翁維良教授治療冠心病支架術后合并焦慮、抑郁長時醫案分析

陳九曦，賈茜麟，陳 旭，曹 竟，洪 霞

冠心病是最常見的心血管疾病之一，嚴重危害人們的身心健康[1-2]。據世界衛生組織(WHO)統計[3]，以冠心病為主的心血管疾病已成為占全球死亡人數30%的首位死亡原因。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)作為冠心病治療的重要途徑[4]，雖能在一定程度上改善病人的病情、延緩疾病的進程，但術后70%的病人常因經濟壓力、擔心并發癥的發生以及術后長期服藥等原因，長期處于焦慮、抑郁狀態[5]。研究表明，焦慮、抑郁是冠心病的獨立危險因素，會導致冠心病的加重和復發[6-7]，其嚴重程度與病情好壞有著密切關系。PCI術后需采用雙聯抗血小板治療，以降低缺血事件的發生率及支架內血栓形成的風險，但有可能增加出血風險[8]。同時，針對PCI術后合并的焦慮抑郁癥狀，臨床常使用5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)及苯二氮卓類(BZD)等藥物治療，但由于此類藥物存在口干、便秘、惡心等不良反應，部分病人無法耐受而放棄治療[9]。中醫學認為本病屬于“胸痹”“郁證”的范疇，病機多為心脈瘀阻、肝氣郁滯，即使行PCI改善局部狹窄的狀況，但病機仍然存在。翁維良教授常年致力于心血管疾病的中醫藥研究，擅長應用益氣活血、疏肝解郁法治療PCI術后合并焦慮、抑郁病人，能明顯減少心絞痛的發作次數，并能改善病人的情緒狀態。

現有翁維良教授門診中醫藥治療PCI術后合并焦慮、抑郁驗案1則，病人PCI術后心絞痛頻發，常規治療效果不理想，經過5年中醫藥治療，其心絞痛發作頻率逐漸減少至未復發，病人情緒不佳、失眠、便秘等臨床癥狀得到明顯改善。漢密爾頓抑郁量表-17(Hamilton Depression Scale-17，HAMD)評分從就診前的24分逐漸降低至6分，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分從就診前的21分逐漸降至7分。現將醫案介紹如下。

1 病案舉例

病人，男，88歲，主訴：冠狀動脈狹窄支架術后1年，胸痛憋悶不適頻發半年。病情介紹：病人于2013年11月間斷出現心前區刺痛，12月心前區不適加重，突發劇烈心絞痛，于當地醫院住院治療，住院期間冠狀動脈造影示左前降支(LAD)狹窄80%，置入支架2枚。術后病人心前區不適明顯緩解。2014年5月于生氣后出現心前區刺痛，胸部發緊，服用硝酸甘油可緩解。2014年9月—2014年12月心絞痛發作較前頻繁，含服硝酸甘油無緩解，夜間反復于當地急診搶救并住院治療。每次查心電圖、心肌酶譜均無明顯異常，復查冠狀動脈CT血管造影(CTA)提示支架內無明顯狹窄，其他冠狀動脈較前無明顯異常。醫生建議繼續服用鹽酸曲美他嗪、阿司匹林、氯吡格雷，病人服藥后依舊頻發心絞痛，后就診于翁維良教授門診。

首診(2015年1月11日)：胸前區發作性疼痛，多在運動和生氣后發作，服用硝酸甘油可緩解，體力差，乏力，只能在家中慢走10 min左右，胸悶不適，善太息，心煩急躁，易怒，飲食可，睡眠差，每晚睡眠4～5 h，大便排出困難，需口服乳果糖口服液。舌質暗，苔黃膩，舌下脈絡重度迂曲，脈沉弦。HAMD評分24分，HAMA評分21分。中醫診斷：胸痹(肝郁氣滯，氣虛血瘀)，西醫診斷：冠心病；支架術后；焦慮、抑郁狀態。處方：生黃芪15 g，太子參15 g，黃精15 g，柴胡6 g，銀柴胡10 g，姜黃12 g，三棱10 g，莪術10 g，延胡索12 g，丹參15 g，川芎12 g，赤芍12 g，郁金12 g，五味子10 g，合歡皮20 g，酸棗仁20 g，石斛10 g，百合15 g，麩炒薏苡仁15 g，茯苓15 g。共14劑，每日1劑，水煎早晚服。囑病人規律服藥，定期復查；遇事勿惱，走路勿跑，飲食勿飽；保持大便通暢。

首診按語：該病人因突發劇烈心絞痛，后診斷為冠心病，并行PCI治療，術后仍頻繁出現心前區疼痛不適，多次到醫院急診搶救，檢查均提示無明顯異常。冠心病屬中醫“胸痹”范疇，合并焦慮、抑郁屬中醫“郁證”范疇。翁維良教授認為PCI術后病人再次出現胸痛發作，其核心病機為心脈瘀阻、肝郁氣滯。長期情志不暢導致的肝郁氣滯為發病的關鍵。加之病人年老久病，氣虛血瘀，因此，翁維良教授采用益氣活血、疏肝理氣、解郁安神法進行治療。以生黃芪、太子參、黃精、麩炒薏苡仁、茯苓益氣健脾，延胡索、丹參、川芎、赤芍活血止痛，柴胡、銀柴胡、姜黃、郁金疏肝理氣，合歡皮、酸棗仁、百合、五味子安神。結合病人病史、舌脈提示為血瘀重癥，故在上方基礎上又加入了三棱、莪術以破血行氣止痛。

末次就診：無明顯心絞痛發作，時有汗出，體力較前好轉，能在家中慢走30 min，無心煩急躁及情緒低落，夜間能睡6～8 h，大便1日1行。舌質暗，苔黃膩，舌下脈絡重度迂曲，脈沉。HAMD評分6分，HAMA評分7分。病人病情、情緒穩定，活動等基本正常，失眠、便秘等癥狀明顯緩解。繼續予以益氣活血、疏肝理氣、解郁安神治療。處方：太子參15 g，生黃芪15 g，炙黃芪15 g，刺五加10 g，黨參10 g，玄參10 g，銀柴胡10 g，青蒿10 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，郁金15 g，淡竹葉15 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，三棱10 g，莪術12 g，丹參15 g，赤芍15 g，路路通15 g，川牛膝15 g。共14劑，每日1劑，水煎早晚服。

2 驗案分析

2.1 病情分析 病人于翁維良教授門診就診近5年共26診次，就診前，經PCI術后心絞痛頻發，伴隨心煩急躁、易怒、失眠、便秘等癥狀，多次夜間于急診搶救治療，HAMD評分24分， HAMA評分21分。治療后，病人住院次數、心絞痛發作頻率、緩解所需硝酸甘油用量較前減少，末次就HAMD診時，病人胸痛已半年未發作。心煩急躁、易怒較前明顯改善，HAMD、HAMA評分逐漸減低，末次就診HAMD評分6分，HAMA評分7分。詳見圖1、圖2。

圖1 病人住院次數、心絞痛發作頻次、硝酸甘油用量

圖2 病人HAMD評分、HAMA評分變化

2.2 核心處方構建 通過IBM SPSS Modeler 18.0和Cytoscape，對本案例病人26診次的用藥情況進行統計，處方用藥共計79味，結合藥物使用頻次及藥物關聯規則進行核心處方挖掘構建，79味處方用藥頻次超過60%的中藥有16味，依次為丹參、生地、赤芍、銀柴胡、火麻仁、合歡皮、生黃芪、太子參、青蒿、川芎、莪術、三棱、郁金、柴胡、紅花、延胡索，詳見表1。其次，根據支持度>60%、置信度>90%進行關聯分析，篩選共現頻次較高的前22對中藥，詳見表2。結合翁教授用藥經驗及用藥頻次、藥物關聯分析，取前14位構建核心處方，詳見圖3。

圖3 核心藥物處方

表1 用藥頻次分析

表2 藥物關聯分析(支持度>60%)

2.3 中醫治法分析 通過IBM SPSS Modeler 18.0和Cytoscape，對本案例病人26診次的用藥情況進行統計，處方用藥共計79味，結合翁維良教授診病思路與處方藥物使用頻次、關聯分析、功效統計“以藥測法”，將其治法歸納總結為“雙心”同治，采用益氣活血法“治心臟”，改善心脈痹阻問題，同時采用疏肝解郁法“治心理”，改善心理情緒問題。詳見圖4。

圖4 處方用藥情況歸納分析

2.4 常用對藥分析 根據上述用藥頻次及關聯分析結果，結合翁維良教授用藥經驗總結，選取如下常用對藥進行分析。

2.4.1 赤芍、銀柴胡 赤芍具有活血柔肝、養陰清熱作用，翁維良教授認為其柔肝作用比白芍弱，活血作用與丹參類似，尤其適用于血熱瘀滯所致冠心病、高血壓、心律失常、心肌病、腦血管病等心腦血管疾病。銀柴胡，味甘微寒，具有清虛熱、解肝郁作用，退熱而不苦泄、理陰而不升騰，故為治虛熱之良藥。通過藥物關聯分析發現，翁維良教授臨床常赤芍、銀柴胡同用。二者合用尤其適合冠心病PCI術后病人瘀血、虛熱與肝郁并見者，不僅可以活血化瘀，針對冠心病病人心脈瘀阻的病理本質，而且可以退虛熱、解肝郁，解除病人陰虛肝郁的體質因素。

2.4.2 丹參、赤芍 丹參具有養血活血、通經止痛、清心除煩、涼血消癰功效，有補血而不留瘀、活血而不損傷正氣的作用。丹參活血作用比當歸強，而補血作用與當歸類似。翁維良教授臨床常丹參赤芍同用，既可加強活血化瘀的功效，同時可以使瘀血去而新血生，并且可以養陰清心除煩。

2.4.3 三棱、莪術 三棱、莪術均具有破血行氣、消積止痛作用。翁維良教授臨床三棱、莪術常相須為用，破血逐瘀而消瘤積。冠心病心絞痛血瘀程度較重者，翁教授臨床常以此二者替換丹參、赤芍，使瘀血速去。此外由于二者藥性峻猛，攻伐之力較強，易耗氣動血傷陰，翁教授常配伍生黃芪、太子參補氣藥。

3 討 論

3.1 “雙心”同調，心肝同治 本案例病人長期情志不暢導致肝郁氣滯，氣滯血瘀發為胸痹，久病加之年老，氣虛導致血瘀更甚。病人在PCI術后反復出現心絞痛，并伴情緒低落、急躁易怒，翁維良教授針對病人病機，“雙心”同調[10]，此處的“雙心”與以往的“雙心”有明顯的不同。以往的“雙心”同調，強調的是“通心脈”和“安心神”，而此處提到的“雙心”同調，是指在通過益氣活血之法治療冠心病的心脈痹阻，同時利用疏肝理氣、解郁安神之法改善精神心理問題[11]。“雙心”實則是強調心肝同調，尤其注重疏肝。在本例病人治療上，翁維良教授創用疏肝活血方加減治療，方中以柴胡與銀柴胡共為君藥，疏肝理氣。郁金、延胡索為臣藥，既能增加柴胡、銀柴胡疏肝行氣，又能活血止痛。川芎、丹參、赤芍、紅花四藥合用，加強活血祛瘀止痛之效。合歡皮理氣解郁、和血安神。疏肝活血方，疏肝解郁與活血化瘀并重，疏肝不忘清肝，活血不忘養血，治心血不忘安心神。翁維良教授認為冠心病PCI術后病人多為瘀血重癥，故加入三棱、莪術以軟堅散結、破血逐瘀。同時翁維良教授認為老年病人加之久病大多存在明顯氣虛表現，故加入黃芪、太子參等健脾益氣，以氣壯促進血活。全方從整體調理，益氣活血、疏肝解郁并行。

3.2 疏肝少用柴胡，柴胡和銀柴胡雙用 柴胡一藥味薄氣升，為治療邪入少陽之要藥，能引清陽生氣從左上升，用于調暢中上二焦郁勃甚為宜[12]，古今醫家疏肝理氣常常使用其為君藥。翁維良教授在臨床也常常使用柴胡搭配活血藥物疏肝活血。本案例病人長期肝郁，PCI術后出現胸悶胸痛、心煩失眠、急躁易怒、舌質暗、舌苔黃膩、脈弦等肝郁化火之癥，若久服柴胡必會傷及肝陰、擾動肝血[13]。目前已有文獻報道，大劑量、長期服用柴胡會造成明顯的肝損害[14]。故翁維良教授在治療時少用柴胡，一般用量不超過6 g，或將柴胡與銀柴胡、青蒿同用，或用銀柴胡代替柴胡，不僅能防止柴胡劫傷肝陰，也能清虛熱、涼肝血，協同增強柴胡疏肝之力，共奏疏肝清肝之功。

需要指出的是，翁維良教授所論“疏肝少用柴胡”，并非否定柴胡在疏肝解郁方面的重要作用，而是結合臨床實際情況及柴胡藥性功效，安全有效地運用柴胡。如本研究所述案例，26診次中16診用到柴胡，不可謂不多；每次用藥均與銀柴胡相配，不可謂不謹慎。此外，諸多文獻均指出要從辨證的觀點看待“疏肝少用柴胡”一說[15]。正所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

4 結 語

冠心病病人大多是在長期的氣滯、氣虛、血瘀的基礎上出現嚴重的心脈痹阻，行PCI術后，局部的狹窄雖得到改善，但動脈硬化的病因并未消除，加之術后精神壓力大，術后有相當大比例的病人再次出現心絞痛發作[16]，常規的藥物治療療效不佳，中藥治療不僅能改善癥狀，也能起到預防的作用。該案例病人病情復雜，反復心絞痛伴情緒低落、急躁易怒等癥狀，復查冠狀動脈CTA提示支架內無再狹窄，其余冠狀動脈較前無明顯變化，常規西藥治療效果不佳，翁維良教授運用疏肝活血方治療該病人取得了較好的療效。由于該病人治療后數次心絞痛發作與生氣、天氣變化有較大的關系，所以在治療上，翁維良教授強調醫養結合，在積極藥物治療時，囑咐病人從生活方式層面對病情進行綜合干預，減少誘發因素，故病人病情得以有效控制。本研究通過提煉翁維良教授診病思路，為臨床醫生提供可參考的治療思路。