伴聽神經侵犯的肺腺癌腦膜轉移的T1-SPACE或T1-CUBE MRI強化特點分析

呂悅雷 顧 華 孫 佳 蔣 濤

腦膜轉移又稱腦膜癌病，是指惡性腫瘤細胞通過血行轉移、淋巴系統轉移、腦脊液種植播散至腦膜或鄰近腫瘤直接侵犯腦膜的一種嚴重病變，臨床表現為腦、腦神經和脊髓受損的癥狀。肺腺癌柔腦膜轉移(leptomeningeal metastasis, LM)發生率為3.8%。肺癌LM患者預后差，非小細胞肺癌LM患者中位生存期僅為3.6～11.0個月[1]。磁共振T1增強掃描已成為評價腦膜轉移的首選影像學檢查，肺腺癌腦膜轉移伴有聽神經受累的情況相對少見，本文回顧了筆者所在醫院近期13例伴有聽神經受累的肺腺癌腦膜轉移病例圖像，圖像為3D-T1SPACE或CUBE序列增強掃描圖像，總結了腦膜轉移的三維增強掃描強化特征及聽神經強化特點，旨在提高對3D-T1SPACE或CUBE增強掃描評價腦膜及聽神經轉移準確性的認識，以期更早地發現腦膜轉移。

對象與方法

1.研究對象：回顧性分析筆者醫院2020年3～12月在3.0 Tesla 磁共振(西門子公司Prisma和GE公司Discovery 750)進行MRI增強掃描檢查的顱內轉移瘤患者共計76例，本研究經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院醫學倫理學委員會審核通過。參考美國臨床腫瘤學會指南、美國國家癌癥網指南及其他相關文獻制定的腦膜轉移診斷方法，通過腦脊液檢查確診或者結合影像、臨床表現綜合診斷來最終確診[2]。

2.檢查方法：磁共振掃描序列包括傳統的橫軸位T1WI、T2WI、DWI、冠狀位T2-FLAIR和矢狀位三維T1WI增強掃描，本研究采用的增強掃描序列包括3D T1各向同性的SPACE序列(Magnetom Prisma，德國西門子公司)及CUBE序列(Discovery MR 750，美國GE公司)。① SPACE序列采用20通道頭線圈，頭先進、仰臥位掃描，按0.1mmol/kg用量經肘靜脈手動注射對比劑——釓噴酸葡胺(北京北陸藥業股份有限公司)后掃描T2WI及DWI序列，然后掃描SPACE序列；SPACE序列參數： FOV=27cm×27cm，TR=640ms，TE=14ms，矩陣大小=256×256，層厚=1.0mm，采集時間=4min29s，平均采集次數Average=1.0；② CUBE序列采用8通道頭線圈，采集流程同SPACE序列，CUBE序列參數：FOV=25.6cm×22.4cm，TR=420ms，TE=20ms，矩陣大小=256×224，層厚=1.0mm，采集時間=4min24s，平均采集次數NEX=1.0。

3.圖像分析：異常強化評價標準：(1)硬腦膜-蛛網膜型：沿顱骨內板走行的彎曲線狀強化范圍超過3cm或結節狀強化灶,不伸入腦溝和基底部腦池。(2)軟腦膜-蛛網膜型：蛛網膜下腔內彌漫性線狀或結節狀強化,并伸入腦溝、腦池，腦底池、側裂池多見。(3)腦實質內任何新出現的強化灶。(4)聽神經：正常聽神經不強化，任何前庭或蝸神經的強化。本研究結果判定均由兩位高級職稱磁共振診斷醫生共同閱片，如有分歧，經討論達成一致意見。

從腦實質轉移、硬腦膜及柔腦膜轉移、聽神經及其他腦神經強化情況等方面評價顱內轉移瘤的強化特點。

結 果

1.一般資料：76例顱內轉移瘤患者，發現伴有腦膜轉移的病例共38例。其中原發灶為肺腺癌的患者共32例，排除6例原發灶為其他腫瘤的病例(包括多發骨髓瘤、淋巴瘤、乳腺癌、腎癌、胃癌、子宮內膜癌各1例)。共13例肺腺癌患者存在明確聽神經受累，其中8例男性，5例女性，患者平均年齡為61.00±9.57歲。13例確診病例中2例進行了腦脊液檢查，均提示腦脊液微量總蛋白及白細胞數升高，其中1例患者還伴有糖及氯含量減低，另外1例在腦脊液中檢測到淋巴細胞與細胞核異型性細胞；余11例病例均結合影像、臨床表現綜合診斷。4例患者出現腦神經相關癥狀包括面部及舌頭麻木(2/13)、面癱(1/13)、活動性眩暈(1/13)、聽神經相關癥狀(如聽力下降和耳鳴，2/13)、味覺異常(1/13)。13例病例中，8例為CUBE增強圖像，5例為SPACE圖像。

2.MRI強化特點：11例(11/13)可見腦實質內轉移灶同時伴有腦膜轉移，其中9例(9/11)同時存在硬腦膜轉移和柔腦膜轉移，2例(2/11)僅為柔腦膜轉移；余2例(2/13)患者無腦實質受累，僅表現出腦膜轉移。(1)腦實質轉移特點：1)11例患者腦實質轉移灶均表現為結節樣化；結節雖大小不等，但多不超過2cm，直徑1.5～36.3mm，平均直徑為6.0±5.1mm；有1例同時伴有左側顳枕葉腦實質不規則斑片樣強化(圖1)，少數病例表現為結節樣強化灶伴環形強化灶(3/11)。2)5/8例同時累及雙側大腦和雙側小腦實質，2例僅累及左側大腦、1例累及雙側小腦；累及雙側大腦、累及雙側小腦的比例分別是6/10、7/9。3)病變分布以皮質及皮質下白質為主，可伴或不伴深部白質受累，此外，有2例患者腦干受累，1例患者雙側丘腦受累，2例患者基底核區受累(表1)。(2)腦膜轉移、聽神經及其他腦神經強化特點：1)13例腦膜轉移中表現為全腦膜強化11例，僅表現為軟腦膜強化2例(表2)。硬腦膜、軟腦膜或全腦膜受累強化方式均可分為線樣強化為主型(圖1)、結節樣強化為主型兩大類，以線樣強化為主型更多見。2)有2例患者僅聽神經單獨受累、其他腦神經未見異常強化；11例患者除聽神經侵犯外，其他腦神經均可見不同程度受累，以面神經(7/11)與三叉神經受累最多見(7/11)，其次是視神經(4/11)，其余Ⅰ(1/11)、Ⅲ(1/11)、Ⅳ(0)、Ⅵ(0)、Ⅸ～Ⅻ(1/11)腦神經均少見。其余腦神經強化方式表現為結節樣強化或線樣強化、或兩者混合型(表3)。3)按照強化方式分型：軟腦膜轉移的強化方式分為線樣強化為主型、結節樣強化為主型；聽神經強化方式分為線樣強化(7/13)、結節樣強化(4/13)、混合型(2/13)。11例軟腦膜強化方式與聽神經強化方式接近，以線樣強化更多見；2例略有差異表現為聽神經混合型強化，而軟腦膜表現為線樣強化為主型。雙側聽神經受累9例，單側受累4例。

表1 腦實質轉移病灶MRI強化特點

表2 不同腦膜轉移的統計 (n)

表3 聽神經以外腦神經受累情況

圖1 T1 SPACE增強掃描A.雙側面神經及聽神經增粗、線樣強化(白箭頭所示)；B、C.左側頂枕葉腦實質不規則斑片樣強化灶，周圍腦溝軟腦膜不均勻增厚呈線樣強化伴結節樣強化，左側中線結構右移；D.橫斷面雙側三叉神經線樣強化(白箭頭所示)，雙側小腦點狀強化灶；E.左側三叉神經斜矢狀面重建(白箭頭所示)；F.雙側側裂池軟腦膜線樣強化(白箭頭所示)，左側為著

討 論

肺癌腦膜轉移的發生率為5%～10%，肺腺癌的LM中1/3伴有腦實質轉移[3]。由于LM的臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，一般的常規檢查很難早期診斷，臨床上很容易誤診和漏診。近年來，隨著肺癌療效的提高，肺癌患者生存期的延長以及新的醫學檢查手段不斷涌現，LM的發生率逐年增加。因此，臨床上應對LM給予足夠的重視。

磁共振增強掃描是評價肺癌腦轉移的首選影像學檢查方法，分辨率為1mm各向同性的三維T1加權增強掃描(T1WI 3D-TSE，包括SPACE、CUBE及VISTA)已成為腦轉移瘤協作組推薦的評價腦轉移瘤的最理想成像序列[4,5]。此外，多數研究表明，T1WI 3D-TSE在評價腦膜病變方面優于傳統二維的自旋回波增強掃描及梯度回波(MPRAGE等)增強掃描序列[6～10]。T1WI 3D-TSE增強掃描應用于腦病變的容積成像技術特點包括各向同性的3D-TSE 薄層(≤1mm)T1增強掃描，提高了信噪比，采用可變多反轉角和超短回波間隙，支持長回波鏈掃描，縮短了掃描時間，降低了SAR值和長回波鏈帶來的“模糊效應”；支持任意角度重建，利于細小解剖結構區域(腦神經)的病變顯示；抑制腦血管內的血流信號(黑血序列)，減低灰白質對比，突出病變的強化效果，提高了轉移瘤的檢出率和對比噪聲比。

1.T1WI 3D-TSE增強掃描腦實質轉移特點：本研究中腦內轉移灶以雙側大腦、小腦實質同時出現的小結節樣強化灶為主要表現，病變主要分布在皮質及皮質下，結節多<2cm，這與既往文獻報道相一致[11～13]。一方面可能與腦內動脈血液供應的特殊性有關，大腦灰質的血液為腦白質的3～4倍，解剖上供血動脈在灰、白質交界面上突然變細，使瘤栓大多阻滯于灰白質交界區，尤其是大腦中動脈分支末梢處，進而破壞了血-腦脊液屏障而發生強化[13]。另一方面，本研究中采用1mm各向同性的3D-TSE序列掃描，較傳統二維厚層的自旋回波以及三維梯度回波增強掃描能夠發現更多以及更小的強化灶，本研究中最小的病灶直徑僅有1.5mm，傳統增強掃描很容易遺漏掉此類病灶[14, 15]。文獻報道腦轉移瘤強化以環形強化較多見[13, 16]。本研究以結節樣強化為主，環狀強化較少見，可能原因是本研究中腦實質轉移灶多為較小結節，轉移瘤病灶中心與邊緣血供分布較均勻，病灶中心為實性成分尚未發生壞死而發生強化；此外結節樣強化可能與腺癌腫瘤細胞排列緊密，腫瘤內新生毛細血管壁通透性增加有關[17]。

2. T1WI 3D-TSE增強掃描腦膜強化特點：腦膜強化可分為硬腦膜-蛛網膜型、軟腦膜-蛛網膜型、全腦膜型3種類型[18, 19]。本研究中腦膜轉移病例(11/13)同時伴有腦實質內轉移灶，并且多數(9/11)為全腦膜型。推測可能是因為軟腦膜的供血血管與腦實質的供血血管一致，均由頸內動脈供血，且血供豐富，瘤細胞進入的機遇和數量占優勢，因此腦實質內轉移常常伴有軟腦膜-蛛網膜轉移[12]。本研究中多數為全腦膜轉移，其次是軟腦膜轉移。硬腦膜轉移發生強化可能機制包括:①硬腦膜缺乏血-腦脊液屏障，腫瘤細胞易通過腦膜中動脈血液循環直接轉移至硬腦膜；②通過血行轉移至腦實質后，位于皮質淺部的腫瘤侵犯鄰近硬腦膜；③由于柔腦膜轉移、血行轉移或淋巴轉移引起的腫瘤細胞沿腦脊液播散種植在蛛網膜表面所致[20]。軟腦膜強化主要是由于腫瘤細胞破壞了血-腦脊液屏障，該屏障通透性增加，進而釓劑可透過它進入腦脊液，使軟腦膜發生強化。本研究中腦膜轉移，表現為全腦膜強化為主或軟腦膜強化，強化方式以線樣強化為主型更多見，與文獻報道一致，反映了轉移瘤沿軟腦膜的彌漫性浸潤[20, 21]。

3. T1WI 3D-TSE增強掃描腦膜轉移、聽神經及其他腦神經強化特點:本研究發現，聽神經轉移多合并其他腦神經強化，以面神經及三叉神經最多見，這與既往研究報道結論一致[22, 23]。內聽道內部最外層腦膜是硬腦膜，聽神經與面神經伴行，神經束表面是軟腦膜，軟腦膜外面是腦脊液，因此從解剖結構和理論上講，任何硬腦膜及軟腦膜病變均可累及內聽道內的聽神經或面神經，可解釋本研究中的聽神經與腦膜強化方式均以線樣強化更多見。1mm各向同性的3D-TSE T1增強掃描可通過重建內聽道斜矢狀位圖來辨別聽神經與面神經的解剖位置。三叉神經強化的原因包括三叉神經腦池段是最粗大的腦神經，易于顯示，并且自腦干發出，腦池段走行于橋前池，為腦脊液環繞，處在腦脊液循環主要通路中，腫瘤細胞可沿腦脊液播散至三叉神經或軟腦膜直接侵犯三叉神經。聽神經轉移既往研究較少報道，可能與聽神經轉移發生率較低有關，另一方面可能與既往研究中采用的傳統二維增強掃描序列層厚較大有關，由于部分容積效應，聽神經強化傳統序列難以顯示。肺癌腦膜轉移患者出現腦神經相關癥狀時，對應腦神經可出現增粗呈線樣強化或結節樣強化，此時，腦實質或軟腦膜已出現較明顯異常強化灶(4/13)，建議行3D SPACE或CUBE T1增強掃描，全面的評價腦內及腦膜、腦神經受累情況。

4.鑒別診斷：伴聽神經侵犯的肺腺癌腦膜轉移以線樣腦膜強化為主，也可出現結節樣強化，需要與腦膜瘤、聽神經瘤、感染性病變、肥厚性硬腦膜炎、低顱壓綜合征等鑒別。在3D-TSE T1增強掃描圖像上出現聽神經強化時，如果有腦實質轉移灶的存在，或者是多發腦神經異常強化，結合明確肺腺癌腫瘤病史，應首先考慮到腦膜轉移存在。腦轉移瘤患者，要注意觀察有無硬腦膜及柔腦膜強化，如有上述情況，還要注意觀察有無腦神經的強化，尤其是聽神經強化。

本研究不足之處在于是回顧性研究并且樣本量小。由于肺腺癌聽神經轉移瘤本身發生率很低，以后采用統一3D-TSE T1(SPACE或CUBE)增強掃描方案的較大樣本量的前瞻性研究能更好地驗證本研究的結論。

總之，分辨率為1mm各向同性的3D-TSE T1(SPACE或CUBE)增強掃描，在可接受的掃描時間內能夠發現腦實質內轉移瘤灶的同時，可以較清晰地顯示腦膜轉移情況以及包括聽神經在內的腦神經受累情況，對臨床診療具有重要意義。