偏頭痛分期辨證下的中藥治療研究進展

楊惠婷，王恩龍

偏頭痛是一種常見的慢性發作性疾病，在中醫學中屬于頭痛范疇，又稱頭風、腦風、偏頭痛等。主要表現為一側或兩側頭部鈍痛、刺痛、脹痛或搏動性疼痛，多伴有視物模糊、失眠煩躁，頭痛劇烈時可有惡心嘔吐[1]。世界衛生組織(WHO)2015年全球疾病負擔研究表明，偏頭痛為全球第5位常見疾病、第7位致殘性疾病[2]，反復發作的偏頭痛會嚴重影響病人的生活質量，帶來精神和生理上的雙重負擔。隨著中醫藥的不斷發展，臨床研究人員對中藥治療偏頭痛進行了深入研究，不斷取得新成果。本研究旨在探究偏頭痛臨床分期與辨證分型的對應關系，及其對應的中藥治療研究進展，為今后偏頭痛的臨床治療提供參考。

1 偏頭痛發病機制

偏頭痛屬中醫“頭痛”“頭風”“腦風”“偏頭痛”等范疇，首載于《內經》。《素問·奇病論》記載“人有病，頭痛以歲數不已……岐伯曰：當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛。”張仲景《傷寒論》按六經劃分頭痛，如“太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒”“傷寒脈弦細，頭痛發熱者屬少陽”等，并提出對應治法。元代朱丹溪于《丹溪心法·頭痛》中敘述“頭痛者多主于痰，痛甚者火多”“諸經氣滯，亦作頭痛”，認為痰、火、氣滯均可導致頭痛。金代李東垣所著《東垣十書》提出“內證頭痛，有時而作，有時而止，外感頭痛，常常有之，直須傳入里實方罷。此又內外證之不同者也。”主張將頭痛分為外感和內傷兩大類。清代王清任《醫林改錯》中提出瘀血也可導致頭痛，并以血府逐瘀湯治療。

總結古代醫家經驗后，路玉良等[3]認為“伏邪為患”是偏頭痛發作的基本病理因素，正氣不足是伏邪為患的前提。“十三五”全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》將頭痛系統地分為外感和內傷兩大類，外感風、濕、寒、熱之邪，或內傷于陽亢、痰阻、瘀血、氣虛、血虛或腎虛，阻遏清陽，壅滯經絡，脈絡不通或難以榮養，以致頭痛[4]。因此，不通則痛和不榮則痛是頭痛發作的基本病機。若頭痛長期反復發作，邪氣日久入絡，則可見風、火、痰、瘀、寒、虛諸多病理因素并存[5]。

2 偏頭痛臨床分期與辨證分型

2.1 臨床分期與辨證分型的診斷標準 辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，清晰的辨證分型有利于特異性治療。目前偏頭痛的臨床分期分為發作期和緩解期，對應的治療方案為發作期急性治療和緩解期預防治療[6]。目前國內對偏頭痛的辨證分型有數個版本的標準，臨床分期與辨證分型之間尚未達成既定統一的對應關系。詳見表1。

表1 偏頭痛辨證分型標準

其中，1994年《中醫病證診斷療效標準》中，將偏頭痛分為5種辨證分型，未明確規范臨床分期。2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中依據臨床表現，將頭痛分為前驅期、先兆期、頭痛期和頭痛后期，但分期并未與辨證分型相對應。2008年《中醫內科常見病診療指南(西醫疾病部分)》(以下簡稱2008年《指南》)中將偏頭痛分為發作期和緩解期，并首次將分期與辨證分型相對應，提出寒凝肝脈證、肝陽上亢證、風痰上擾證多見于發作期，氣血不足證和肝腎虧虛證多見于緩解期，瘀血阻絡證發作期和緩解期均可見。2010年《22個專業95個病種中醫診療方案》和2011年《中醫循證臨床實踐指南：中醫內科》均提出將偏頭痛分為發作期和緩解期后辨證治療，但并未提出明確的分期與辨證分型對應關系。2019年《中醫內科學》將偏頭痛分為外感和內傷兩大類，并提出按相關經絡辨證的思路，但未與臨床分期對應。2019年《中醫內科常見病診療指南——頭痛》(以下簡稱2019年《指南》)在2008年《指南》的基礎上，規范了偏頭痛診治流程和辨證分型，提出先區分原發性頭痛和繼發性頭痛，再進行證候分型和治療，將偏頭痛修改為9種證型并提出其對應的診斷要點和治療措施，但未明確按發作期和緩解期規劃證型。

證候分型的不統一嚴重制約了中醫辨證治療偏頭痛的經驗交流和治療水平的提高[13]。上述標準均基本包含了歷代醫家總結的風、火、痰、瘀、寒、虛等病理因素，在一定程度上達成了一致。偏頭痛作為慢性發作性疾病，其臨床癥狀在發作期和緩解期呈現明顯差別，對應著不同的中醫證候特點，上述證型標準雖有所出入，但依據臨床表現和內在病理因素，臨床分期和辨證分型的對應關系仍有跡可循。

2.2 臨床分期與辨證分型的對應關系 丁元慶[14]認為偏頭痛在急性發作時，病機以風、火、痰、寒等標實阻滯為主，而風、火、痰、 瘀、寒又相互兼夾，在緩解期隨著風、火、痰、寒等標實之象的衰減，可以出現臟腑功能失調及臟腑虛癥。在臨床治療中提出濕熱內蘊證、痰熱生風證、瘀熱內擾證和陰虛陽旺證4型論治[15]，其中，濕熱內蘊證和痰熱生風證多見于發作期，陰虛陽旺證見于偏頭痛日久，可對應緩解期，瘀熱內擾證在發作期與緩解期均可見。

謝煒等[16]對肝陽證、痰濁證和血瘀證的偏頭痛病人進行臨床療效觀察及6個月的隨訪后發現，中藥治療對治療后16周的療效改善差異有統計學意義， 說明中藥治療在上述證型中既能改善發作期臨床癥狀，又可起到一定預防治療作用。于志強認為偏頭痛風痰上擾證和肝陽上亢證多見于發作期，肝郁氣滯證和瘀血阻絡證發作期與緩解期均可見，發作期應治從肝系，疏肝平肝，同時注意固護脾胃；緩解期治從脾系，補益中氣同時加疏肝之品，恢復肝脾二系正常功能[17]。

基于上述研究，依據2008年和2019年《指南》進行總結，外風證(包括風寒、風熱、風濕)、肝陽上亢證和痰濁上擾證多見于發作期，氣血虧虛證和肝腎陰虛證多見于緩解期，瘀血阻絡證和肝郁氣滯證發作期和緩解期均可見。

3 分期辨證下的中藥治療研究進展

中藥治療偏頭痛的主要途徑有傳統方加減和中成藥。中藥治療偏頭痛的傳統方眾多，在發作期和緩解期與辨證分型的對應關系詳見表2、表3。中成藥具有服用方便、藥品質量穩定等優點，病人選擇傾向性更高。2019年《指南》中采用GRADE進行證據質量推薦分級，結果顯示，中成藥治療急性期偏頭痛推薦級別均為弱推薦。徐榛敏等[18]亦指出中成藥應主要用于預防性治療。因此，本研究將中成藥治療方案劃入緩解期預防性治療范圍。

表2 發作期辨證分型與傳統方的對應關系

表3 緩解期辨證分型與中藥治療對應關系

證型重要性評分調查顯示，發作期肝陽上亢證、風寒證和痰濁上擾證，以及緩解期瘀血阻絡證在臨床上更為常見[12]，重點針對上述證型及對應中藥治療展開詳細討論。

3.1 發作期治療

3.1.1 肝陽上亢證 肝陽上亢證治療常用傳統方天麻鉤藤飲加減和經驗方川芎定痛飲，二者都適用于肝陽上亢型偏頭痛，但各有側重。

天麻鉤藤飲首見于1958年胡光慈著《中醫內科雜病證治新義》，由天麻、鉤藤、石決明等11種藥物組成，功在平肝息風、清熱活血、補益肝腎，主治肝陽偏亢、肝風上擾所致的頭痛。川芎定痛飲由王永炎院士提出，載于《北京中醫學院學報》，由川芎、鉤藤、菊花等9種藥物組成，功在平肝息風、化痰活絡，主治肝陽挾痰濁瘀血、上擾清竅所致的頭痛。

盧健鋒等[19]對天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型偏頭痛療效進行Meta分析，結果顯示，天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型偏頭痛效果確切，且總有效率優于西藥對照組，為臨床治療偏頭痛提供了參考依據。同時，天麻鉤藤飲對肝陽上亢型偏頭痛繼發的眩暈有良好療效，減輕臨床癥狀的同時減少眩暈復發[20]。因此，提倡臨床上將天麻鉤藤飲同時應用于高血壓性眩暈、循環缺血性眩暈、中風后眩暈、肝陽上亢型眩暈等治療中。

張勇等[21]對128例肝風挾瘀型偏頭痛病人進行隨機對照試驗，應用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表和頭痛發作頻次衡量療效，得出川芎定痛飲能減少頭痛發作頻次，并能有效改善偏頭痛病人睡眠質量的結論。川芎定痛飲對肝風挾瘀型偏頭痛病人的伴隨癥狀有明顯改善作用，并能提高病人的生活質量[22-23]。

《中醫內科常見病診療指南(西醫疾病部分)》中提出，中成藥天麻鉤藤顆粒和全天麻膠囊可用于治療偏頭痛肝陽上亢證。

3.1.2 外感風寒證 外感風寒證常應用傳統方川芎茶調散治療。川芎茶調散首見于宋代《太平惠民和劑局方》，由川芎、薄荷葉(后下)、細辛等8種藥物組成，功在疏風止痛，主治外感風邪所致的頭痛。

袁昌文等[24]以血管源學說和神經源學說為基點，選取86例病人進行療效觀察，通過觀察川芎茶調散對血小板α顆粒膜蛋白、血栓烷B2及血流改變的影響，進一步探究川芎茶調散治療偏頭痛的療效和可能存在的調節機制，得出川芎茶調散治療總有效率優于對照組，且治療組的血小板功能異常及血液流變有明顯改善。

李聰等[25]選取134例急性發作期的偏頭痛病人，使用川芎茶調散加減聯合針刺治療進行療效觀察。治療組口服川芎茶調散加減聯合針刺與對照組單純針刺在快速緩解疼痛方面療效相似，而治療組在長期止痛效果、復發率、疼痛緩解率等方面均優于對照組，表明川芎茶調散加減聯合療法優于單純針刺療法，能有效調節神經血管源性活性介質，控制偏頭痛的急性發作情況。孫達等[26]選取120例病人進行隨機對照試驗，觀察川芎茶調散對偏頭痛病人臨床療效及對β內啡肽、5-羥色胺的影響，得出川芎茶調散對偏頭痛病人具有良好的鎮痛效果的結論，其內在機制可能是刺激5-羥色胺及β內啡肽表達及降低P物質表達，進而發揮減輕痛覺的作用，達到偏頭痛治療目的。

另有多項研究將川芎茶調散與鹽酸氟桂利嗪膠囊等西藥進行對比觀察，均得出川芎茶調散對發作期偏頭痛有良好治療效果的結論[27-30]。中成藥川芎茶調顆粒(丸/片/袋泡茶)同樣可以用于偏頭痛外感風寒證的發作期治療。

3.1.3 痰濁上擾證 痰濁上擾證常應用傳統方半夏白術天麻湯治療。半夏白術天麻湯首見于清代《醫學心悟》，由半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術和甘草組成，功在化痰息風、健脾祛濕，主治風痰上擾所致的頭痛。

鄭全成等[31]選取150例痰濁上擾型偏頭痛病人進行隨機對照試驗，觀察半夏白術天麻湯加減聯合針刺的臨床療效及相關機制。結果顯示，半夏白術天麻湯加減聯合針刺療效優于單純針刺，對風痰上擾型偏頭痛有較好的即時鎮痛作用，在持續鎮痛和減少頭痛復發方面效果顯著，可減輕偏頭痛伴隨癥狀及相關功能性殘疾，其相關鎮痛機制可能與調節神經血管活性肽類物和血管內皮物質有關。

范桂梅等[32]選取130例符合中醫風痰阻絡證的前庭性偏頭痛病人，對比半夏白術天麻湯治療前后眩暈殘障評分(DHI)、健康狀況評分量表(SF-36)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及抑郁量表(HRSD)評分，結果顯示，半夏白術天麻湯對風痰阻絡型偏頭痛有明顯療效，可顯著改善其伴發的前庭性眩暈癥狀，并能有效控制疾病復發，提高前庭性偏頭痛病人生活質量。

歐降紅等[33]通過辨證論治篩選出90例符合痰濁上擾證的偏頭痛病人進行隨機對照試驗，將加味半夏白術天麻湯與鹽酸氟桂利嗪進行對比。加味半夏白術天麻湯治療痰濁上擾型偏頭痛療效優于鹽酸氟桂利嗪，二者均可起到調節內皮素-1和一氧化氮水平的作用，并推論加味半夏白術天麻湯可能通過影響內皮素-1和一氧化氮水平起到治療偏頭痛的作用。《中醫循證臨床實踐指南：中醫內科》中指出，偏頭痛痰濁上擾證亦推薦選用中成藥半夏天麻丸治療。

3.2 緩解期治療

3.2.1 瘀血阻絡證 瘀血阻絡證常應用傳統方血府逐瘀湯及通竅活血湯治療。血府逐瘀湯與通竅活血湯均出自清代王清任所著《醫林改錯》。血府逐瘀湯由桃仁、紅花、當歸等11種藥物組成，功在活血化瘀、行氣止痛，主要治療血瘀引起的頭痛。通竅活血湯由血府逐瘀湯演化而來，由赤芍、川芎、桃仁等9種藥物組成，功在活血通竅，主要治療由于瘀阻頭面所致的頭痛。

王艷妮等[34]選取70例病人進行隨機對照試驗，對照組口服鹽酸氟桂利嗪聯合尼莫地平，治療組口服通竅活血湯加減聯合艾灸治療，充分調動艾灸升清陽、調氣血的作用。結果顯示，通竅活血湯加減聯合艾灸治療偏頭痛臨床效果優于西藥，體現了中醫療法有機結合的優勢。李培富等[35]針對瘀血型偏頭痛病人展開研究，選取60例病人進行隨機對照療效觀察，得出加味通竅活血湯聯合西藥口服治療瘀血型頭痛效果更佳的結論。

張波[36]選取50例瘀血型頭痛病人進行隨機對照試驗，將血府逐瘀湯治療與尼莫地平膠囊合谷維素片治療進行對比，得出血府逐瘀湯加減治療偏頭痛可改善臨床癥狀且效果較好。霍麗榮等[37]選取100例偏頭痛病人進行隨機對照試驗，對比血府逐瘀湯加減治療與尼莫地平聯合谷維素片治療的效果，發現血府逐瘀湯加減治療偏頭痛具有良好的效果，能有效改善病人癥狀，并降低血清細胞間黏附分子-1(ICAM-1)及白細胞介素-6(IL-6)水平。

血府逐瘀湯中枳殼、桔梗、柴胡行氣寬胸，故行氣之力較強；通竅活血湯配伍麝香、老蔥通陽開竅，故活血開竅之力更強，二者在臨床具體應用過程中應結合辨證區分使用。瘀血阻絡證同時可應用大川芎口服液、天舒膠囊、血府逐瘀膠囊等中成藥治療。

3.2.2 中成藥預防治療 中成藥治療偏頭痛的臨床應用廣泛且種類較多，2015版《中華人民共和國藥典》[38]中記載的有明確偏頭痛治療效果的中成藥詳見表4。

表4 用于偏頭痛治療的中成藥及其組成、功效、主治

賈敏等[39]納入52項研究中選取了11種口服中成藥，用網狀Mate分析的方法，從減少頭痛發作頻率、減輕頭痛程度、減少頭痛持續時間3個維度對其藥效進行評估，結果表明，11種中成藥均有臨床療效，通天口服液聯合氟桂利嗪在改善3個結局指標方面療效排序均為最佳，其余10種中成藥在結局指標療效排序中差異較大。通天口服液總體療效最佳，但目前仍缺乏中成藥與西藥直接比較的研究，中成藥藥效排序結果有待今后繼續開展多中心、大樣本、隨機雙盲試驗加以論證。

通過表4可見中成藥治療偏頭痛較多的證型為外感證、肝陽證和瘀血證，其中主治瘀血證的中成藥種類最多，與2019年《指南》證型重要性評分調查結果一致。19種中成藥中僅有天麻鉤藤顆粒、全天麻膠囊、川芎茶調顆粒(丸/片/袋泡茶)和半夏天麻丸4種被推薦用于急性期治療，其余均建議用于緩解期的預防性治療。另有未收錄于2015版《中華人民共和國藥典》的中成藥，如頭痛寧膠囊、暈痛定片等，亦有臨床治療偏頭痛的良好療效[39-40]，此類藥物有待日后繼續關注。

目前中成藥治療已經成為治療偏頭痛的重要方法之一，但其應用與頭痛辨證分型、頭痛發作階段之間尚未建立確切的對應關系，對臨床療效有一定程度的影響。中成藥主治范圍較傳統湯劑大，但成分固定，普遍缺乏針對性，不利于在辨證治療過程中的特異性應用，是否可以將中成藥有效應用于偏頭痛的急性發作期，有待未來繼續探究。

4 小 結

辨證思維是中醫學理論思維的重要組成部分，辨證論治則充分體現了中醫學的整體觀、恒動觀和辨證觀。各指南對偏頭痛的辨證分型雖有出入，但均包含了風、火、痰、瘀、寒、虛等病理因素，在一定程度上達成了一致。偏頭痛作為慢性發作性疾病，發作期和緩解期的臨床癥狀有明顯差別，易于分期，從分期中的不同中醫證候特點入手，可以發掘出與辨證分型的對應關系。外風證(包括風寒、風熱、風濕)、肝陽上亢證和痰濁上擾證多見于發作期，氣血虧虛證和肝腎陰虛證多見于緩解期，瘀血阻絡證和肝郁氣滯證在發作期和緩解期均可見。根據分期與辨證結果進行治療，有利于提升偏頭痛療效。

近年來，中藥在治療偏頭痛上取得了一定進展，大量臨床試驗不斷肯定了該系列中藥的安全性和治療效果。傳統方加減治療偏頭痛臨床療效良好，能使大多數病人從中獲益，另如鎮肝熄風湯、吳茱萸湯等方劑，亦有臨床試驗表明其有治療偏頭痛作用[41-43]，可成為臨床選方用藥的考量。為方便日常應用，研究人員對傳統方進行了劑型改造，如川芎茶調散原方為散劑，服用不便且不易貯存，目前《藥典》已記錄包括顆粒劑等在內的多種劑型，其余湯劑也已出現智能顆粒等劑型，為病人提供最大程度的便利。

中藥治療偏頭痛仍存在一些客觀問題，總結如下：①目前國內乃至世界對偏頭痛的發病機制尚不明確，諸多學說難以達成一致，傳統醫學對于中藥治療偏頭痛的機制研究有待進一步發展。②中醫對于偏頭痛的辨證分型已初成體系，但分型與臨床癥狀的發作期、緩解期沒有取得一致的標準，使得部分藥物的應用與病人病程對應模糊，對療效有一定程度的影響，是目前亟待解決的問題。③傳統方治療偏頭痛有良好療效，在其他疾病治療過程中伴發的頭痛癥狀，是否可以通過聯合上述傳統方加減，達到提高病人生活質量的目的，仍有待后續探究。④中成藥治療普遍缺乏辨證針對性，難以起到急性發作期的治療作用。緩解期的病人追蹤隨訪難度較大，中成藥的遠期預防性治療效果評估仍需要大樣本的臨床療效觀察。