血液透析患者營養(yǎng)指標(biāo)與骨密度及骨折風(fēng)險的相關(guān)性研究

楊文領(lǐng) 魯新紅 朱寧 蘇春燕 白瓊 田信奎 何蓮 張愛華 王悅

1.北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100191

2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100053

透析患者輕微外傷即出現(xiàn)骨折的情況并不少見，骨折部位可以是股骨、胸腰椎、前臂或手腕、足部等。據(jù)報(bào)道透析患者骨折的發(fā)生率從10%到40%不等，髖骨骨折的發(fā)生率比非慢性腎臟病(CKD)患者多2到3倍；而骨折后患者的死亡率明顯增高[1-3]。

骨折無疑與骨強(qiáng)度、骨質(zhì)量有密切關(guān)系。目前反映骨強(qiáng)度、骨質(zhì)量的指標(biāo)最常采用的是骨密度，一般以T值反映骨質(zhì)疏松風(fēng)險，≤-2.5為骨質(zhì)疏松[1,4]。CKD3-5患者骨密度減低，骨折風(fēng)險升高[1,3,5]。有研究[6]指出隨著腎功能下降骨密度降低, 但性別、年齡和體重校正后二者相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。透析患者中老年人占比高、營養(yǎng)不良的比例高于普通人群[7-9]，這些是不是透析患者容易骨折的主要影響因素？有研究顯示營養(yǎng)狀況差者身體平衡能力下降更容易發(fā)生摔倒或骨折，但營養(yǎng)與骨密度之間的關(guān)系尚不明確[10-12]；另外，臨床研究中同時測定透析患者和非CKD對照的骨密度不容易，更遑論矯正營養(yǎng)因素后分析透析患者骨密度是否仍然低于對照[4,13-15]。本文采用定量超聲骨密度(QUS)方法測定透析患者的骨密度，并設(shè)非腎病對照；同時測定體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍等營養(yǎng)指標(biāo)，校正營養(yǎng)因素后分析透析患者與對照組骨密度有無差異，并分析營養(yǎng)因素與骨密度和骨折風(fēng)險的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究人群

該研究為橫斷面研究并前瞻觀察性隊(duì)列研究。

入組條件：血液透析患者近3個月病情穩(wěn)定，無骨折、感染、心衰、大出血或其他原因住院，并簽署知情同意書。非CKD對照組選擇本科室醫(yī)務(wù)人員及患者陪送人員，自行報(bào)告無腎臟病史、近半年內(nèi)無住院史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：骨腫瘤或骨先天發(fā)育異常、腫瘤晚期、嚴(yán)重肝膽疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、長期臥床患者、預(yù)期壽命在一年以內(nèi)者、不接受骨密度檢查者。

1.2 研究方法

2013年3月血液透析患者及對照組測定骨密度，同時記錄兩組一般信息、腰圍、既往骨折等情況，血液透析患者同期評估營養(yǎng)狀況，隨訪骨折發(fā)生情況。所有血透患者均采用碳酸氫鹽透析液，透析液鈣濃度3.0 mEq/L，定期檢測鋁濃度在正常范圍(<10 μg/L)。每月常規(guī)化驗(yàn)，均為間隔兩天透析前采血，取連續(xù)3月值平均以排除實(shí)驗(yàn)誤差及/或藥物調(diào)整的影響；血清甲狀旁腺激素(iPTH)每3個月查1次，必要時增加頻次。

1.2.1骨密度測定方法：采用美國SAHARA超聲骨密度儀，由同一有經(jīng)驗(yàn)操作人員測定所有受試者右側(cè)足跟：受試者跟骨置于探頭間，用定位附件調(diào)節(jié)固定位置，測定跟骨超聲帶寬衰減和超聲速度，機(jī)器自動計(jì)算出T值。

1.2.2營養(yǎng)評估：由專科營養(yǎng)師測定上臂肌圍(AMC)、身高、腰圍、臀圍、非動靜脈瘺側(cè)手臂握力等，并作主觀綜合性評估(SGA)：6～7分為非常輕微的營養(yǎng)不良～營養(yǎng)良好；3～5分為輕度～中度營養(yǎng)不良，1～2分為重度營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料兩組間比較分別采用t檢驗(yàn)或曼-惠特尼U檢驗(yàn)，3組間比較采用單因素方差分析或克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(yàn)；定性資料比較采用卡方檢驗(yàn)(必要時連續(xù)性校正或費(fèi)希爾精確檢驗(yàn))；采用協(xié)方差分析，在控制性別、年齡、BMI等因素以后比較透析患者和對照骨密度有無差異；臨床參數(shù)與骨密度的相關(guān)性分析采用Spearman雙變量相關(guān)分析，P<0.1的參數(shù)納入多元線性回歸模型分析影響骨密度的主要因素。采用二元邏輯回歸分析影響新發(fā)骨折的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

參加骨密度測定的血透患者131人，對照組77人；與對照組相比血液透析患者的骨密度T值低于對照組(Z=-5.351,P<0.001)，控制年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)后仍低于對照組(F=16.237，P<0.001)，即使同時控制前述因素和腰圍、有無糖尿病、既往有無骨折以后結(jié)果仍是如此(F=11.042；P=0.001)。

患者透析齡45.2(17.6～85.9)月，原發(fā)病為腎小球腎炎42例(32.1%)，高血壓腎病33例(25.2%)，糖尿病腎病28例(21.4%)，慢性間質(zhì)性腎炎 17例(13.0%)，其他11例(8.4%)；骨質(zhì)疏松79例(60.3%，T值中位值-3.5)，骨量減少42例(32.1%，中位值-1.9)，骨量正常的只有10例(7.6%，中位值-0.5)。

2.2 影響骨密度的危險因素分析

雙變量相關(guān)分析顯示骨密度T值與年齡(r=-0.40，P<0.001)、血液透析(是，1；否，0；r=-0.372，P<0.001)、骨化三醇周劑量(r=-0.292，P<0.001)、碳酸鈣日劑量(r=-0.225，P=0.002)、既往骨折(是，1；否，0；r=-0.175，P=0.011)負(fù)相關(guān)，與糖尿病臨界負(fù)相關(guān)(有，1；無，0；r=-0.135，P= 0.052)；與性別(男，1；女，0；r= 0.134,P= 0.054)臨界正相關(guān)，與腰圍、BMI無關(guān)。透析患者T值與性別(r= 0.354，P<0.001)、年齡(r=-0.291，P=0.001)、握力(n=118，r= 0.268，P=0.003)、透析前血肌酐(r= 0.205，P=0.019)、AMC(n=114，r=0.200，P=0.033)、原發(fā)病(r=-0.174，P=0.047)相關(guān)，與SGA臨界相關(guān)(n=110，r= 0.163，P=0.089)；而與糖尿病、透析齡、血iPTH、鈣磷、臀圍、腰圍、BMI等無關(guān)。完成SGA測定的110例，按SGA評分將血液透析患者分為營養(yǎng)良好(55例)、輕中度營養(yǎng)不良(54例)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良(1例), 后兩組合為營養(yǎng)不良組。營養(yǎng)不良組年齡偏大、體質(zhì)指數(shù)低，透前血肌酐、尿酸、白蛋白及上臂肌圍、握力、腰圍、臀圍均低于營養(yǎng)良好組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；營養(yǎng)不良組患者骨密度雖低但與營養(yǎng)良好組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 營養(yǎng)不良和營養(yǎng)良好的血液透析患者特征比較Table 1 Characteristics comparison between hemodialysis patients with well and poor nutrition

多元線性回歸分析顯示骨密度與透析、年齡、性別相關(guān)[標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)(SB)分別為-0.297、-0.246、0.203，P值相應(yīng)為0.001、0.003、0.007]，回歸方程為：T值= 0.464(男)- 0.018×年齡 (歲) - 0.702(透析)-1.163。對透析患者骨密度作多元線性回歸分析，結(jié)果顯示性別、年齡均與骨密度相關(guān)(SB分別為0.273、-0.225，P分別為0.005、0.02)，T值= 0.622(男) -0.018×年齡(歲)-1.95。

2.3 影響骨折的危險因素分析

血透患者平均隨訪約81.0(33.0～87.0)月，共骨折10例(7.6%)，近3年來發(fā)生摔倒8例(6.1%)；其中骨量正常者摔倒0例、發(fā)生骨折1例(10.0%)，其他兩組摔倒8例(6.6%)、骨折9例(7.4%)，3組之間摔倒、骨折差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與沒有骨折的患者相比，有骨折者體質(zhì)指數(shù)略低(21.3±1.8比23.8±3.5，t=3.681，P=0.003)，有摔傷的比例高[3例(30%)和5例(4.1%)，連續(xù)性校正χ2= 6.740，P=0.009]；骨密度、營養(yǎng)指標(biāo)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示(圖1)無論是否采用臨床參數(shù)進(jìn)行校正骨密度，T值均不是影響骨折的獨(dú)立危險因素，但在調(diào)整了骨密度T值、有無糖尿病、iPTH及其他生化指標(biāo)后透析齡長、臀圍大、體質(zhì)指數(shù)低、貧血重的患者骨折風(fēng)險高[OR(95%CI)分別為1.029(1.007～1.051)、1.485(1.016～2.171)、0.414(0.193～0.891)、0.827(0.691～0.989)；P值均 <0.05]。

3 討論

本研究顯示血液透析患者的超聲骨密度低于非CKD對照組，即使校正年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、甚至腰圍、糖尿病、既往骨折等因素后仍低于對照組，提示腎病本身影響骨健康，降低骨質(zhì)量；多因素校正的情況下骨密度與透析、年齡、性別相關(guān)，而與營養(yǎng)指標(biāo)、血鈣磷、iPTH、堿性磷酸酶等無關(guān)。隨訪約81個月共發(fā)生骨折7.6%，Logistic回歸分析顯示營養(yǎng)指標(biāo)如臀圍、BMI等影響骨折風(fēng)險，透析齡長、臀圍大、BMI低、貧血嚴(yán)重者的骨折風(fēng)險增加。本研究提示血液透析患者減小臀圍、提高體質(zhì)指數(shù)等措施可能減少新發(fā)骨折風(fēng)險。

3.1 營養(yǎng)指標(biāo)與骨密度的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)骨密度與營養(yǎng)指標(biāo)——握力以及AMC、血肌酐等呈正相關(guān)，但多種因素校正后骨密度與前述營養(yǎng)指標(biāo)以及白蛋白、SGA、腰圍、體質(zhì)指數(shù)等均無關(guān)。肌肉、骨骼均起源于中胚層，肌肉是骨與骨連接的紐帶，與骨的生長和發(fā)育密切相關(guān)[9,16-20]，有研究營養(yǎng)因子如胰島素樣生長因子1(IGF-1)、瘦素等可能介導(dǎo)營養(yǎng)與骨密度的關(guān)聯(lián)[21-23]，但營養(yǎng)指標(biāo)和骨密度的關(guān)聯(lián)性仍有爭議[16-20]。曾有報(bào)道女性(n=1 380)握力低(<299 mmHg)者其脊柱和股骨頸的骨密度亦低于握力正常者(年齡等校正后亦是如此)[16]；韓國絕經(jīng)期健康女性(n=337)握力和多部位骨密度有關(guān)(年齡、絕經(jīng)期、BMI、吸煙、活動量校正后)[17]，但在男性未發(fā)現(xiàn)握力和骨密度相關(guān)[16]。在透析前CKD患者有報(bào)道膝關(guān)節(jié)伸肌肌力與影響骨密度的血活性維生素D水平呈正相關(guān)(231例)[18]，在年輕血透患者(n=30)[19]股骨骨密度與股骨近端肌肉的伸、屈、外展力量呈正相關(guān)，但腰椎骨密度與后背肌肉伸展力量無關(guān)。有綜述[20]提示握力能更早地反映營養(yǎng)狀態(tài)下降，但與骨密度之間無明確關(guān)系，與本文結(jié)果一致。

3.2 營養(yǎng)指標(biāo)與骨折風(fēng)險的關(guān)系

本研究顯示多因素校正后營養(yǎng)指標(biāo)臀圍和體質(zhì)指數(shù)與骨折風(fēng)險密切相關(guān)，拓寬了學(xué)界對透析患者骨折危險因素的認(rèn)識，為臨床減少骨折風(fēng)險揭示了新的干預(yù)路徑。營養(yǎng)不良、肌肉虛弱、肌病以及周圍神經(jīng)病變等均可能造成CKD患者活動力下降、平衡障礙、容易摔倒；而跌倒是骨折發(fā)生的重要誘因，因此防跌倒是預(yù)防骨折的重要內(nèi)容[9,24]。有報(bào)道[16]女性握力低者新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險增加，經(jīng)年齡、體質(zhì)指數(shù)、活動量校正后亦如此。另有報(bào)道[25]腿部肌肉質(zhì)量和左臂握力是椎體壓縮性骨折的危險因素之一。但本研究未發(fā)現(xiàn)握力與骨折相關(guān)。CKD患者報(bào)道不多，有報(bào)道52例血透患者前伸最大距離、6 min步行距離(6 MW)更長或計(jì)時起立行走測驗(yàn)(TUG)更快的人骨折風(fēng)險越低(年齡、性別、體重校正)，但骨折與握力、骨密度均無關(guān)[24]。CKD 3～5期患者(n=211)在年齡、性別、體重校正后神經(jīng)肌肉功能檢測(TUG和6 MW)每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折風(fēng)險分別增加68%和下降47%[26]。未見臀圍與透析患者骨折關(guān)聯(lián)性研究。

3.3 不足

對照組缺乏體質(zhì)指數(shù)、腰圍外的其他營養(yǎng)指標(biāo)和生化指標(biāo)，也無隨訪骨折情況，盡管如此，入組的醫(yī)護(hù)人員和比較固定的陪送人員均無骨折發(fā)生，某種程度上提示透析患者新發(fā)骨折較對照明顯增多。與雙能X線骨密度相比，QUS方便移動、沒有輻射，非常適合做血透中心的篩查，但由于不同的測量技術(shù)和骨架位置不同，QUS 設(shè)備之間的截止值是不同的，在一定程度上影響了QUS作為骨質(zhì)疏松預(yù)篩選工具的推廣[27]。

綜上所述，本研究顯示血液透析患者超聲定量骨密度低于非CKD對照，并且獨(dú)立于年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等的影響；骨密度與握力、AMC等呈正相關(guān)，但多因素校正后血透患者骨密度與握力等營養(yǎng)指標(biāo)無關(guān)；透析齡長、臀圍大、體質(zhì)指數(shù)低、貧血重的患者骨折風(fēng)險增加，提示透析患者可能通過飲食、鍛煉減小臀圍、提高體質(zhì)指數(shù)以及糾正貧血的措施可能減少骨折風(fēng)險。