血清D-二聚體對心臟瓣膜置換病人抗凝治療安全性的影響

劉廣文，蔡 俊，趙俊濤

臨床上心臟瓣膜病病人行機械瓣置換術后需接受抗凝治療，給予病人口服華法林抗凝，為預防血栓和出血，病人需要終生抗凝并定期檢測抗凝狀態[1]。雖給予病人抗凝治療，但臨床中部分病人仍出現血栓和出血，且多數病人術后無明顯臨床癥狀，但體內仍存在非梗阻性血栓[2]。D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶作用而產生的特異性降解產物，是具有特異性的纖溶過程標志物，能夠確定人體內是否存在繼發性纖溶或形成血栓，也是臨床中常用纖溶亢進和體內高凝狀態的監測標志物[3]。已有研究指出，D-二聚體在心房顫動、心力衰竭、心肌梗死等疾病中均具有較好的預后評估價值[4]。因此，本研究旨在探討D-二聚體是否能夠預測心臟瓣膜置換術后行抗凝治療病人臨床事件的發生情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2018年1月我院收治的172例心臟瓣膜置換術病人的臨床資料。其中，男75例，女97例；年齡14～79(47.28±7.83)歲。納入標準：①于我院順利完成心臟瓣膜置換術；②年齡≥14歲；③術后連續服用3個月華法林；④臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：①合并肺栓塞、深靜脈血栓、心肌梗死、腦卒中等其他疾病病史者；②

合并惡性腫瘤者；③隨訪期間國際標準化比值(INR)達標率低于67%者；④未遵醫囑完成抗凝治療者；⑤失訪或資料不完整者。

1.2 方法 病人術后口服華法林行抗凝治療，術前3 d每日口服3 mg，確保INR為1.8～2.5，此后依據INR值調整華法林劑量，INR大于目標值上限，劑量減少1/4片，INR小于目標值下限，劑量增加1/4片，INR>3.0，停藥2 d，第3天開始減量1/4繼續服藥。術后即通過門診、電話等方式對病人進行隨訪，回顧性分析病人的臨床資料，抗凝治療后依據D-二聚體水平將病人分為異常組(D-二聚體水平大于臨界值)和正常組(D-二聚體水平小于或等于臨界值)。比較兩組臨床事件發生情況，包括出血事件(膀胱出血、消化道出血、腦出血)、血栓事件(心肌梗死、缺血性腦卒中、瓣膜血栓、肺栓塞、外周血栓)、死亡(出血事件死亡、血栓事件死亡、心源性死亡、其他原因死亡)。分析心臟瓣膜置換術病人行抗凝治療后臨床事件發生的相關因素。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗；心臟瓣膜置換術病人抗凝治療后臨床事件發生的影響因素分析采用Logistic回歸分析法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 異常組與正常組臨床事件比較 異常組22例，正常組150例。異常組血栓事件發生率和死亡率高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組出血事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 異常組與正常組臨床事件比較 單位：例(%)

2.2 心臟瓣膜置換術病人行抗凝治療后臨床事件發生影響因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，血栓疾病史、INR達標率、D-二聚體與心臟瓣膜置換術病人行抗凝治療后臨床事件的發生有關(P<0.05)。詳見表2。

表2 心臟瓣膜置換術病人行抗凝治療后臨床事件發生影響因素的單因素分析

(續表)

2.3 心臟瓣膜置換術病人行抗凝治療后臨床事件發生影響因素的Logistic回歸分析 D-二聚體為心臟瓣膜置換術病人行抗凝治療后臨床事件發生的影響因素[OR=1.007，95%CI(1.002，1.012)，P=0.011]。

3 討 論

由于機械瓣膜存在異物性，且術后血流動力學發生變化，病人體內凝血系統被激活，因此，心臟瓣膜置換術病人術后存在血栓形成傾向，臨床中人工機械瓣膜置換術后病人通常需終身口服華法林抗凝治療，預防血栓形成[5]。抗凝劑量不足會形成血栓造成栓塞，抗凝劑過量又易造成黏膜、泌尿生殖道、皮膚、胃腸道等部位出血[6]。INR能夠準確地反映抗凝劑強度，國際上對于心臟瓣膜置換術后的抗凝治療要求INR達到2.5～3.5，由于我國人群的凝血因子水平、易栓因素和藥物代謝基因等與西方人群存在差異，因此，有研究指出中國人群沿用西方抗凝治療易發出血[7]。臨床中血漿D-二聚體水平升高提示病人體內存在微小血栓并繼發纖溶活性增加[8]。有學者指出，心臟瓣膜置換術后7～10 d病人D-二聚體水平達到頂峰，其后逐漸降低至正常范圍[9]。本研究就血清D-二聚體對心臟瓣膜置換術病人行抗凝治療安全性的評估作用進行探究，以期為臨床治療提供參考。

本研究結果顯示，異常組血栓事件發生率和死亡率均高于正常組(P<0.05)。提示D-二聚體水平異常升高會明顯提高血栓事件發生率和死亡率，這可能與出血后凝血系統被激活有一定相關性。本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示，D-二聚體為心臟瓣膜置換術病人行抗凝治療后臨床事件發生的影響因素(P<0.05)。D-二聚體作為交聯纖維蛋白被纖維酶水解而產生的產物，若血液中D-二聚體水平升高，說明病人凝血酶增加，其繼發性纖溶酶活性增強，此時病人體內纖溶系統和凝血系統均被激活，體內已形成微小血栓[10]，因此，血清D-二聚體水平升高是心臟瓣膜置換術后行抗凝治療病人出現血栓事件和死亡的危險因素。

綜上所述，高D-二聚體水平為心臟瓣膜置換術病人行抗凝療法后臨床事件發生的危險因素，D-二聚體水高的病人血栓事件發生率和死亡率較高。