冠心病病人弦滑脈與血清總膽汁酸水平的關(guān)系

程 序，楊忖卿，龐 博，谷 春，侯雪筠，葉紅蕾，費(fèi)佳欣，吳 敏，李 軍，劉貴建

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，我國的冠心病病人約有1 100萬人，數(shù)量龐大，給社會及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床研究顯示，中醫(yī)藥在解除胸痹疼痛、改善冠心病癥狀以及提高冠心病病人生活質(zhì)量方面可以發(fā)揮重要作用。中醫(yī)診療的特點(diǎn)和優(yōu)勢在于辨證論治，但對于形成“證”的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)尚不清楚。近年來，一些研究者進(jìn)行了有益的探索，力求使中醫(yī)辨證客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，并嘗試探討中醫(yī)證候與生理生化等客觀指標(biāo)之間的關(guān)系[2]。脈診是中醫(yī)辨證中不可忽視的一部分，《素問·六節(jié)臟象論篇》指出“心者，生之本，其充在血脈”。冠心病病人的脈象蘊(yùn)含著豐富的信息，脈診的結(jié)果對于冠心病病人的中醫(yī)辨證分型十分重要[3]。其中，弦滑脈是冠心病病人較常見的脈象，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其可能與每搏心輸出量增加、血管外周阻力升高等有關(guān)，其具體形成機(jī)制還有待進(jìn)一步探索，與弦滑脈相關(guān)聯(lián)的客觀指標(biāo)的報(bào)道也較少。

在生化常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)中，血清總膽汁酸水平與心血管系統(tǒng)關(guān)系密切，參與了動脈粥樣硬化形成的各個病理生理環(huán)節(jié)[4]。有研究表明，膽汁酸代謝異常可發(fā)生于血脂異常之前，從而可能成為更加敏感的預(yù)測冠心病的指標(biāo)，近年來受到越來越多的關(guān)注[5]。更高的總膽汁酸水平也會顯著增加未來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究分析了冠心病病人弦滑脈與血清總膽汁酸之間的關(guān)系，旨在探索中醫(yī)脈象與客觀檢驗(yàn)指標(biāo)之間可能的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)納入2017年7月—2018年3月就診于我院心內(nèi)科的冠心病病人207例，包括穩(wěn)定型勞力性心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛病人。其中，男97例，女110例；年齡(70.7±10.8)歲。冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷參照2007年《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》以及《缺血性心臟病的命名及診斷》標(biāo)準(zhǔn)。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)和美國心臟學(xué)會(AHA)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)指南》，并具有以下其中1項(xiàng)者：①原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重和持續(xù)時間延長；②休息時心絞痛發(fā)作；③最近1個月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他心臟先天疾病、瓣膜病、重度神經(jīng)官能癥等所致胸痛者、腦梗死急性期；②合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，最近2周內(nèi)有急性感染者，合并其他較嚴(yán)重疾病而必須治療者(如血液病、腫瘤等)；③妊娠或哺乳期婦女等不適合參加者；④脈診前3個月內(nèi)有經(jīng)橈動脈進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)者。根據(jù)弦滑脈情況將207例冠心病病人分為4組：無弦脈無滑脈組(無弦滑脈組，68例)、無弦脈有滑脈組(單獨(dú)滑脈組，37例)、有弦脈無滑脈組(單獨(dú)弦脈組，59例)、有弦脈有滑脈組(弦滑脈組，43例)。本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 脈象診斷標(biāo)準(zhǔn) 脈象診斷由2名心血管科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，一致者可錄入，不一致時則需請上級醫(yī)師參與辨別分析。病人取坐位，手臂平放和心臟近于同一水平，并在腕關(guān)節(jié)背墊上脈枕。醫(yī)者和病人側(cè)向坐，診脈下指時，首先用中指按在掌后高骨內(nèi)側(cè)關(guān)脈位置，接著用食指按在關(guān)脈前的寸脈位置，無名指按在關(guān)脈后尺脈位置。參考2016年中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》，弦脈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：脈形端直而似長，脈勢較強(qiáng)，脈道較硬，切脈時有挺然指下、直起直落感；滑脈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：脈搏形態(tài)應(yīng)指圓滑如珠，其搏動極其流利，往來之間有一種由尺部向寸部回旋滾動的感覺。

1.3 臨床資料收集 收集病人的一般資料及臨床常規(guī)生化檢測指標(biāo)，包括空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽汁酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血漿清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、總蛋白(TP)等。采集病人空腹靜脈血約3 mL，離心后利用全自動生化分析儀(AU5800，Beckman Coulter公司)檢測。

2 結(jié) 果

2.1 4組臨床資料比較 4組性別、年齡、吸煙、飲酒、家族史、高血壓、血糖、血脂等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 4組臨床資料比較

2.2 4組肝功能指標(biāo)比較 4組ALT、AST、TP、ALB、GLB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 4組肝功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 4組總膽汁酸水平比較 4組血清總膽汁酸水平比較，單獨(dú)滑脈組[(5.03±4.44)μmol/L]、單獨(dú)弦脈組[(4.53±3.92)μmol/L]、弦滑脈組[(5.57±4.39)μmol/L]總膽汁酸水平均較無弦滑脈組[(4.15±3.49)μmol/L]升高，其中，弦滑脈組總膽汁酸水平明顯高于無弦滑脈組(P=0.042)。詳見圖1。

＊ 無弦滑脈組與弦滑脈組比較，P<0.05。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)弦脈的形成與血流動力學(xué)、血液流變學(xué)、血管順應(yīng)性等有關(guān)，是一種由多種因素綜合作用于動脈血管，使血管壁平滑肌緊張度增高，導(dǎo)致脈搏呈現(xiàn)平直而有力的脈象。當(dāng)動脈順應(yīng)性正常時，弦脈的形成主要受心臟每搏輸出量的影響；當(dāng)動脈順應(yīng)性降低時，弦脈與總外周阻力升高關(guān)系密切[6-7]。心臟泵力增強(qiáng)或外周循環(huán)壓力升高時，血管內(nèi)血流壓力增加，使手指感到的脈搏抵抗感增加，從而出現(xiàn)“如按琴弦”感。中醫(yī)學(xué)中的肝膽病、痰飲、痛證、瘧疾，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中高血壓、冠心病、腦血管病、肝硬化等心腦血管系統(tǒng)及肝膽系統(tǒng)的病變最常見弦脈。研究表明，弦脈與肝病關(guān)系較為密切，肝失疏泄、氣機(jī)不利使脈氣緊張、脈道拘急[8]。西晉王叔和《脈經(jīng)》中記載：“脈來如弓弦者，肝脈也”“肝病，胸滿脅脹……其脈當(dāng)弦長而急[9]”在肝病中，以肝膽濕熱、肝郁氣滯為代表證型出現(xiàn)率最高。痰濁、濕熱等實(shí)邪內(nèi)阻氣血，使脈失柔和之征；肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，肝氣郁滯則氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)脈弦伴情志不遂、善嘆息等[10]。

滑脈可見于正常人及妊娠者，本研究主要探討病理性滑脈。滑脈的形成機(jī)制以快心率和末梢血管擴(kuò)張、外周阻力降低、左室壓力減小、左室射血時間縮短、左室心排血量增多、左室容量和左房最大充盈壓力減小為特征[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過脈圖研究認(rèn)為，滑脈形成的主要原因是心泵射血時間短，平均波速較慢，脈搏波先后次第通過寸口三部，再加上血管順應(yīng)性較佳，阻抗小，因此，才會有“替替然如珠之應(yīng)指”的指診特征[12]。病理性滑脈的產(chǎn)生多與機(jī)體水液代謝失常密切相關(guān)，所主病證以痰濕、熱邪、食滯與水飲4類為主[13]。水濕痰飲四者同源異流，濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰，停聚于臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織之間而產(chǎn)生滑脈。痰證亦是冠心病病人常見的證型。冠心病滑脈多因痰濕停聚，壅滯脈道，氣血運(yùn)行受阻或痰濕久之郁而化熱，波及血脈，導(dǎo)致血行加速、鼓動脈氣所致。

可見，弦滑脈可出現(xiàn)于心血管病變發(fā)生的早期或經(jīng)過治療后，當(dāng)心肌收縮力增強(qiáng)、每搏輸出量增多且動脈順應(yīng)性較佳時，可出現(xiàn)弦脈與滑脈并見。吳凱等[14]應(yīng)用脈圖法研究，結(jié)果顯示冠心病痰證病人的心肌收縮力、外周阻力、心搏血量均增加，血流速度加快，動脈血管緊張度加大，且這些病人的脈象基本上都為弦滑脈。此外，肝病中常見的肝郁濕盛、肝膽濕熱證亦常見弦滑脈。因此，冠心病病人弦滑脈的產(chǎn)生可能與痰證和肝病兩方面因素有關(guān)。

膽汁酸由膽固醇在肝臟合成，是腸-肝循環(huán)中的代謝產(chǎn)物，其生成與代謝和肝臟關(guān)系密切。總膽汁酸是反映肝損害的敏感指標(biāo)，肝細(xì)胞受損或膽道梗阻時血清總膽汁酸濃度可出現(xiàn)升高。因此，冠心病病人合并肝部疾病，或伴肝膽濕熱、肝郁氣滯等證時，可能會造成弦滑脈和總膽汁酸水平升高同時發(fā)生的情況。此外，有研究顯示，痰證與血糖、血胰島素、胰島素抵抗指數(shù)均呈正相關(guān)[15]。而胰島素抵抗、糖代謝異常則與總膽汁酸水平顯著相關(guān)[16-17]。冠心病伴有血糖代謝異常及痰證，可能是另一個將總膽汁酸升高和弦滑脈聯(lián)系在一起的重要因素[18]。國外研究報(bào)道，葡萄糖可以通過促進(jìn)CYP7A1基因啟動子區(qū)組蛋白乙酰化，從而直接促進(jìn)CYP7A1基因表達(dá)[19]。而CYP7A1是膽汁酸合成的重要限速酶，其表達(dá)升高可以顯著促進(jìn)膽汁酸的合成。本研究中弦滑脈組FBG稍高于無弦滑脈組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。最后，還應(yīng)注意到，盡管總膽汁酸與胰島素抵抗相關(guān)，并且是肝損傷的標(biāo)志物，但適度增高的血清總膽汁酸對于冠心病有一定保護(hù)作用。研究表明，在血清總膽汁酸濃度低于正常上限(10 μmol/L)的范圍內(nèi)，冠心病的發(fā)病率和嚴(yán)重程度隨著總膽汁酸的升高而迅速下降，這可能是由于膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸的能力降低，膽汁酸從糞便中排出減少，導(dǎo)致身體膽固醇超載，從而推動冠心病進(jìn)展[20]。

本研究的局限性在于，未采用更為客觀化的脈象儀，弦滑脈的診斷仍存在較大的主觀性；納入研究的樣本量相對較小；本研究只收集了血清總膽汁酸濃度，而未對膽汁酸的不同組成成分進(jìn)行深入分析。

總之，冠心病病人弦滑脈與高濃度總膽汁酸顯示出一定的關(guān)聯(lián)性，提示可能在論治過程中要關(guān)注弦滑脈病人是否有肝臟的損傷及病變，及時調(diào)理護(hù)肝。同時亦應(yīng)當(dāng)重視病人的糖脂代謝是否存在異常，是否同時伴有痰證的表現(xiàn)，從而更好地辨證施治。在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，收集各類膽汁酸組分的數(shù)據(jù)及脈圖信息，繼續(xù)探索膽汁酸與冠心病弦滑脈之間的關(guān)聯(lián)性，將中醫(yī)證候與西醫(yī)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，更好地實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合，為冠心病的中醫(yī)臨床辨病辨證及治療提供客觀的參考依據(jù)。