跟骨骨折的手術(shù)治療

劉文澤　董載剛　雷凱　張學(xué)斌

摘要：跟骨骨折大多數(shù)是由高處跌下所導(dǎo)致。現(xiàn)階段，人們對于跟骨骨折的臨床治療進(jìn)行了不斷的探索和研究，治療方法越來越多，但還未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，治療爭議分歧較大。本文就跟骨骨折的分型以及手術(shù)的治療方式等進(jìn)行研究，為今后跟骨骨折的臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折;分型;手術(shù)治療

跟骨骨折是臨床最常見的跗骨骨折，約占跗骨骨折的 60% 。跟骨骨折的 75% 為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 。跟骨是人腳上最大的跗骨，它在行走和負(fù)重中起著重要的作用，因此骨折很容易發(fā)生，對患者的正常活動和身體健康有很大的影響，要是治療不及時，患者會致殘，危害性很大。 因此，對于跟骨骨折的患者往往采用合理的治療方法。對于跟骨骨折患者實施保守治療干預(yù)大多難以獲得良好治療效果，患者接受度較低，在臨床實踐中，多采用手術(shù)的治療方式，改善其功能及預(yù)后。根據(jù)跟骨的解剖特點和淺表軟組織的特點，臨床實踐中治療方案不同，個體化治療特色鮮明，治療方案沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文對跟骨骨折的分型及手術(shù)治療方式進(jìn)行研究，以期為在臨床實踐中跟骨骨折患者手術(shù)治療的選擇提供一定的參考價值。

骨折的分型

跟骨骨折的分類方法眾多，臨床上最常用的是基于CT影像檢查的Sanders分型和基于X線片的 Essex-Lopresti分型，Sanders分型是根據(jù)骨折片段的數(shù)量和冠狀位以及軸位CT后關(guān)節(jié)面的骨折線走行來進(jìn)行分類的，將跟骨骨折患者分為 4型。Ⅰ型為沒有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅱ型為只有一條骨折線的兩部分骨折，又分為ⅡA-ⅡC 三種亞型，Ⅲ型為有兩條骨折線的三部分骨折，又分為ⅢA-ⅢC三種亞型，VI型為四部分及以上的骨折。Essex-Lopresti分型是根據(jù)骨折是否累及到關(guān)節(jié)面，從而分為Ⅰ型和Ⅱ型2種類型，Ⅱ型又通過骨折形態(tài)分為舌型骨折和關(guān)節(jié)面塌陷型骨折。在臨床治療中，使用一種分型方式往往不能準(zhǔn)確的判斷骨折損傷情況，我們常應(yīng)用兩種分型來共同指導(dǎo)治療跟骨骨折。

手術(shù)治療

經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定該術(shù)式在臨床實踐中被廣泛的使用，是最早應(yīng)用在臨床實踐中跟骨骨折的微創(chuàng)治療方法。撬撥復(fù)位的操作原理是將克氏針插入到跟骨的骨折塊中，方便于操縱骨折塊，然后使用克氏針撬撥復(fù)位骨折塊，使下塌的骨折塊往上撬，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，從而糾正Bohlers 角與 Gissanes 角，然后在跟骨的縱軸方向進(jìn)行牽引恢復(fù)跟骨長度和跟骨糾正側(cè)方的移位，然后在擠壓跟骨兩側(cè)，從而恢復(fù)跟骨的寬度。楊成勇經(jīng)過5年隨訪該種術(shù)式治療的31例骨折患者，患者骨折恢復(fù)優(yōu)良率為96.8%，患者的臨床療效滿意。使用該種術(shù)式治療跟骨骨折患者，不僅可以減少術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，而且具有手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，臨床上應(yīng)當(dāng)作為首選的術(shù)式。

切開復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，可以用于所有的跟骨骨折患者，尤其是那些無法微創(chuàng)復(fù)位和有復(fù)雜移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者。王子健隨訪了45例SandersⅣ型的跟骨骨折患者，均采用了外側(cè) L 形入路治療方式，所有病例進(jìn)行 12 ～ 18 個月的隨訪，平均 13. 8 個月。骨折愈合時間平均3.6個月，沒有延遲愈合或者不愈合的情況發(fā)生。采用外側(cè) L 形入路的 45 例手術(shù)取得了較為滿意的治療效果。該手術(shù)入路存在一定的風(fēng)險，像潛在的神經(jīng)血管損傷以及皮瓣壞死的危險，術(shù)中我們應(yīng)多注意軟組織和皮瓣的保護(hù)。

外固定器固定對于骨折處軟組織條件比較差或開放性跟骨骨折的患者，我們往往使用外固定架治療，可以減少對軟組織的損傷。而且外固定器固定還具有可調(diào)節(jié)性、微創(chuàng)性，還可以進(jìn)行早期功能鍛煉的優(yōu)點等，但是該種手術(shù)方式也存在一些問題，像釘?shù)栏腥尽⒐钦酃潭ú焕慰渴箶喽税l(fā)生再一次移位的風(fēng)險。我們常用的外固定支架有很多種，包括 Ilizarov支架、U形外固定架、撐開式外固定架、環(huán)形外固定架等，我們選擇一種合適的外固定架治療跟骨骨折往往能夠達(dá)到很好的治療效果。王鑫應(yīng)用解剖鎖定鈦板、空心釘、外固定架固定治療跟骨骨折的療效比較中得出，治療跟骨骨折患者92例，對比研究結(jié)果得出外固定架組在術(shù)中出血量、受傷至手術(shù)時間、骨折愈合時間等方面的結(jié)果優(yōu)于鋼板組的結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

關(guān)節(jié)融合術(shù)對于嚴(yán)重的SandersⅢ及Ⅳ型跟骨骨折患者采取關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種可行的治療方式。該種情況下早期行距下關(guān)節(jié)融合，可以很大程度上降低后期距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而且能夠最大限度的恢復(fù)足踝功能。許福生等使用距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 SandersⅣ型跟骨骨折17例，隨訪 3 年后發(fā)現(xiàn)患者臨床效果的波動不大，認(rèn)為該方法療效滿意且穩(wěn)定。

關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最早在20世紀(jì)80年代由Parisien首次提出。此方法療效顯著、手術(shù)創(chuàng)傷小、感染率低，該方法尤其適用于SandersⅡ-Ⅳ型，特別是對那些有關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折。董建彬?qū)?0例SandersII-III型跟骨骨折患者采取了關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位固定術(shù)。得出結(jié)果：相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率3.33%，美國足外科協(xié)會AOFAS評分系統(tǒng)評價踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)良率84.44%。

隧道撬頂植骨技術(shù)隧道撬頂植骨技術(shù)，應(yīng)用于關(guān)節(jié)面塌陷型跟骨骨折，對于嚴(yán)重塌陷的Essex-LoprestiⅡ型骨折跟骨骨折具有較好的療效，張英澤院士團隊曾用該種技術(shù)治療一例Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ 度，SandersⅣ型患者。該患者術(shù)后恢復(fù)良好，沒有并發(fā)癥的發(fā)生。該手術(shù)方式解決了后期中心骨體塌陷，遠(yuǎn)期復(fù)位丟失的問題。

經(jīng)皮球囊擴張術(shù) 該種術(shù)式是一種新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，其原理是借鑒經(jīng)皮椎體成形術(shù); 手術(shù)時從跟骨外側(cè)緣經(jīng)皮將球囊置入跟骨體的丘部并對骨折塊進(jìn)行擴撐復(fù)位;復(fù)位成功后注入注射型可吸收人工骨或骨水泥來維持復(fù)位。王棟棟等采用經(jīng)皮球囊擴張復(fù)位、注射羥基磷灰石治療 SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，術(shù)后效果比較好，創(chuàng)傷小，而且不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定，術(shù)后恢復(fù)良好。目前該種術(shù)式多用于SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，具有切口小，避免二次手術(shù)等優(yōu)勢; 但其遠(yuǎn)期效果以及并發(fā)癥目前還未明確，并且術(shù)中如何準(zhǔn)確的把握填充物使關(guān)節(jié)面平整，骨塊達(dá)到解剖復(fù)位還有待于進(jìn)一步的研究。

討論

總之，由于跟骨特殊的生物力學(xué)解剖特點和高能量創(chuàng)傷引起跟骨骨折的損傷機制，而且因為跟骨骨折的分型以及診治方式的多樣性，導(dǎo)致跟骨手術(shù)難度比較大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此，不管在臨床上采取何種治療方案，術(shù)前均應(yīng)結(jié)合骨折的類型、軟組織狀況和患者的全身狀況等進(jìn)行綜合考慮，骨折患者的解剖復(fù)位，微創(chuàng)治療以及骨折固定是治療的關(guān)鍵。在進(jìn)行手術(shù)之前，我們需要規(guī)劃好手術(shù)的時機、手術(shù)的方式以及切開的選擇等各個方面，這樣才能使跟骨骨折患者的治療達(dá)到滿意的療效。

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