原發性高血壓合并頸動脈粥樣硬化六經辨證臨床研究

岳博文，徐湘茹，陳 潔，嚴 冬

高血壓合并頸動脈粥樣硬化是嚴重危害人類健康的慢性疾病。作為多種心血管疾病共同的病理基礎，高血壓合并動脈粥樣硬化發病隱匿，導致其知情度低和控制率不夠理想。中醫藥在調控高血壓合并頸動脈粥樣硬化方面有獨特優勢，從整體出發，辨證論治，是對西醫診療的拓展和補充。本研究突破傳統思維，以張仲景倡導的六經理論探討原發性高血壓合并頸動脈粥樣硬化病人中醫六經證型的臨床特點。通過對原發性高血壓合并頸動脈粥樣硬化病人六經證型分布以及六經證型與各因素的相關性進行分析，以期為高血壓病與頸動脈粥樣硬化的中醫辨證論治及臨床研究提供相關證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 病例資料來源于2016年9月—2019年12月江蘇省中醫院心內科門診病人，均確診為高血壓合并頸動脈粥樣硬化。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 西醫診斷標準 高血壓病診斷標準參考中華醫學會(CAMA)制定的《中國高血壓防治指南(2018修訂版)》[1]及歐洲心臟病學會(ESC)和歐洲高血壓學會(ESH)發布的《2018 ESC/ESH高血壓指南》[2]。頸動脈粥樣硬化診斷參考中華醫學會神經病學分會制定的《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識(2017)》[3]。

1.2.2 中醫六經辨證標準 參考《中醫診斷學》[4]中有關六經辨證的相關內容辨證。證型分為：太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰熱化、少陰寒化、厥陰病。

1.2.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡18～80歲；③病歷資料完善。

1.2.4 排除標準 ①年齡<18歲或>80歲；②繼發于其他疾病的高血壓；③合并有其他系統嚴重疾病，以及嚴重心、肝、腎功能不全；④妊娠或準備妊娠，或哺乳期婦女；⑤合并精神病，有自殺傾向或自殺行為。

1.3 方法 采取臨床病例調查方法進行回顧性研究。按照納入與排除標準對病歷資料進行篩選，制作納入病人信息調查表，采集相關信息(包括門診號、姓名、性別、年齡、主訴、現病史、既往史、個人史、疾病診斷、門診血壓等)，并根據病人的主訴及四診信息進行六經辨證。

1.4 統計學處理 將收集的病例資料集中系統管理，雙軌錄入檢查。保證數據無誤后，使用統計分析軟件SPSS 24.0進行數據分析，相關性分析采取二元Logistic回歸分析法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象一般資料 418例病人中，男194例(46.4%)，女224例(53.6%)；年齡(62.57±12.15)歲。以中年組(41～65歲)人數最多，占53.35%；青年組(18～40歲)和老年組(>65歲)分別占4.55%和42.10%。詳見表1。

表1 418例病人性別及年齡組成

2.2 癥狀分布 記錄418例病人中出現例數>5例的癥狀，其中，心慌(106例，25.3%)、失眠多夢(95例，22.7%)、昏沉(92例，22.0%)、胸悶(82例，19.6%)、頭暈眼花(73例，17.5%)、疲勞乏力(58例，13.9%)、胸痛(44例，10.5%)等癥狀出現頻率較高。具體癥狀分布情況見表2。

表2 癥狀分布情況(n=418)

2.3 證型分布

2.3.1 六經病分布情況 418例病人中，各經病證出現頻率最高為少陰熱化證164例(39.2%)，最低為太陰病6例(1.4%)。詳見表3。

表3 六經病證分布情況(n=418)

2.3.2 兩經合病分布情況 418例病人中，兩經合病共有125例，其中，出現頻率最高的是少陽·少陰熱化合病(35例，28.0%)；其次為少陽·少陰寒化合病(22例，17.6%)。詳見表4。

表4 兩經合病分布情況(n=125)

2.3.3 三經并病分布情況 418例病人中，三經并病僅有4種，僅6例。詳見表5。

表5 三經并病分布情況(n=418)

2.4 合并癥分布 418例病人中，伴有其他1種或多種并發癥者220例，在合并癥中，以心絞痛/冠心病最為常見(34.7%)。詳見表6。

表6 合并癥分布情況(n=418)

2.5 六經病與性別、年齡、合并癥的相關性分析 二元Logistic回歸分析顯示，原發性高血壓合并頸動脈粥樣硬化病人中，陽明病與性別相關，女性更易發生陽明病；陽明病與年齡呈正相關；厥陰病與膽囊炎/膽結石相關，合并膽囊炎或膽結石者易出現厥陰病。余未發現明顯相關性。詳見表7。

表7 六經病與性別、年齡、合并癥的相關性[P(OR)]

3 討 論

六經辨證體系自創立以來，被歷代醫家廣泛運用于各種疾病的治療，說明其在治療疾病方面有獨特作用。作為一種系統性的辨證論治方法，六經辨證體系不僅適用于外感疾病的辨證論治，同樣也可用在內傷雜病方面，故有“六經鈐百病”的說法[1]。六經辨證包含了經絡、六氣、臟腑、八綱、證候等多種內涵[5]，能夠較為敏銳、全面地反映復雜病癥。因此，本研究嘗試從六經辨證角度認識高血壓合并頸動脈粥樣硬化。

本研究將高血壓合并頸動脈粥樣硬化分為太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰熱化證、少陰寒化證、厥陰病6種證候類型。通過回顧性研究發現，少陰熱化證、少陽病、少陰寒化和厥陰病為最常見的證候。其中，少陰熱化、少陰寒化、厥陰病多虛實夾雜，少陽病多實證。從證型分布來看，虛證多于實證，說明高血壓合并頸動脈粥樣硬化病人以虛證多見。高血壓和動脈粥樣硬化都是慢性消耗性疾病，在疾病全程都存在著靶器官和血管的損傷。

少陽病主要涉及了膽腑、三焦和少陽經循行部位。臨床常見膽囊炎與冠心病相互影響，正是因為足少陽膽經之經別貫心，這一現象被稱為“膽心綜合征”[6]。三焦是人體氣機升降的關鍵，三焦氣機不暢時，氣機阻滯，阻礙血行導致血停為瘀，氣郁化火，瘀熱互結。高血壓合并頸動脈粥樣硬化主要造成動脈壁增厚、硬化、血管腔狹窄，動脈內形成脂質斑塊，臨床表現為氣血運行不暢的瘀熱互結證。此處氣滯血瘀的病機與少陽經受邪后的氣機郁滯，都是“樞機不利”的表現，故少陽病出現的頻率較高。少陰屬心腎，心屬火，腎屬水。少陰熱化證時腎水虧虛，故可見腰酸腰痛、疲勞乏力等癥狀；不能上濟于心，心火獨亢，又會出現心煩、失眠多夢等癥狀。肝為乙木，腎為癸水，乙癸同源，因此，肝腎往往同病。腎水不足，水不涵木，肝陽偏亢，則會出現頭暈眼花等癥狀；乙木偏亢，助生丁火，又因心主血脈，心之丁火熾盛會灼傷脈絡，成痰成瘀。高血壓合并頸動脈粥樣硬化亦是標實本虛之證，其中，脈道損傷的病機與少陰熱化病機相合，故本病可最多見少陰熱化證。

對于少陰寒化證，《傷寒論》中的提綱證為“脈微細，但欲寐”，這種脈象提示少陰寒化的根本病機在于人體陽氣與陰血不足，精神失養。人體心腎陽氣均由腎的坎中之陽所化，故稱腎陽為元陽或真陽。陰陽互根互用，當真陽衰微時人體陰精亦不得化生，故少陰寒化是陰陽俱損而又以腎陽虛衰為主。陽虛清氣不得升，“清氣在下，則生夕 食泄，濁氣在上，則生瞋脹”，臨床表現為頭暈昏沉，或見泄瀉；陽虛水液不運，可泛溢四肢形成水腫，可以上犯心胸出現水氣凌心而心下悸或水氣犯肺而咳喘。陽氣虛推動無力，加之水濕停聚，阻礙氣血運行出現畏寒、手足冷。高血壓合并頸動脈粥樣硬化的中老年人群中，腎陽虛證多因腎陰虛日久，陰損及陽，即從少陰熱化證發展而來，臨床頭昏頭脹和泄瀉或手足冷并見，合并心絞痛/冠心病或者腦梗死、糖尿病，占比次于少陰熱化證。

清代醫家周學海認為“臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之”，肝膽氣機失調則全身氣機也不能正常運轉，寒熱各從其性停滯在上下，出現上熱下寒的厥陰病。烏梅丸作為厥陰病的典型代表方劑，主要用于治療寒熱錯雜蛔厥癥。在厥陰病中，肝失疏泄，膽腑郁熱，煎熬膽汁形成砂石，形成膽囊炎/膽結石。膽囊炎病人常伴有不同程度的上腹疼痛、飽脹、噯氣、惡心、厭油等，與烏梅丸證中描述的癥狀極為相符，體現上熱下寒的胃腸功能失調。“得食而煩，須臾復止”是因為一般情況下，病人進食時刺激膽汁分泌，若膽腑氣機不暢，膽汁外排受阻，則易出現不適。由此看來，膽囊炎/膽石癥與厥陰病的烏梅丸證臨床表現基本一致。因此，膽囊炎與厥陰病之間存在著密切聯系。

《傷寒論》中雖以烏梅丸證作為厥陰病首，但仍在后面提出“凡厥者，陰陽氣不相順接為厥，厥者，手足逆冷是也”，說明了厥陰病的基本病機是“陰陽氣不相順接”，多種病癥均可導致人體氣機逆亂，陰陽氣不相順接。高血壓合并頸動脈粥樣硬化的病人中不乏四肢厥冷者，嚴重者會出現頭暈眼花和一過性黑矇的癥狀，這與動脈粥樣硬化斑塊造成血管狹窄和血液循環障礙有關。在六經辨證中，厥陰經屬于最后一經，在高血壓合并頸動脈粥樣硬化過程中見到厥陰病時往往提示病程較長或病情較重。

4 小結與展望

本研究將高血壓合并頸動脈粥樣硬化放入六經辨證之中，分析該病發生發展與六經病變的關系，并找出其規律，為其中醫治療提供新思路。未來可以結合病程、理化指標等一系列因素進行研究，找出本病在六經辨證的傳變等其他方面的規律和依據，為精細化和準確化六經辨證論治標準提供支持。但是，從數據挖掘方面來看，本研究樣本量較小，部分數據存在缺失現象，缺乏標準化和規范化。因此，在研究過程中應對數據的質量提出更高要求，對病例數據進行標準化處理。

綜上所述，六經辨證對防治高血壓合并頸動脈粥樣硬化是可行的辦法。從大量數據中挖掘出這些危險因素與臨床診治規律將會為高血壓合并頸動脈粥樣硬化的診治提供新的思路。