療慢性心力衰竭的實踐基礎上，針對心力衰竭中醫病機，遴選臨床上治療心力衰竭有效的中藥單藥組合而成，有著長期的臨床運用基礎，既往臨床實踐表明，回陽益心膏穴位敷貼治療慢性心力衰竭安全性高，在此基礎上，本研究旨在定量驗證其臨床療效。

本研究通過隨機對照單盲試驗，運用回陽益心膏輔助治療慢性心力衰竭陽氣虧虛血瘀病人，結果表明，在常規西藥治療基礎上運用回陽益心膏穴位敷貼可進一步改善病人的心功能，降低心力衰竭病人NT-proBNP水平，改善臨床癥狀，從而提高生活質量。其改善心功能的機制可能是多靶點、多通路的，穴位敷貼膻中穴，可改善心肌缺血[9]，增加心肌收縮力，緩解病人支氣管痙攣，改善氣促、咳嗽癥狀[10]，穴位敷貼刺激心俞穴可調節自主神經功能，調整心率，改善外周血管阻力，減輕心臟負荷，有益于心功能的恢復[11]。雷娓娓等[12]通過相關心力衰竭模型證實毛冬青甲素能提高心肌收縮力及心泵功能，且許多醫家發現細辛醇提取物可改善心室收縮力及泵血功能[13]。

因本研究納入的病例數偏少，且為單中心研究，樣本代表性較差，同時本研究觀察時間短，觀察指標不足，今后課題組將開展大型、多中心臨床研究及療效機制研究，以期進一步揭示回陽益心膏穴位敷貼治療慢性心力衰竭的機制。