PDCA模式在青少年脊柱側彎手術護理團隊建設中的應用

張軒暢

摘要：目的：研究PDCA循環管理模式在Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導航下進行青少年脊柱側彎矯形手術的護理團隊建設和培訓中的應用。方法：回顧性分析本院2019年6月至2021年7月開展的青少年兒脊柱側彎矯形手術110臺。2019年6月初由于開展Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導航下進行小兒脊柱側彎矯形手術的需要而設立一個專科護理組，專科組設置一名巡回護士和一名洗手護士。在2020年12月初為了解決手術量日益增加導致的護理人員不足的問題，設置了第二個專科組。在前50臺手術中采用的是常規的“傳”、“幫”、“帶”的方法開展骨科機器人手術的新技術教學，通過巡回護士記錄術前準備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導航器械的時間、無菌操作的合規性以及能否熟練配合醫生進行手術來評價洗手護士是否掌握了該項新技術的手術護理配合。在經歷50臺手術后根據以往出現的問題匯總后設立了一套PDCA循環管理模式。設立了一套機器人手術自檢表與互相評價表。通過PDCA質量環對于每次的機器人手術的護理質量進行Plan-Do-Check-Action的持續循環管理。結果：前50臺手術術前準備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導航器械的時間總體有所縮短。其后的手術通過PDCA循環管理將術前準備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導航器械的時間持續穩定地縮短，較之前50臺手術各項所消耗的時間降幅更顯著。通過持續的PDCA管理醫生對于手術配合的滿意度以及護士對于自身護理質量的自我評價均有顯著提升。結論： PDCA循環管理模式在專科化復合型手術護理隊伍建設培訓的方法對于以后的計算機輔助以及機器人手術手術開展以及提高手術效率具有積極意義，值得在臨床推廣。

關鍵詞：PDCA循環管理;計算機導航;手術護理團隊建設;小兒脊柱側彎矯形

脊柱側彎是一種脊柱的三維畸形，輕度脊柱側凸無慢性的軀體畸形表現，但若持續發展，則會轉為加重的畸形表現，不僅影響患兒生長發育，還會影響心肺及胃腸功能，甚至累及脊髓，導致姿態不良或癱瘓。青少年特發性脊柱側彎手術治療被稱為脊柱外科手術“皇冠上的明珠”，其難度及技術要求屬脊柱外科最高水平，也是目前研究的熱點與難點。我院通過Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導航下進行青少年脊柱側彎矯形手術的模式使得椎弓根螺釘的置入更加的安全與準確。而如何建設好與之相對應的專科護理團隊的問題是亟需解決的。

Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導航下進行青少年脊柱側彎矯形手術的模式在國內外尚無相關的文獻報道，此110例手術的護理經驗對于之后開展相關手術培訓的護理同仁具有參考借鑒意義。

此次借用的管理模式-PDCA最早是由美國質量管理專家休哈特博士提出的，隨后由戴明采納、宣傳，獲得廣泛的認同和采納，所以又稱戴明環、質量環。PDCA由四步組成：1、Plan（計劃）2、Do（執行）3、Check（檢查）4、Action（處置）。PDCA循環是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉的。護理技術、業務及管理的提高其最終反映在護理質量上，所以護理質量是護理管理的核心。在預防手術物品不良事件的發生和術前物品的準備方面已經有充分的臨床經驗證明了PDCA循環管理的可靠性。劉紅衛等將質量環管理模式應用到了手術物品安全管理中。通過PDCA質量環管理后手術物品不良事件發生率從0.82‰下降到了0.49‰。陳菊珍等將PDCA運用到術前用物的準備中，通過這一管理模式杜絕了因為手術器械的準備不充分或錯誤導致的取消手術或延緩手術，避免了醫患護患之間因此可能發生的糾紛。在借鑒大量護理同仁借助PDCA管理模式的經驗上，我們決定將PDCA管理模式引入到Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導航下進行青少年脊柱側彎矯形手術的護理團隊建設和培訓中來。

2019年6月至2021年7月期間通過PDCA循環管理模式建設了一支從最初的2人到目前的6人的專科化復合型護士隊伍，效果良好，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析本院2019年6月～2021年7月開展的Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導航下進行青少年脊柱側彎矯形手術110臺。手術患者中男性占比為45.5%，女性占比為54.5%，平均年齡為（14.85±3.088）歲。

2019年6月初設立一個專科護理組，設置一名巡回護士和一名洗手護士，共計兩名名護。我院手術室護士人數為154人，骨科專科護士為67人占比為43.5%，其中工作10年以上的護士為15人占比為22.38%，工作時間大于5年未滿10年的護士為人占比為%。骨科專科護士為巡回護士在年資大于10年的護士中隨機抽取。洗手護士為年資為年滿5年但未滿10的護士中隨機抽取。

1.2方法? 2019年8月初設置一個專科組，其中巡回護士在年資大于10年的護士中隨機抽取。洗手護士為年資為年滿5年但未滿10的護士中隨機抽取。在前50臺手術中，采用了傳統的“傳”、“幫”、“帶”的方法開展Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導航下進行青少年脊柱側彎矯形手術的新技術教學。并且根據經驗開始初步設立PDCA質量環。專科護士同醫生一起參加了對于BRAINLAB計算機導航和Artis ZeeGo的培訓。手術過程中專設一名護士記錄各項護理操作所花費的時間。專科護士通過PPT教學培訓、手術回顧性總結記錄的方法縮短術前準備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導航器械的時間。經過手術情景預演設計出了一套評分表格。該表格包括術前常規用物準備齊全、術前BRAINLAB耗材選擇正確、術前camera擺放位置正確、術前計算機顯示屏擺放位置正確、術前檢測機器人工作站軟件、術前快速正確為導航工具安裝示蹤球、術前快速準確注冊導航工具、術中正確前饋式選擇導航工具、術中快速正確將標尺移到建模透視區域、術后及時將器械進行分類、清洗、消毒共計10個類目，每個類目從1分（非常不滿意）至10分（非常滿意）的區間進行打分。通過每臺手術記錄的內容避免在下次手術中出因為camera擺放位置的不正確而導致無法捕捉到示蹤器脊突夾上的信號球的位置等一系列增加手術耗時的情況。在每次手術結束后詢問醫生對于該臺手術配合中有什么不滿意的地方在之后的手術中進行改進。最后在專科組的微信群內對該臺次的手術進行回顧性總結和分析。在第50臺手術后PDCA質量環日趨完善，將前50臺手術護理配合經驗和情境預演評分表相結合完成了手術標準操作手冊供新組建的第二個專科組參考和學習。再將第二個專科護理組的術前準備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導航器械的時間同第一個專科組進行比較。

1.2.1初期PDCA質量環的設立 Plan-Do-Check-Action的質量管理流程，洗手護士與巡回護士在術前共同認真閱片并且做好術前訪視。Plan：根據病人脊柱側彎角度、胖瘦程度、術中是否需要喚醒及時與醫生溝通并且填寫術前計劃表格。DO：術中按照術前進行的手術護理計劃執行，巡回護士及時提醒術中護理注意要點。Check：術中執行Plan時將與之有出入，需要改進的部分進行詳盡的記錄。Action：對于需要改進的地方記錄在下一份的術前計劃表格備注上，并將多次記錄到的相似的需要改進的護理措施進行深入的討論提出改進的措施，將共性問題永久增加到術前護理計劃中。

1.2.2中期PDCA質量環的優化在70臺手術后護理計劃表格未出現新增計劃項，確定了最終的手術護理質量評分表。該評分表較之前設計的手術情景預演評分表格多了術中準確評估脊突夾放置的位置以及術中因導航球沾染血跡無法使用的情況的評估。專科組對于每臺手術術前準備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導航器械的時間進行準確的記錄。記錄開始的時間為洗手或巡回護士開始為手術準備用物，結束記錄時間為主刀醫生可以開始手術的時間此時間記為t1。移動camera到指定位置并且正確固定機械臂的時間為t2，記錄注冊導航器械的時間為t3。記錄當術中因為camera擺放位置不合理需要重新調整而增加的手術時間記為A1。當術中因為注冊導航器械失敗或錯誤而增加的手術時間記為A2。當術中發現因為導航器械器械選擇錯誤而需要重新選擇合適的器械而增加的手術時間記為A3。時間超過30s的按照1mins進行記錄，未超過30S的按照0.5mins記錄。記錄單位為分鐘。分別記錄并統計 t1、t2、t3、A1、A2、A3的趨勢。根據前50臺的手術經驗和數據統計的結果（見圖1），專科護理組決定在PDCA質量環中增加一套標準的護理配合流程并且將該配合流程投入到后期的專科護士培訓中。術后對醫生護士發放滿意度調查表（見表1）。最后數據采用 SPSS 19. 0 統計軟件包處理。計量資料以均數±標準差（ x±s） 表示，采用 t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異間具有統計學意義。對比前后醫生、護士的滿意度（見表2、3）。第51臺手術至110臺手術的 t1、t2、t3、A1、A2、A3的趨勢見圖2。

1.2.3后期PDCA質量環的試推行：擬將成熟的PDCA質量管理環模版運用在新加入機器人護理團隊的人員培訓中。之前的PDCA質量環中的評價表與計時評價體系將在之后的手術中繼續應用。

2 結果

在如實記錄前50臺手術t1、t2、t3、A1、A2、A3統計成曲線圖后發現如下：

2.1在1臺手術至第50臺手術期間的各項數據有所降低在前50臺的手術中t1、t2、t3、A1、A2、A3各項數值雖然有隨著臺數的增加有所降低但是效果并不顯著并且各項數值總體并不穩定。傳統的“傳、幫、帶”以及傳統的口述經驗以及初期不完善的PDCA質量環對于在Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導航下進行青少年脊柱側彎矯形手術護理配合質量提升效果并不顯著。在前50臺手術期間醫師滿意度的均值為1.88，護士滿意度為2.20。

2.2在第51臺手術至第110臺手術期間各項數據較之前50臺手術變化顯著在之后的手術中t1、t2、t3、A1、A2、A3各項數值隨著臺數的增加有了非常明顯的降低并且數值保持相對穩定。在PDCA質量環質檢完善并且經過多元化的培訓介入后醫師滿意度均值最終為1.05，護士滿意度為1.05，提升顯著。

3討論

PDCA質量環對于在Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導航下進行青少年脊柱側彎矯形手術護理配合質量提升有著顯著的提升。術前準備時間、移動camera到指定位置并且正確固定機械臂的時間和注冊導航器械的時間經過PDCA的質量環持續改進后都得到了大幅的降低。因為camera擺放位置不合理需要重新調整而增加的手術時間、術中因為注冊導航器械失敗或錯誤而增加的手術時間記為和當術中發現因為導航器械器械選擇錯誤而需要重新選擇合適的器械而增加的手術時間在經過PDCA的質量環持續改進后也同樣得到了降低并且在后期保持了長時間的穩定。

由于時間地域的限制PDCA質量環有一定的限制，且此PDCA質量環只針對于術中的護理質量改進并未涵蓋術前與術后的質量環。后續將在此質量環上持續進行改進。

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