王行寬教授肝心兩調論治冠心病合并高血壓經驗擷菁

張 超，王子焱，范金茹

王行寬，首屆全國名中醫，系全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，全國名老中醫傳承工作室專家，享受國務院特殊津貼專家，湖南中醫藥大學第一附屬醫院首屆、首位終身教授。王行寬教授學貫古今，衷中參西，對于慢性內科疾病、疑難雜癥倡導多臟調燮，尤倡雜病從肝論治。王行寬教授從事臨床工作50余載，屢起沉疴，名噪瀟湘。筆者有幸跟隨王行寬教授學習，聆聽教誨，受益良多。本研究就王行寬教授從肝論治冠心病合并高血壓病的臨證經驗作一淺析，并附驗案1則，以饗同道。

1 病名源流

古代并無冠心病病名一詞，根據其不同臨床表現歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇。王行寬教授習以“胸痹”命名冠心病心絞痛[1]。中醫學并無高血壓病的直接命名記載，現今常根據其癥狀命名為“眩暈”，王行寬教授對此認識不一，遵《中醫臨床診斷術語·疾病部分》高血壓病命名標準，以“風眩”命之[2]。

2 病位探討

王行寬教授認為，胸痹之病，其病位在心而又不應籠統歸于心，細說其病位，在于心絡、心脈，罹及心肌[3]。風眩一病，其病位在血脈。血脈關乎五臟，尤與心、肝、腎相關。胸痹合并風眩者，以胸痹為主，其病位在心、血脈，與肝密切相關。肝心共主血脈[4]。

3 病因病機

胸痹合并風眩病因病機較為復雜，王行寬教授認為其發病是在先天稟賦不足的基礎上，復加后天飲食不節、七情過極等致病因素綜合作用的結果，其中長期七情過極、情緒失調在本病的發生、發展過程中起關鍵作用。肝心失調多為發病之本，可兼見肝郁化火、肝陽上亢、肝血虧虛、心氣營兩虛、痰瘀互結之表現，屬病癥之標。

本病病性屬虛實夾雜，至于因虛致實，或因實致虛，當因人而異，臨證辨之。因虛致實者，多先天稟賦不足在前，飲食、情志、起居不調等在后。因實致虛者，無家族遺傳史，素體康健，恙由飲食不節、情志失調、起居失常等致病因素浸淫機體，加之年余五十，《內經》謂“年過半百陰氣自半”，兩虛相得，乃客于心，發為胸痹、風眩。虛者乃心氣營兩虛，心失濡養，實者痰瘀阻絡，經隧脈絡狹隘，心脈痹阻。

3.1 先天稟賦薄弱，陰虛陽亢 胸痹、風眩之成，多責之先天腎氣不足、腎精不充。一者氣虛推動乏力，血運遲緩，瘀阻易成，脈道不通，不通則痛，發為胸痹、風眩；再者，肝腎同源，精血互生，肝腎精血不足，血脈、心絡不充，不榮則痛，發為胸痹；且腎為髓海，若腎精不足，水不涵木，則肝木失養，肝氣郁滯，肝陽易亢，化熱生風，進而發為風眩。該過程可先后出現，亦可同時進行。

3.2 后天調攝不當，痰瘀阻絡 長期恣食膏粱厚味之品、過食咸鹽、嗜食煙酒等，脾胃運化失健，中焦樞機不利，痰濕、脂濁由生。《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，言明脾胃化生之痰濕、脂濁“濁氣”一類，隨經絡而蓄藏于血脈之中，歸于心，濁氣留滯，則心絡不通，罹及血脈。痰濁留滯，則血行不利，瘀血易成，痰瘀互結，又更阻滯血脈。痰瘀阻絡，心絡不通，不通則痛，心肌失于濡養，不榮則痛，胸痹心痛乃作。柯琴謂“血道由肝”，肝為血海、是血之藏，血液與“血道”均由肝所主，痰瘀、脂濁阻滯血脈，則血歸肝受阻，肝血乃虛。肝木乃心火之母，母病及子，肝不養心，肝之血海不充，氣血不達，心絡、心肌失于煦養，不榮則痛，亦發為胸痹。痰瘀互結，壅遏脈道，可致肝之疏泄失司，肝氣郁滯，“氣有余便是火”，肝郁日久，化熱生火，煎灼肝陰，肝陽亢盛，加之素稟先天腎精不充之體，腎陰愈虧，則肝陽愈亢，發為風眩。

3.3 情志過極，肝心失調 七情不遂，首累心、肝。《素問·八正神明論篇》言：“血氣者，人之神”；血乃神之物質基礎，《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”“心藏脈，脈舍神”。心肝在神、魂及血、脈方面息息相通。“神”和“魂”之間相互依存，均賴血養，共主“七情”。五志過極，一者可傷及心神。沈金鰲《雜病源流犀濁·心病源流》云：“七情除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也”，心氣郁結，心絡不暢，而致胸痹心痛之理；或兼心氣渙散，神失統攝，魂無所依，子病及母，肝心失調，血行不利，心絡失榮而痛矣，《證治準繩》亦有“夫心統性情……心虛則邪干，故手心主包絡受其邪而痛也”之說。二者，情志不遂，肝疏泄太過或不及，則氣機逆亂。肝氣上逆太過，可致心脈血行停頓，發為胸痹心痛，進而氣血上逆，陽亢化風，發為風眩，《難經》中第十難中載“心脈急甚者，肝邪干心也”，頗有此意；然肝氣郁滯，血行澀滯，且心氣不足，心氣不能推動血液運行而成“氣虛血滯”之象，心脈痹阻，發為胸痹，脈道隘窄，血脈壓力升高，故胸痹常合并風眩。這與現代醫學提出的生物-心理-社會的身心疾病模式不謀而合，現代研究表明長期的不良情緒如緊張、焦慮、抑郁等，不僅使血壓增高，亦會加重心絞痛癥狀，增加不良心血管事件發生風險[5]。

4 治法方藥

王行寬教授深諳《內經》“諸風掉眩，皆屬于肝”之要及《明醫雜著》“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”之理，遵陳士鐸之訓“雙治法”，強調兩調肝心論治胸痹心痛合并風眩，常用平肝、疏肝、瀉肝、柔肝等法，輔以補益氣營、豁痰化瘀之法。臨證常用自創方平肝和心湯作為治療胸痹合并風眩的基礎方，此方由天麻鉤藤飲合生脈陷胸湯加減而成，藥物組成：天麻、鉤藤、柴胡、黃芩、白芍、當歸、白參、麥冬、五味子、半夏、黃連、瓜蔞皮、茯苓、丹參、炙甘草等。方中天麻、鉤藤主入肝經，效專力宏，兩者相配，平抑肝陽，共為君藥。疏肝之品，首選柴胡疏肝解郁，順達肝性；瀉肝之藥，選用黃芩，祛肝經久郁之火熱，與白芍、當歸相伍，一瀉一補，陰平陽密，陰陽乃和；柔肝之劑，白芍、當歸滋陰養血，柔潤肝體，與柴胡相伍，疏養結合，體用兼顧，此4味共為臣藥。白參、麥冬益氣養營，五味子酸澀，益氣生津斂營；黃連引藥入心經，與半夏相配，辛開苦降，清熱滌痰；瓜蔞皮乃肝心同治要藥，疏肝解郁，清熱滌痰，三藥取仲景“小陷胸湯”，以除心絡痰熱；茯苓益氣健脾、滲濕化痰，丹參活血化瘀，俱為佐藥。炙甘草調和諸藥，兼為使。臨證加減，每獲佳效。

5 用藥特色

5.1 從肝治心 《明醫雜著·醫論》云：“凡心臟得病……肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”，肝病及心，肝心失調，故宜調肝之陰陽、平其寒熱、暢其氣血以治心。肝氣條達，疏泄有常，陰陽平和，血脈通利，心氣乃和，胸痹風眩自寧。王行寬教授常用治肝之法有平肝、疏肝、瀉肝、柔肝等[6]。

5.1.1 平肝 肝者，將軍之官，體陰而用陽，賴腎水以涵之，腎精易虧，肝陽易亢，如葉天士《臨證指南醫案》中言：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木……故肝陽偏亢，內風時起”，且肝木其母為水，子為火，水火乃陰陽之宅，肝木介于水火之間，乃陰陽變化之樞機，正如周學海在《讀醫隨筆》中言：“肝者，貫陰陽，統氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”，肝體陰虧虛，陽熱亢盛，則陰陽不調，氣血不和，故治宜平肝潛陽，陽亢既平，則心氣亢盛無所生。平肝潛降之品，王行寬教授常用鉤藤，其性涼而不寒，直達肝、心包經，平肝潛陽、清熱祛風，配伍性平之天麻，增平肝之功，而不添寒涼之性；《素問· 臟氣法時論》云：“肝欲散， 急食辛以散之”，肝喜散惡斂，更伍白蒺藜順其辛散之性，其微溫，與二藥相配，去其溫燥之性，存其平肝之功，且防甘涼之品涼遏肝氣，兼具息風之能。陽亢明顯者，更添石決明，質重以潛降，咸寒以平肝，《醫學衷中參西錄》謂之“涼肝鎮肝之要藥”。王行寬教授主張用藥宜辛涼潛降，不宜苦寒伐肝。但一味地平肝潛降，恐難獲佳效，宜少加培補之品，滋水以涵木，則肝體自柔，亢陽得復，肝自條達矣，牛膝者，既引血下行，折其亢陽，又入肝腎經，滋養肝腎之陰以助制亢陽。

5.1.2 疏肝 唐容川在《血證論·臟腑病機論》提到：“木之性主乎疏泄……肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁則心脈得暢”。肝主疏泄，司全身氣機，心血有賴肝氣調攝，肝氣條達，則藏泄有度，血隨氣行，心脈暢通，反之則郁滯不舒，則肝不得疏泄于心，心氣虧乏，心絡不暢《雜病廣要·驚悸》云：“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足”，亦言明情志過及，肝病及心，心血不足，心絡失榮而痛，故治宜疏肝解郁。李東垣曰：“故凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。肝郁之用藥，疏泄以遂其調達暢茂之性矣。王行寬教授視柴胡為疏肝解郁之首選藥物，其專入肝、膽經，且性升散，正順肝性，與川芎相配，更添理氣之功，肝木得疏，氣機調暢；亦常用麥芽，入肝膽經，具升發之性，有疏解肝郁，調達肝氣之功，張錫純《醫學衷中參西錄》中提到“大麥芽……而實善疏肝氣。蓋肝于時為春，于五行為木，原為人身氣化之萌芽，麥芽與肝為同氣相求，故善舒之”。此外，王行寬教授擅用瓜蔞，視其為肝心同治第一要藥。一者瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結，《名醫別錄》謂之“主胸痹，悅澤人面”；二者瓜蔞疏肝解郁，肝氣通則心氣和，《重慶堂隨筆》載 “(瓜蔞)舒肝郁，平肝逆，潤肝燥，緩肝急之功有獨擅也”。若疏泄太過，易克伐肝體，傷及肝陰肝血，故王行寬教授臨證用藥平和，并兼以柔肝之劑。

5.1.3 瀉肝 肝熱化火，母病及子，則心火亢盛，陳士鐸在《石室秘錄》中言：“蓋包絡之熱，由于肝經之熱也，瀉其肝木之旺而去其郁熱之火，不必救心包之焚而心包之火自衰矣”。肝木乃心火之母，清瀉肝熱，心火自衰。王老常用黃芩，性苦寒，《滇南本草》謂：“所謂實火可瀉，黃芩是也”，與柴胡相配，一散一清，清解肝經郁熱，蘊“火郁發之”之意，青黛、夏枯草均歸肝經，性苦寒，《本經逢源》謂之“青黛，瀉肝膽，散郁火”，《本草綱目》“(夏枯草)能解內熱，緩肝火”，兩者相配，清瀉肝熱；實則瀉其子，肝火旺則瀉其心火，黃連、梔子味苦，性寒，入心經，達心絡，《藥品化義》謂黃連“瀉心火……清肝膽……去心竅之惡血，消心積之伏梁”，柴胡相伍，清瀉肝熱，心肝同治也。王行寬教授少用川楝子等寒涼氣銳、攻伐之性較強之物，一則恐涼遏肝氣，不利于肝經舒散，二則有敗胃之慮。

5.1.4 柔肝 王行寬教授強調，肝雖為藏血之臟，亦有血虛之證。肝以血為體，以氣為用，肝血虛則體不養，陰虛則氣不用，陰血虧虛，其性難順，曲直不利，疏泄失度，其子不養，心血虧虛。清·陳士鐸《石室秘錄》中載：“病心致痛， 理宜治心，而今不治心者何也？蓋心氣之傷由于肝木之不足，補其肝而心君安其位矣”。肝為剛臟，治肝當以柔克之，故治宜滋肝陰、養肝血以柔肝體，復曲直之性，以肝養心。王行寬教授用藥以當歸、白芍為首，當歸補養肝血，善動，為血中之氣藥，白芍斂益肝陰，善靜，為血中之陰藥，兩藥均入肝經，動靜結合，相伍得當。因有形之血生于無形之氣，故肝之陰血虧虛者，亦輔以補肝氣藥，柴胡、天麻等辛散之品，順肝條達之性以為補，張介賓《素問·藏氣法時論》為“木不宜郁，故欲以辛散之，順其性者為補”亦有此意；肝陰虛者，其本質與腎陰虛有關，故臨床兼見陰虛證明顯者，加用枸杞、酒黃精、桑葚、牛膝、山茱萸等，但王行寬教授少用大補陰劑滋膩之品，以防礙氣。

5.2 補益氣營 王行寬教授基于《難經·十四難》“損其心者，調其營衛”理論，立補益氣營之法。調和營衛，實指補益氣營，蘊調燮陰陽之理，故重用生脈散(白參、麥冬、五味子)補益心之氣營。氣營者，物質之氣營，奉心化赤為血，充盈血脈，濡養全身，屬陰，若營虛血涸，則脈管空虛，脈道不利，心失所養，正如葉天士所言“絡虛則痛”，故重用白參、麥冬。白參味甘，較之人參，白參偏于清補，大補元氣，兼具養陰之功，與麥冬相配，相得益彰，則氣營得復，絡脈則充；五味子酸澀，既可復氣陰之虧，又可防氣津之外泄。功能之氣營，助心行血，通利血脈，溫煦全身，屬陽，心氣推動心血行于脈道，貫注全身，若氣虛血澀，則脈滯不通，心痛乃作，如《靈樞· 癰疽》曰“營氣不通則血歸之”，故重用大補元氣、復脈固脫之白參振奮心陽，促血運行。物質之氣營與功能之氣營，二者溫養相宜，陰陽和調，心有所養。

5.3 豁痰化瘀 痰瘀乃胸痹風眩發病之標，治以豁痰化瘀、疏通血脈，則血暢痛定眩止。王行寬教授臨證中運用祛痰之法靈活多變，一乃益氣健脾法：脾乃生痰之源，故常用黨參、茯苓、白術等益氣健脾，令痰無所生；二者理肺化痰法：肺者，儲痰之器，陳皮入肺經，理肺化痰，通調水道；三為利水滲濕法：澤瀉、豬苓一類，給痰濕以出路；四者通陽散結法：薤白辛散苦降，溫通滑利，善通利胸陽之閉結，蕩滌膠膩之痰也；五則清熱滌痰法：痰郁久則化熱，用黃連引半夏入心經，半夏辛散，使苦寒之黃連降火不致涼遏氣機，兩者相配，辛開苦降，清熱滌痰。論及活血化瘀，王行寬教授喜用丹參，《本草求真》曰：“丹參，書載能入心包絡破瘀”，其走竄有余，通行心絡；王老亦對九香蟲青睞有加，九香蟲性溫，氣味芳香，性善走竄，通達心絡，行氣止痛、散其痰瘀之功強，胸痹痛作可緩其急，再者，該蟲喜食害瓜類植物，頗有健胃消食之功，較之同類活血化瘀之品無傷及脾胃之虞。

6 典型病案

病人，男，56歲，2018年4月19日初診，癥見：胸悶頭痛間作半年，頭暈伴血壓高2年余。偶心慌，無氣短，頸不脹，夜寐夢擾，口微干，大便有時軟溏，日解1次，夜尿1次或2次，雙下肢無水腫，舌淡暗紅，苔薄黃，脈細弦緩。查體示：血壓110/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心電圖：竇性心動過緩。宿疾有冠心病、高血壓病、頸動脈斑塊形成疾病。曾行冠狀動脈CT血管造影(CTA)：右冠狀動脈狹窄30%～40%，前降支狹窄40%～50%，回旋支狹窄50%。胸痹、風眩為主。總屬肝心失調。心氣營兩虛，痰瘀互結，心絡經隧不暢；肝陽雖獲平潛，然肝木未疏；遵《難經》及陳士鐸之訓：“損其心者，調其營衛”及“雙治法”立法，擬疏肝解郁、補益氣營、豁痰化瘀。處方：天麻10 g，白參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，白芍10 g，當歸10 g，半夏10 g，黃連10 g，瓜蔞皮10 g，茯苓10 g，丹參10 g，薤白10 g，杏仁10 g，炙甘草3 g，14劑。

2018年5月2日二診：近日頭暈較著，然無眩暈、視物旋轉，左胸痛較前減緩。舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。血壓106/74 mmHg。處方：原方加女貞子10 g、枸杞子10 g、葛根10 g、白術10 g，14劑。

2018年5月11日三診：病人訴藥后頭暈已除，胸痛減緩十之九成，胸悶不著。查體示：舌淡暗紅，苔薄黃，脈細弦。血壓120/72 mmHg。處方：原方加茯神15 g、雞血藤15 g，14劑。

按語：此病人就診時癥狀明顯，肝郁化火，陽熱亢盛，故見頭暈不適、夜寐夢擾、口干、血壓升高等癥，心氣營兩虛，脈絡痹阻，經隧狹隘，故病人胸悶、胸痛、心慌，舌暗淡紅，苔薄黃，脈細弦。論及病機，總屬肝心失調。治宜兩調心肝，平肝疏肝，益氣養營，豁痰化瘀。方用通肝和心湯加減。一診處以通肝和心湯去鉤藤、白蒺藜，加薤白10 g、杏仁10 g，一診血壓不高，肝陽暫已平潛，去鉤藤、白蒺藜防攻伐太過，加薤白通陽散結，疏通血脈；杏仁助肺通調水道，則痰自消矣。二診時病人頭暈明顯，須守加強滋陰潛陽之法，故加用鉤藤、白蒺藜平肝潛陽、清熱祛風，女貞子、枸杞子益腎填精養陰，加白術更添健脾祛濕止暈之功，佐以葛根通行經絡，以助藥力。三診時病人肝陽已獲平潛，心絡得養，痰瘀漸消，諸癥改善，故繼守原法，加茯神寧心通絡，雞血藤鞏固養血活血之功。此方雖簡，但契合病機，深入淺出，故療效頗著。

結語：本案胸痹合并冠心病的診療，體現王行寬教授肝心同治、心痛治肝的學術觀點，王行寬教授醫案用藥平和[1]，通補兼施，精準得當，書寫嚴謹，理法方藥俱全，便于學生學習。