心律失常零射線射頻消融經驗對術式選擇及手術成功率的影響

馬 駿，李雁卓，郭 琰，黃江明，鄧 豫，徐 琳

以往心律失常導管射頻消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)治療都是在X-線透視指導下進行的。X-線輻射會對術者及病人產生傷害[1-2]。隨著心臟三維標測系統在臨床中的使用，RFCA術中的X-線照射量已明顯減少。特別是壓力射頻標測導管的使用，使心臟標測及消融的安全性得到進一步保障，術者更有信心實施無X-線放射的零射線心律失常RFCA術。但許多醫生受傳統觀念的影響，不能擺脫借助X-線透視操作導管的習慣，不愿嘗試進行零射線心律失常RFCA術[3-4]，影響零射線三維RFCA的進一步開展，使得一些可完全避免X-線輻射的RFCA仍需在X-線透視下進行，因此，不能進一步減少X-線輻射對醫患雙方的危害，也可能因X-線輻射原因導致術后的醫患糾紛隱患。零射線RFCA治療右側旁道所致的房室折返性心動過速(RAVRT)的操作相對簡單，易于不同經驗的醫生掌握。本研究通過分析有意愿用零射線方法進行心律失常RFCA的醫生實施的96例右側旁道RFCA術的效果，探討醫生因素對醫生及病人選擇零射線進行心律失常RFCA的影響，并評估零射線三維標測指導下對RAVRT行RFCA的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年12月中國人民解放軍南部戰區總醫院收治的96例陣發性心動過速行RFCA術的病人，術前心電圖或術中證實為RAVRT，其中，男51例，年齡(38.3±11.4)歲；女45例，年齡(37.6±12.3)歲。納入標準：①RAVRT病人并進行了RFCA術；②RFCA術是由有意愿選擇零射線方法進行心律失常RFCA的醫生所實施。排除標準：①RFCA術是由無意愿用零射線方法進行RFCA術者實施的；②用三維標測系統加X-線二維標測進行的RFCA術(少X-射線RFCA)；③術中因特殊原因未進行射頻放電治療的病人。入選的96例RAVRT病人中，根據所進行的RFCA手術方式分為零射線三維RFCA組(A組，58例)及X-線二維RFCA組(B組，38例)。A組，男30例，女28例；年齡(37.3±12.4)歲。B組，男21例，女17例；年齡(38.2±13.3)歲。根據時間段，分為時間A(2017年1月—2017年12月)、時間B(2018年1月—2018年12月)及時間C(2019年1月—2019年12月)，分析在不同時間段醫生對手術方式的選擇。根據手術醫生在2017年以前已參加的心律失常RFCA例數，將參加手術例數少于100例的醫生歸于資歷淺的醫生。資歷淺的醫生用零射線三維方法成功(最后放電成功消融)為醫生A組，資歷淺的醫生用X-射線二維方法成功(最后放電成功消融)為醫生B組，比較資歷淺的醫生實施不同術式的成功率。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 停用抗心律失常藥大于5個半衰期。術前均行常規靜止心電圖檢查。心電圖非顯性預激表現者，須有發作心動過速時的心電圖，否則須行經食道心房調搏心臟電生理檢查，誘發RAVRT。完成常規住院血常規、尿常規、便常規、血生化、電解質、凝血功能、X-線胸片、超聲心動圖等檢查。術前談話，明確RFCA手術方式。

1.2.2 零射線三維RFCA術 使用CARTO系統行三維標測及射頻消融。CARTO系統是通過磁場原理對心臟、血管進行三維解剖構建及心電標測，可直觀顯示心臟三維解剖結構及電激動先后次序而指導RFCA術。特別是診斷/消融可調彎頭端壓力消融導管(美國強生公司，THERMOCOOL SMARTTOUCH Catheter，ST導管)使用后，因可測量到導管接觸組織的壓力并在三維操作界面實時顯示，從而明確導管與血管壁及心肌的接觸程度，保障有效的放電消融靶點組織(一般接觸壓力在5 g以上，表示導管與組織接觸良好，可有效消融組織)及避免過度施壓而導致心肌損傷(我院設置接觸壓力超過30 g，則三維操作界面將出現紅屏閃爍，提示術者接觸壓力過大)。于右股靜脈插入2個6F鞘及1個8F的SR0長鞘(美國圣尤達醫療公司)。使用ST導管于體表取點(胸骨上凹、胸骨左緣第1～6肋間隙、劍突下等)定位。此定位可指導估計導管在體內的位置，每個肋間隙相當于1個椎體距離。將ST導管從SR0鞘插入股靜脈，緩慢向心臟插入。ST導管接近體表劍突下點時開始建模構建下腔靜脈。當導管頭端標測到心房電位時，取點標測為下腔靜脈開口，并進行導管壓力校零。此后在壓力監測及體表定位點的引導下，導管邊于右心房建模邊緩慢向體表胸骨上凹點水平位置移動。在胸骨上凹點附近，導管頭端不能標測到心房電位時，取點標稱為上腔靜脈開口并構建上腔靜脈。然后根據CARTO系統操作界面的左、右前斜45°窗口(可同時顯示2個操作窗口)的導管三維圖像及心腔內心電圖、導管壓力、體表定位點等，逐步構建右房模型并構建冠狀靜脈竇。此時在冠狀靜脈竇口上一肋間隙左右朝向右心室的位置可標測到希氏束電位(His電位)，將標測到His電位的點取點存圖，以避免損傷。同理按以上方法可標測到三尖瓣環位置(心腔內心電圖為小的心房波及較大的心室波，小A大V波)。取點保存三尖瓣位置，以便以后標測確認三尖瓣消融靶點。根據冠狀靜脈竇模型，將冠狀靜脈竇電極插入冠狀靜脈竇。根據三尖瓣環位置，將4極標測電極插入右心室。然后進行程序心電生理檢查，無顯性預激心電圖表現者必須誘發心動過速，以明確RAVRT診斷。根據病人各自的RAVRT心腔內心電圖特點，用ST導管在已標測保存的三尖瓣環上明確旁道位置及消融靶點。于靶點處溫控為43 ℃、30～35 W、冷生理鹽水灌注(17 mL/min)放電消融。10～20 s無效時，停止放電，再次尋找理想靶點；有效時繼續放電至90～120 s，并于其附近鞏固放電消融。以上全程無X-線放射。詳見圖1、圖2。

圖1 CARTO三維標測消融系統界面(左、右前斜45°)(白點為體表取點標記；上、下深藍點分別代表上腔靜脈、下腔靜脈開口點；ST導管已深插入冠狀竇遠端。利用ST導管建冠狀靜脈竇模型并留影以指導插入冠狀竇電極)

圖2 上下腔靜脈、右心房、冠狀靜脈竇模型及標測圖(冠狀竇電極已深插入冠狀竇靜脈遠端；黃點標記可標測到His電位處；淺藍點為三尖瓣環標記；白點為體表取點標記；上、下深藍點分別代表上腔靜脈、下腔靜脈開口點；ST導管標測到His電位)

1.2.3 X-線二維射頻消融術 于右股靜脈插入2個6F鞘及1個8F的SR0長鞘(美國圣尤達醫療公司)。從其中1個6F鞘插入1個可控彎冠狀靜脈竇10極電極(美國強生公司)，在X-線放射透視引導下，將該電極插入右心房。在左前斜45°放射透視下，經反復嘗試將電極插入冠狀靜脈竇。從另一個6F鞘插入4極標測電極，在X-線透視下將電極插入右心室。然后進行程序心電生理檢查，無顯性預激心電圖表現者必須誘發心動過速，以明確RAVRT診斷。在X-線透視引導，從SR0長鞘插入美國強生公司的射頻消融導管于右心房。根據病人各自的RAVRT心腔內心電圖特點，在X-線透視下憑手術者經驗不斷旋轉導管及改變導管彎度，細心標測三尖瓣環不同的位置(腔內心電圖顯示小A大V波)，以明確旁道位置。于旁道消融靶點處溫控50～55 ℃、30～35 W放電消融。10～20 s無效時，停止放電，再次在X-線透視下尋找理想靶點；有效時繼續放電至90～120 s，并于其附近鞏固放電消融。

1.3 消融成功標準 即刻成功標準：顯性預激消融后，體表心電圖預激波消失、靶點心電圖AV分開；隱匿性旁道消融后，心室刺激室房分離或消融靶點處VA分開；心內程序刺激不能誘發心動過速。

1.4 手術相關資料的定義 電極放置時間：從靜脈鞘放置成功至冠狀竇電極及右室電極放置到位時間；靶點確認時間：電生理檢查明確RAVRT診斷后(顯性預激也須常規電生理檢查)，評估旁道大致位置后至消融導管到位及消融成功時間；放電次數：放電消融總次數；手術時間：靜脈鞘放置成功后至消融成功時間；手術成功率：即刻成功率；手術并發癥：術中、術后出現與導管操作及消融相關的房室傳導阻滯、心包積液等并發癥。

2 結 果

2.1 臨床資料 A組與B組性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、左室射血分數(LVEF)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。不同時間段(時間A、時間B及時間C)病人的性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、LVEF比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。醫生A組與醫生B組成功實施手術的病人性別、年齡、冠心病及其危險因素(高血壓、糖尿病等)、LVEF比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表1 A組與B組臨床資料比較

表2 不同時間段病人臨床資料比較

表3 醫生A組與醫生B組成功消融病人的臨床資料比較

2.2 A組與B組手術相關資料比較 A組靶點確認時間及手術時間明顯短于B組(P<0.05)；A組放電次數明顯少于B組(P<0.05)；兩組電極放置時間、手術成功率及手術并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 A組與B組手術相關資料比較

2.3 不同時間段選擇的手術方式比較 時間B組選擇零射線三維手術明顯多于時間A組(P<0.05)；時間C組均選擇零射線三維手術方式。詳見表5。

表5 不同時間段選擇的手術方式比較 單位：例(%)

2.4 醫生A組與醫生B組實施不同手術的成功率比較 96例行RFCA術病人中，92例手術成功。其中，資歷淺的醫生實施零射線三維RFCA術成功(醫生A組)26例(46.43%)，資歷深的醫生實施零射線三維RFCA術成功30例(53.57%)；資歷淺的醫生實施X-線二維RFCA術成功(醫生B組)10例(27.78%)，資歷深的醫生實施X-線二維RFCA術成功26例(72.22%)。醫生A組實施零射線三維RFCA術成功率明顯高于醫生B組實施X-線二維RFCA術成功率(P<0.05)。

3 討 論

RFCA是心律失常的根治療法，是臨床中常用的方法。然而常規的RFCA需借助X-線透視指引電極及導管。X-線輻射對醫患雙方都會造成傷害，隨著X-線輻射累積量的增加，這些傷害將會凸顯，不僅有放射性皮炎，甚至可導致腫瘤。Lickfett等[1]發現X-線輻射負荷達60 min，腫瘤發生率為0.07%～0.10%。輻射傷害對正在發育中的胎兒及兒童影響更大。在X-線下工作，操作者患白內障的可能性增加；操作者需穿戴沉重的鉛衣等，長久以往將會對脊柱、骨骼及肌肉等造成損傷[5]。有研究顯示，常規借助X-線透視完成一臺RFCA術的放射量相當于900～1 500張X-線胸片的放射量[4]。有研究顯示心血管病人的醫學放射暴露是患腫瘤風險及因腫瘤死亡的預測因素[2]。常用的X-線設備只有一透視界面供術者觀察，即只有二維界面。憑二維界面對解剖結構或感興趣的部位的判斷及記憶需一定的經驗累積及熟練的導管操作，也需要一定時間及量的X-線放射透視經驗累積。

三維標測系統是根據心臟心電及磁場原理，利用標測電極或射頻導管與心內膜接觸、滑動以進行連續取點、標測，從而構建心臟、血管解剖及電活動的三維模型。解剖結構及感興趣的心電可采點標記，以利重復標測或消融。電活動先后次序可用不同的顏色標示，以利于分析心律失常的電活動。這些特點是X-線二維透視不可能實現的，不僅提高了標測及消融的有效性及安全性，也減少了X-線的放射量[6-9]，使心律失常接近零射線，使零射線RFCA成為可能[10-12]。特別是診斷/消融可調彎頭端壓力消融導管使用后，因可監測到導管接觸組織的壓力，從而可推測導管與血管壁及心肌的接觸程度，既可保障有效的放電消融，又可避免因過度接觸而導致心肌、血管損傷，極大地提高了導管操作的安全性及RFCA的有效性，進而縮短學習曲線。

我院于2015年開始利用三維標測系統進行零射線三維心律失常RFCA。本研究選擇2017年1月—2019年12月已行RFCA的RAVRT病人96例，且手術由有意愿用零射線進行心律失常RFCA的術者實施。病例選擇RAVRT是考慮可消融此心律失常的過程可全程使用零射線標測及消融，避免了須借助X-線透視的操作，如房間隔穿刺、須明確冠狀動脈開口等。三維標測系統為CARTO系統，建模及心內標測采用ST標測及消融導管。

本研究結果顯示，A組與B組相比，標測電極放置時間、手術成功率、與導管操作及消融相關的并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。最初使用零射線進行心律失常RFCA治療的主要顧慮之一為標測導管難以插到位，特別是冠狀竇電極的到位。但經過數例實踐后，可體會到電極到位的技巧。用ST消融導管構建冠狀靜脈竇后，借助于三維系統可同時顯示不同實時界面，更利于冠狀竇電極的到位，特別是需要深插冠狀竇靜脈電極時受益很大。兩組手術成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與有資深醫師參與手術有關。醫師對零射線RFCA最為擔心的是與導管操作及消融相關的并發癥。本研究中兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與使用ST導管、三維立體界面觀察及三維標測的精確定位等相關，避免了與組織接觸壓力過大，且減少了重復及盲目操作。

本研究結果顯示，A組放電次數少于B組，靶點確認時間、手術時間均短于B組。這些最主要受益于三維標測可標記感興趣的位點，如有意義的電位點、關鍵的解剖部位及靶點等，可指導導管重復、精準到位，且三維系統可實時顯示操作者感興趣的、不同的兩個角度圖像(如左、右前斜45°)，給予操作者立體影像感，從而減少了導管的操作時間。而二維消融時，常規下只有一個實時界面，導管操作技巧對感興趣的點、靶點等的到位很重要。而導管的操作技巧是要有一定的學習曲線才能領悟及熟練掌握的。因此，三維標測比二維標測更有優勢。

本研究顯示，隨著時間的推移及對零射線三維RFCA術治療RAVRT經驗的增加，選擇零射線三維RFCA術治療RAVRT的比率逐漸增加直至最終全部選擇零射線三維RFCA術。說明隨著術者經驗的增加及對零射線三維RFCA術的不斷認識，醫師更傾向于選擇零射線三維RFCA術。說明隨著對零射線三維RFCA的有效性、可行性及安全性的了解及術者零射線三維RFCA術經驗的不斷積累，醫生受傳統觀念的影響也將改變，最終擺脫借助X-線透視操作導管的習慣，推動零射線三維RFCA的進一步全面開展，使得一些可完全避免X-線輻射的RFCA在零射線三維方式下進行，進一步減少X-線輻射對醫患雙方的危害，也可避免X-線輻射帶來的醫患糾紛隱患。

本研究結果顯示，資歷淺的醫生使用零射線三維方式手術的成功率明顯高于使用X-線二維手術的成功率。這得益于三維標測、消融系統的優勢。術者通過三維立體圖像可精確標測并標記三尖瓣環，也可精確標記希氏束(His束)。這些可幫助術者標測、確定靶點及進行有效消融，也可避免形成房室傳導阻滯等并發癥，最終提高手術成功率，減少并發癥，也縮短初學者的學習曲線。

綜上所述，隨著零射線三維RFCA工作的不斷開展，醫生傾向選擇零射線三維RFCA治療心律失常。零射線三維RFCA治療RAVRT是有效及安全的術式。零射線三維RFCA不僅無放射危害，也可縮短靶點確定時間、手術時間，減少初學者的學習曲線，避免可能因X-線輻射而導致的醫患糾紛。隨著零射線三維RFCA術經驗的不斷累積及技術的不斷完善，零射線三維RFCA的適應證也將不斷拓展[13-14]。