針對慢阻肺患者行經鼻高流量氧療是否獲益的綜合研討與分析

王麗莉　 劉青松

摘要：慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一種以持續氣流受限為主要特征的常見小氣道損害疾病。它是一種發病率、致殘率及病死率都很高的疾病。近年來，其發病率仍然呈上升趨勢，成為第四位致死的常見疾病，給社會帶來沉重的經濟負擔。慢阻肺常并發全身缺氧，引起肺動脈高壓和肺心病。而氧療是極重度患者的一項非藥物治療，可以用來緩解急性發作時的呼吸困難等癥狀，從而提高患者生存率。

關鍵詞：慢阻肺;行經鼻高流量氧療;討論

經鼻高流量濕化氧療（high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC）是一種通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控并相對恒定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80L/min）吸人氣體的治療方式。與常規氧療輸出的低流量氧氣方式相比，HFNC能提供符合或超過患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時空氣的稀釋作用，使得吸人氧氣的濃度不會受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態等因素的影響，為患者提供精確穩定的吸氧濃度。那么HFNC是否適用于慢阻肺患者，能不能使患者獲益呢？我方觀點：慢阻肺患者行經鼻高流量氧療不一定獲益。

1.HFNC的結構特點決定了它的使用受限性，盲目使用不一定獲益。

HFNC通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復張和氣血交換。HFNC可以產生呼氣末正壓，有流量依賴性，且依賴患者是張口呼吸還是閉口呼吸。CorleyA團隊研究發現，由于HFNC允許大量漏氣，所以患者若張口呼吸必然導致PEEP水平不穩定。而且HFNC的治療目標主要是關注于恒溫恒濕和提供相對精確的FiO而不是改善通氣與換氣功能。而DPH（動態肺過度充氣）和Peepi（內源性呼氣末正壓）的存在是慢阻肺患者呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變，是導致慢阻肺患者呼吸困難和活動受限的主要原因，也是導致患者需要呼吸支持的主要原因。然而HFNC提供的是不穩定的氣道正壓，輔助通氣效果有限。所以無創機械通氣（NPPV）仍是目前慢阻肺合并Ⅱ型呼衰患者首選的呼吸支持方式。

2.使用HFNC有指征，如評估不到位如何獲益？

氧療指征：在靜息下，Pa02≤55mmHg或SO2<88%，有或無高碳酸血癥;56mmHg≤Pa02≤60mmHg，SO2<89%.《成人經鼻高流量濕化氧療臨床規范應用專家共識》中指出：HFNC主要應用于治療輕～中度Ⅰ型呼吸衰竭患者（100mmHg≤Pa02/Fi02<300mmHg），相對禁忌癥是重度Ⅰ型呼吸衰竭（Pa02/Fi02<100mmHg）、通氣功能障礙（PH<7.30）。且臨床療效仍不明確，選擇HFNC一定要慎重。而慢阻肺患者急性加重時可能會合并重度Ⅰ型呼吸衰竭或Ⅱ型呼吸衰竭，所以使用時一定要密切觀察病人的病情變化，如果短時間內臨床癥狀改善不明顯，血氣分析結果無改善，經綜合分析后應及時行機械通氣治療，以免延誤病情，延長住院時間，增加病人經濟和身心負擔。

3.鼻導管吸氧、HFNC、機械通氣，治療方式選擇不適宜，患者如何獲益？

復旦大學附屬中山醫院呼吸內科的朱蕾教授指出，HFNC是目前最優良的供氧裝置，其他治療有限，故主要用于不需要較高治療壓力的單純低氧血癥患者。由于不能像呼吸機一樣提供可調節的較高壓力，缺乏對疾病的治療作用，故不宜作為無創或有創通氣的替代方法。慢阻肺輕癥表現為Ⅰ型呼吸衰竭，可以應用HFNC，但價格昂貴，而鼻導管吸氧更經濟方便，所以HFNC不宜首選。重癥患者表現為Ⅱ型呼吸衰竭，無創或有創宜首選，因為它們是目前技術含量最高的呼吸支持技術，不僅能提供合適氧濃度，還能提供多種形式的呼吸支持。所以，應根據患者的病情選擇最合適的治療方式，如果治療方式不適宜，加重患者身心及經濟負擔，甚至危害到患者的生命安全，談何獲益？

4.慢阻肺患者應用HFNC的臨床研究數量少，如何能肯定一定獲益？

AustinMA團隊的小樣本研究結果證明，應用HFNC后可能引起PH值下降，PaC02增高。有4項RCT對長期（12個月）應用HFNC進行了研究，結果顯示與常規長期氧療相比，長期應用HFNC可以減少慢阻肺患者急性加重次數和天數，減少住院次數，一定程度降低PaC02，改善健康相關生活質量，但對肺功能、6分鐘步行距離、呼吸困難癥狀和氧合的改善存在一定分歧。目前，慢阻肺穩定期患者HFNC的臨床研究仍然較少，缺乏較大規模的前瞻性隨機對照研究提供證據支持。而且，查閱各類文獻發現對HFNC的并發癥并無相關研究說明，對肺功能損傷的情況也無明確報告，所以尚需要更多臨床研究證明其有效性及安全性。對于風險性尚不明確的儀器，到底是利大于弊，還是弊大于利，如何肯定一定獲益？

我方認為，對方辯友觀點“慢阻肺患者行經鼻高流量氧療一定獲益”過于片面和絕對。雖然HFNC理論上適用于慢阻肺患者，但HFNC在慢阻肺急性加重患者的使用經驗不多，還需大量樣本研究進一步證明。使用HFNC有指征，如評估不及時、不準確會延誤患者的治療，不能獲益。在多種呼吸治療方式中，選擇不適宜，也會加重患者的經濟及身心負擔，甚至危害患者生命，弊大于利，不一定獲益。而且，HFNC對肺功能等的損傷尚無相關研究，安全性不明確，所以，我方觀點是：慢阻肺患者行經鼻高流量氧療不一定獲益。

參考文獻：

[1]楊圣強，王靜，劉貞，etal.慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭經鼻高流量氧療臨床療效分析[J].社區醫學雜志，2019（3）：4.

[2]張京臣，吳逢選，孟琳琳，等.慢性阻塞性肺疾病患者拔管后序貫經鼻高流量氧療的效果及安全性[J].中華醫學雜志，2018，98（2）：4.