踝關節(jié)骨折術后功能康復的治療現狀及進展

董載剛　雷凱　劉文澤　張學斌

摘要：踝關節(jié)骨折是一種常見的創(chuàng)傷，主要由間接暴力所致;踝關節(jié)的背伸、跖屈運動對行走具有很大的影響，因此當發(fā)生骨折時，若沒有進行及時有效的治療，會嚴重影響人們的生活質量。目前踝關節(jié)骨折手術方案比較成熟，但是如果術后不恰當的功能鍛煉會使治療周期延長，極易形成創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎，影響患者的遠期預后和生活質量，因此術后康復是改善關節(jié)運動功能的重要手段，不注重早期合理的康復鍛煉，即使骨折愈合良好，亦可出現肢體功能障礙。因此近年來，踝關節(jié)骨折的預后已逐漸成為骨科及康復醫(yī)學領域關注的熱點。

關鍵詞：踝關節(jié)骨折;術后康復;功能鍛煉

踝關節(jié)的主要功能是進行屈伸活動，同時將機體的負重形式由垂直柱轉化為弓狀平面。踝關節(jié)骨折多見于青壯年，男性多于女性，約占全身骨折的6.78%，居關節(jié)內骨折之首，大多數踝關節(jié)骨折不僅累計到關節(jié)面，同時還需要考慮到周圍軟組織的損傷，主要表現在肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關節(jié)囊和骨膜等部位。其發(fā)生與年齡、骨質、外力作用的方式等有關，文獻報道其發(fā)病率隨著年齡的增加，伴發(fā)踝關節(jié)骨折風險逐漸增加，隨著未來平均壽命增加，踝關節(jié)骨折可能變得越來越普遍。踝關節(jié)骨折的手術治療方法根據AO分型分為不同的內固定方案，但是術中即使解剖復位良好，也會造成不同程度的踝關節(jié)功能障礙（ 如關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、關節(jié)活動范圍受限等） 。所以，術后積極有效且合理的治療是改善術后踝關節(jié)功能障礙的重要手段。現就踝關節(jié)術后功能康復治療的研究進展進行綜述。

1.踝關節(jié)骨折術后功能障礙的影響因素

踝關節(jié)是人體重要的承重關節(jié)，運動狀態(tài)下踝關節(jié)承重可達到5倍的軀體重量。因此解剖復位和堅強內固定是踝關節(jié)骨折取得良好療效的關鍵。但是術后仍然有患者會出現不同程度的并發(fā)癥，其原因主要包括：①關節(jié)內骨折常伴隨周圍軟組織損傷，且出現膠原纖維沉積，典型的癥狀表現是局部出現瘀血腫脹、疼痛、活動受限等;②手術過程中也會造成正常組織結構的破壞，形成新的粘連，如果需要進行多次手術，更會加重這種原因的作用; ③術后不合理的功能鍛煉，可造成局部組織血液循環(huán)減少，組織水腫不易消退，關節(jié)囊、韌帶的攣縮粘連以及相關肌肉萎縮，造成關節(jié)活動障礙; 臨床上，踝關節(jié)術后功能障礙主要表現為關節(jié)疼痛、關節(jié)活動功能障礙及步行能力受限。因此，術后積極有效的康復治療是改善踝關節(jié)運動功能的重要手段。

2.踝關節(jié)骨折術后功能康復的治療

2、1 傳統石膏固定 傳統的康復方法是術后給予患者石膏固定免負重6-8周后再行功能鍛煉^[11]。主要是術后自膝關節(jié)向下進行傷踝的石膏托固定，觀察水腫消退情況。患者術后6周內臥床休息，6周后根據康復情況可拆除石膏，并使患者逐漸下床行走，初期做簡單的踝關節(jié)運動，緩慢負重。隨著醫(yī)學的進步，研究發(fā)現踝關節(jié)的長時間制動導致關節(jié)活動度降低、關節(jié)僵硬以及肌無力的發(fā)生;相反，早期活動對大部分骨折的恢復過程、避免關節(jié)僵硬和長期制動的并發(fā)癥有很重要的幫助，明顯提高手術后總體功能評分與生活質量。

2、2 早期功能鍛煉 研究發(fā)現踝關節(jié)骨折術后石膏固定造成肌肉收縮舒張活動減少，靜脈血及淋巴液回流不暢，導致組織水腫，關節(jié)囊內及肌肉間有漿液纖維蛋白大量滲出，產生瘢痕粘連，從而使踝關節(jié)僵硬，因此臨床上對部分患者術后并未給予石膏固定，待患者術后麻醉藥效過后便鼓勵其進行適度功能鍛煉，如果患者疼痛無法行功能鍛煉時可給予適度止痛對癥處理，根據黃月喬等人研究踝關節(jié)術后進行早期功能鍛煉越來越受到人們的重視，科學的康復訓練可以促進軟骨細胞的生長繁殖，有利于軟骨組織的重生，促進骨膜分泌及吸收能力，最終達到骨折良好愈合的目的。但康復訓練中應根據具體情況進行適度鍛煉，以免產生其他不良影響，總之踝關節(jié)骨折術后早期實施康復訓練有利于關節(jié)功能的快速恢復，值得推廣應用。

2、3 短期石膏固定 近年來隨著ERAS理念的提升，踝關節(jié)骨折術后給予短期石膏固定的基礎上行早期功能鍛煉開始進入臨床。眾所周知，骨折還包括周圍軟組織的損傷，術后有的患者疼痛耐受度較差，依從性差而沒有進行早期、合理康復鍛煉，因此給予石膏固定能夠有效避免患者在早期功能鍛煉中出現疼痛及內傾斜和受力不均等問題發(fā)生，借此來避免距腓前韌帶再次損傷等問題的發(fā)生。而且因為損傷后的早期軟組織損傷尚未完全愈合，在早期鍛煉時避免過早的運動，盡量減輕損傷部位的負荷，循序漸進性的力學刺激利于膠原組織的力學和形態(tài)學特質的恢復，因此使用石膏固定康復的目的：在保持骨折固定及有利于骨折愈合的情況下，減輕疼痛，以及減少損傷部位血流量，促進腫脹消退，防止軟組織及關節(jié)粘連，給骨折周圍軟組織損傷一個修復的時間從而更好地康復。

2、4 早期負重行功能鍛煉 早期行功能鍛煉及負重的概念已經提出了好多年，且也被證實有改善預后及減少并發(fā)癥等優(yōu)點，在以往的回顧性研究中進行了踝關節(jié)骨折手術治療后未制動且立即負重的患者與術后制動且不負重患者的進行對照研究。在Olerud和Molander功能評分或住院天數上無顯著差異，但發(fā)現未及時保護性制動的患者與對照組相比，能夠更快的返回工作或恢復日常活動能力。在傷口感染方面無顯著差異。因此有部分學者提出，既然術中已經達到解剖復位及堅強內固定，那么術后即可鼓勵患者早期負重活動，縮短住院時間及盡早回到工作學習中去。此外，動物研究已經證明，與不負重相比，手術治療后的早期負重可以增加骨痂形成和縮短愈合時間。但是在臨床上，踝關節(jié)骨折手術內固定后，研究比較早期與延遲負重還是很局限的。

3.小結

隨著中國人口基數的增加與老齡化社會的到來，足踝外科目前已成為骨科一個重要的分支學科，特別是在當今時代大數據的背景下，對踝關節(jié)的基礎性研究及實驗研究都取得了突破性的進展，但主要還是致力于對外科手術方法進行實驗研究，而對于踝關節(jié)骨折術后功能康復的治療尚缺乏進一步研究。此外，目前踝關節(jié)骨折術后功能康復的治療仍未達成統一的理念，尤其是一些康復醫(yī)學還未發(fā)展起來的地區(qū)，缺乏康復意識，更談不上術后早期康復治療。因此，還需要各位醫(yī)務工作者的共同努力，推動踝關節(jié)骨折術后功能康復的進展與創(chuàng)新。

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