腦白質疏松與急性前循環大血管閉塞性腦卒中病人血管內治療預后的關系

李江浩，陳雪林，盛羅平，段 波，姜玉龍，劉祥璐

腦卒中是導致人類殘疾和死亡的重要疾病之一。報道顯示，2018年我國農村、城市居民腦卒中病死率高達160/10萬、129/10萬[1]，已成為我國首位死亡原因，其中急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)占所有腦卒中的70%[2]，28%～46%的AIS由頸內動脈或大腦中動脈M1、M2段的前循環大血管閉塞(large anterior vessel occlusion，LAVO)引起。早期血運重建，及時挽救缺血半暗帶是AIS的治療原則，靜脈溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)是治療AIS的有效方法，但對于急性前循環大血管閉塞性腦卒中(acute ischemic stroke with large anterior vessel occlusion，AIS-LAVO)的血管再通率低，因此，目前主要通過血管內治療，不僅手術即刻成功再灌注率高，且治療時間窗也得到了延長，但臨床實際中部分病人的閉塞血管盡管已開通，預后卻較差，故尋找其預后影響因素極為重要[3]。腦白質疏松癥(leukoaraiosis，LA)是指皮質下或腦室旁的腦白質斑片狀或斑點狀改變，是腦小血管病常見影像學表現，主要因動脈內皮細胞損傷和血腦屏障功能障礙導致。近年來隨著神經影像學技術的發展和人口老齡化的加劇，研究發現AIS病人伴有不同程度LA，可增加靜脈溶栓預后不良風險，與病人預后密切相關[4]。目前關于LA對AIS-LAVO病人血管內治療預后的影響報道較少，本研究旨在探討LA與AIS-LAVO病人血管內治療預后的關系，以期為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月—2020年6月復旦大學附屬中山醫院青浦分院收治的134例AIS-LAVO病人，其中，男75例，女59例；年齡41～88(64.81±6.25)歲；血管閉塞部位：45例頸內動脈末端，76例大腦中動脈M1段，13例大腦中動脈M2段；基線美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]評分5～38(18.35±8.80)分。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]AIS診斷標準；②頭顱CT血管成像證實為LAVO；③符合《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識(2017)》[7]中血管內治療標準；④病人及家屬均知情研究；⑤臨床資料完整；⑥發病至入院時間<6 h。排除標準：①存在造影劑過敏史者；②重要器官功能損害者；③血管內治療后改良腦梗死溶栓分級[8]Ⅱb～Ⅲ級；④明顯顱內出血傾向者；⑤炎性疾病、多發性硬化等導致的腦白質病變。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集病人性別、年齡、吸煙史(連續吸煙≥6個月)、血管閉塞部位、既往疾病史；采用魚躍YE620B血壓計測量基線(入院時)收縮壓、基線舒張壓；采用貝克曼庫爾特LH750全自動血液分析儀測定基線血小板計數(platelet count，PLT)、基線中性粒細胞、基線淋巴細胞、基線紅細胞體積分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)，計算基線中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)；邁瑞BS-280全自動生化分析儀測定基線血糖；記錄基線NIHSS評分(包括11個項目，分值0～42分，得分越高則神經功能缺損越嚴重)[5]、血管內治療方式、發病至血管再通時間、LA程度。

1.2.2 LA評估及分級 所有病人治療前均接受顱腦CT檢查，使用Fazekas量表進行LA評估及分級，該量表由Fazekas等[9]于1987年提出，分別對深部腦白質與腦室旁腦白質進行評分，①深部腦白質：病變大面積融合計3分；病變開始融合計2分；點狀病變計1分；無病變計0分。②腦室旁腦白質：不規則腦室旁高信號，延伸到深部白質為計3分；病變呈光滑暈圈計2分；鉛筆樣或帽狀薄層病變計1分；無病變計0分；深部腦白質與腦室旁腦白質評分之和為總評分，評分范圍0～6分；3～6分為中重度LA；0～2分為無或輕度LA。

1.2.3 治療方法 根據病人具體情況選擇治療方法，若發病時間<4.5 h，且符合靜脈溶栓適應證，則進行橋接治療(靜脈溶栓+血管內機械取栓)，其余不符合兩項標準者進行直接血管內機械取栓治療。血管內機械取栓治療前腦血管造影明確責任血管，對側支循環代償情況進行評估，首選局部麻醉，若病人極度躁動不安則進行全身麻醉，將取栓支架輸送到血栓處釋放，撤回支架，并配合使用中間導管同步抽吸，術畢轉入重癥監護室(ICU)，密切監測病人生命體征。

1.2.4 臨床轉歸和預后評估 記錄病人術后出血轉化和癥狀性顱內出血發生情況。并對所有病人隨訪3個月，使用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[10]評估病人預后情況，0分：完全無功能障礙；1分：輕微癥狀，無明顯功能障礙；2分：輕度殘疾，但生活不要幫助；3分：中度殘疾，部分生活需要幫助；4分：中重度殘疾，生活需要幫助；5分：重度殘疾，完全不能自理；6分：死亡。0～2分表示預后良好，3～6分表示預后不良。

2 結 果

2.1 不同LA嚴重程度病人臨床轉歸及預后情況比較 134例病人中，無或輕度LA 100例，中重度LA 34例；隨訪3個月，中重度LA組出血轉化、癥狀性顱內出血及預后不良發生率明顯高于無或輕度LA組(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同LA嚴重程度病人臨床轉歸及預后情況比較 單位：例(%)

2.2 AIS-LAVO病人預后不良影響因素的單因素分析 單因素分析顯示，預后不良組年齡、高血壓史比例、基線舒張壓、基線NIHSS評分、中重度LA比例明顯高于預后良好組(P<0.05)，其余指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 AIS-LAVO病人不良預后影響因素的單因素分析

(續表)

2.3 AIS-LAVO病人不良預后影響因素的多因素Logistics回歸分析 以年齡、高血壓史、基線舒張壓、基線NIHSS評分、中重度LA為自變量，預后情況為因變量(不良=1；良好=0)，多因素Logistic回歸分析顯示，基線NIHSS評分和中重度LA為AIS-LAVO病人不良預后的獨立危險因素(P<0.05)。變量賦值詳見表3。多因素Logistic回歸分析結果詳見表4。

表3 變量賦值

表4 AIS-LAVO病人不良預后影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

靜脈溶栓是治療AIS的有效方法，但對于AIS-LAVO的療效不佳，因此，自20世紀80年代開始就有學者探索采用其他方法開通閉塞血管，包括機械取栓、支架置入、機械碎栓、經動脈藥物溶栓等，但沒有高級試驗證實其確切效果。直到2015年后才有多項關于血管內治療AIS-LAVO的臨床隨機對照試驗開展和結果公布，目前血管內治療已成為AIS-LAVO首選治療方法，相比靜脈溶栓可明顯提升病人即刻血管再通率和術后3個月的預后良好率[7]。但臨床中仍有部分病人為無效再通，臨床預后較差。缺血半暗帶范圍為血管內治療效果關鍵影響因素，大血管閉塞后，側支循環仍然可以通過軟腦膜動脈、前后交通動脈等途徑為閉塞血管輸送血液，促進缺血半暗帶區血流灌注，縮小梗死面積，對病人治療效果具有重要影響[11]。目前臨床主要通過腦血流灌注、顱內大血管結構、癥狀評估側支循環，腦小血管病可通過引起腦微循環障礙進而影響側支循環，但關于腦小血管病對側支循環和血管內治療預后的影響報道較少。

腦小血管為腦組織供血和腦功能維持重要部分，腦小血管病是指顱內小靜脈、毛細血管、小動脈、穿支動脈等小血管各種病變而引起的相應病理、影像學、臨床表現，其引起的腔隙性梗死占所有AIS的25%～50%[12]。LA為腦小血管病重要分類，腦表面軟腦膜動脈發出的皮質和髓質動脈為腦小動脈主要組成部分，而腦小動脈病變引起的白質纖維脫髓鞘為LA重要發生原因。目前關于LA對AIS病人血管內治療的影響尚存在爭議。Atchaneeyasakul等[13]通過T2加權流體衰減反演恢復序列評估腦白質信號，發現腦白質高信號與AIS病人血管內治療預后無關。Liu 等[14]通過Fazekas量表評估LA程度，發現中重度LA病人不良預后風險是無或輕度LA病人的3.77倍。Guo等[15]通過Van Swieten量表評估LA程度，發現重度LA病人不良預后風險是中度LA病人的1.27倍。本研究結果顯示，中重度LA組預后不良率明顯高于無或輕度LA組，為AIS-LAVO病人不良預后的獨立危險因素，中重度LA出現不良預后的風險是無或輕度LA病人的3.119倍(P<0.05)，與Liu等[14-15]報道一致，與Atchaneeyasakul等[13]報道不一致，分析與各項研究的研究方法和LA評估方法不一樣有關，同時Liu等[14-15]研究及本研究采用顱腦CT結合評分系統評估LA，而Atchaneeyasakul等[13]使用的是磁共振成像(MRI)，CT的準確性低于MRI。目前關于LA對AIS病人血管內治療不良預后的影響機制尚不完全明確，可能與以下幾點有關：①LA的發生和發展與血腦屏障通透性破壞有關，而血腦屏障通透性破壞可促進血液中有害成分從管腔溢出，損傷血管壁和周圍腦實質，影響病人預后[16]；②LA可引起星型膠質細胞增殖和少突膠質細胞、軸索細胞、髓鞘細胞凋亡，破壞大腦網絡連接，損害病人康復能力[17]；③LA是一種腦小血管病，腦小血管病與動脈硬化有關，病理表現為血管壁增厚和血管腔狹窄，可影響腦小血管的舒張和收縮功能，降低側支循環代償能力，加速缺血半暗帶區腦組織壞死速度，影響病人預后[18]；④LA的發生和發展與血液高凝狀態有關，活化的纖維蛋白原和血小板會阻塞毛細血管，致使無法再通，影響病人血流灌注[19]。

本研究結果顯示，中重度LA、基線NIHSS評分是AIS-LAVO病人不良預后的影響因素。出血轉化和癥狀性顱內出血是AIS常見并發癥，可加重病人癥狀，增加致殘、致死率。本研究結果顯示，中重度LA組出血轉化率、癥狀性顱內出血發生率明顯高于無或輕度LA組(P<0.05)，分析LA與血腦屏障通透性和毛細血管脆弱性增加有關，隨著血管通透性增加，紅細胞可從血管滲出，同樣毛細血管的破裂也可引起血液外漏，因此，中重度LA病人更容易出現出血轉化、癥狀性顱內出血[20]。

綜上所述，合并中重度LA的AIS-LAVO病人血管內治療預后不良發生率明顯提高，為AIS-LAVO病人不良預后的獨立危險因素。但本研究樣本量較少，且是給予CT平掃評估LA嚴重程度，相比MRI容積測量評估準確度較低，因此還需研究進一步證實。