跟骨骨折的手術(shù)治療

劉文澤　董載剛　雷凱　張學(xué)斌

摘要：跟骨骨折大多數(shù)是由高處跌下所導(dǎo)致。現(xiàn)階段，人們對(duì)于跟骨骨折的臨床治療進(jìn)行了不斷的探索和研究，治療方法越來(lái)越多，但還未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，治療爭(zhēng)議分歧較大。本文就跟骨骨折的分型以及手術(shù)的治療方式等進(jìn)行研究，為今后跟骨骨折的臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折;分型;手術(shù)治療

跟骨骨折是臨床最常見(jiàn)的跗骨骨折，約占跗骨骨折的 60% 。跟骨骨折的 75% 為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 。跟骨是人腳上最大的跗骨，它在行走和負(fù)重中起著重要的作用，因此骨折很容易發(fā)生，對(duì)患者的正常活動(dòng)和身體健康有很大的影響，要是治療不及時(shí)，患者會(huì)致殘，危害性很大。 因此，對(duì)于跟骨骨折的患者往往采用合理的治療方法。對(duì)于跟骨骨折患者實(shí)施保守治療干預(yù)大多難以獲得良好治療效果，患者接受度較低，在臨床實(shí)踐中，多采用手術(shù)的治療方式，改善其功能及預(yù)后。根據(jù)跟骨的解剖特點(diǎn)和淺表軟組織的特點(diǎn)，臨床實(shí)踐中治療方案不同，個(gè)體化治療特色鮮明，治療方案沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)跟骨骨折的分型及手術(shù)治療方式進(jìn)行研究，以期為在臨床實(shí)踐中跟骨骨折患者手術(shù)治療的選擇提供一定的參考價(jià)值。

骨折的分型

跟骨骨折的分類方法眾多，臨床上最常用的是基于CT影像檢查的Sanders分型和基于X線片的 Essex-Lopresti分型，Sanders分型是根據(jù)骨折片段的數(shù)量和冠狀位以及軸位CT后關(guān)節(jié)面的骨折線走行來(lái)進(jìn)行分類的，將跟骨骨折患者分為 4型。Ⅰ型為沒(méi)有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅱ型為只有一條骨折線的兩部分骨折，又分為ⅡA-ⅡC 三種亞型，Ⅲ型為有兩條骨折線的三部分骨折，又分為ⅢA-ⅢC三種亞型，VI型為四部分及以上的骨折。Essex-Lopresti分型是根據(jù)骨折是否累及到關(guān)節(jié)面，從而分為Ⅰ型和Ⅱ型2種類型，Ⅱ型又通過(guò)骨折形態(tài)分為舌型骨折和關(guān)節(jié)面塌陷型骨折。在臨床治療中，使用一種分型方式往往不能準(zhǔn)確的判斷骨折損傷情況，我們常應(yīng)用兩種分型來(lái)共同指導(dǎo)治療跟骨骨折。

手術(shù)治療

經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定該術(shù)式在臨床實(shí)踐中被廣泛的使用，是最早應(yīng)用在臨床實(shí)踐中跟骨骨折的微創(chuàng)治療方法。撬撥復(fù)位的操作原理是將克氏針插入到跟骨的骨折塊中，方便于操縱骨折塊，然后使用克氏針撬撥復(fù)位骨折塊，使下塌的骨折塊往上撬，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，從而糾正Bohlers 角與 Gissanes 角，然后在跟骨的縱軸方向進(jìn)行牽引恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度和跟骨糾正側(cè)方的移位，然后在擠壓跟骨兩側(cè)，從而恢復(fù)跟骨的寬度。楊成勇經(jīng)過(guò)5年隨訪該種術(shù)式治療的31例骨折患者，患者骨折恢復(fù)優(yōu)良率為96.8%，患者的臨床療效滿意。使用該種術(shù)式治療跟骨骨折患者，不僅可以減少術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，而且具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，臨床上應(yīng)當(dāng)作為首選的術(shù)式。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，可以用于所有的跟骨骨折患者，尤其是那些無(wú)法微創(chuàng)復(fù)位和有復(fù)雜移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者。王子健隨訪了45例SandersⅣ型的跟骨骨折患者，均采用了外側(cè) L 形入路治療方式，所有病例進(jìn)行 12 ～ 18 個(gè)月的隨訪，平均 13. 8 個(gè)月。骨折愈合時(shí)間平均3.6個(gè)月，沒(méi)有延遲愈合或者不愈合的情況發(fā)生。采用外側(cè) L 形入路的 45 例手術(shù)取得了較為滿意的治療效果。該手術(shù)入路存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，像潛在的神經(jīng)血管損傷以及皮瓣壞死的危險(xiǎn)，術(shù)中我們應(yīng)多注意軟組織和皮瓣的保護(hù)。

外固定器固定對(duì)于骨折處軟組織條件比較差或開(kāi)放性跟骨骨折的患者，我們往往使用外固定架治療，可以減少對(duì)軟組織的損傷。而且外固定器固定還具有可調(diào)節(jié)性、微創(chuàng)性，還可以進(jìn)行早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)等，但是該種手術(shù)方式也存在一些問(wèn)題，像釘?shù)栏腥尽⒐钦酃潭ú焕慰渴箶喽税l(fā)生再一次移位的風(fēng)險(xiǎn)。我們常用的外固定支架有很多種，包括 Ilizarov支架、U形外固定架、撐開(kāi)式外固定架、環(huán)形外固定架等，我們選擇一種合適的外固定架治療跟骨骨折往往能夠達(dá)到很好的治療效果。王鑫應(yīng)用解剖鎖定鈦板、空心釘、外固定架固定治療跟骨骨折的療效比較中得出，治療跟骨骨折患者92例，對(duì)比研究結(jié)果得出外固定架組在術(shù)中出血量、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等方面的結(jié)果優(yōu)于鋼板組的結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于嚴(yán)重的SandersⅢ及Ⅳ型跟骨骨折患者采取關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種可行的治療方式。該種情況下早期行距下關(guān)節(jié)融合，可以很大程度上降低后期距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而且能夠最大限度的恢復(fù)足踝功能。許福生等使用距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 SandersⅣ型跟骨骨折17例，隨訪 3 年后發(fā)現(xiàn)患者臨床效果的波動(dòng)不大，認(rèn)為該方法療效滿意且穩(wěn)定。

關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最早在20世紀(jì)80年代由Parisien首次提出。此方法療效顯著、手術(shù)創(chuàng)傷小、感染率低，該方法尤其適用于SandersⅡ-Ⅳ型，特別是對(duì)那些有關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折。董建彬?qū)?0例SandersII-III型跟骨骨折患者采取了關(guān)節(jié)鏡輔助下切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)。得出結(jié)果：相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率3.33%，美國(guó)足外科協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)良率84.44%。

隧道撬頂植骨技術(shù)隧道撬頂植骨技術(shù)，應(yīng)用于關(guān)節(jié)面塌陷型跟骨骨折，對(duì)于嚴(yán)重塌陷的Essex-LoprestiⅡ型骨折跟骨骨折具有較好的療效，張英澤院士團(tuán)隊(duì)曾用該種技術(shù)治療一例Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ 度，SandersⅣ型患者。該患者術(shù)后恢復(fù)良好，沒(méi)有并發(fā)癥的發(fā)生。該手術(shù)方式解決了后期中心骨體塌陷，遠(yuǎn)期復(fù)位丟失的問(wèn)題。

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù) 該種術(shù)式是一種新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，其原理是借鑒經(jīng)皮椎體成形術(shù); 手術(shù)時(shí)從跟骨外側(cè)緣經(jīng)皮將球囊置入跟骨體的丘部并對(duì)骨折塊進(jìn)行擴(kuò)撐復(fù)位;復(fù)位成功后注入注射型可吸收人工骨或骨水泥來(lái)維持復(fù)位。王棟棟等采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張復(fù)位、注射羥基磷灰石治療 SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，術(shù)后效果比較好，創(chuàng)傷小，而且不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定，術(shù)后恢復(fù)良好。目前該種術(shù)式多用于SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，具有切口小，避免二次手術(shù)等優(yōu)勢(shì); 但其遠(yuǎn)期效果以及并發(fā)癥目前還未明確，并且術(shù)中如何準(zhǔn)確的把握填充物使關(guān)節(jié)面平整，骨塊達(dá)到解剖復(fù)位還有待于進(jìn)一步的研究。

討論

總之，由于跟骨特殊的生物力學(xué)解剖特點(diǎn)和高能量創(chuàng)傷引起跟骨骨折的損傷機(jī)制，而且因?yàn)楦枪钦鄣姆中鸵约霸\治方式的多樣性，導(dǎo)致跟骨手術(shù)難度比較大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此，不管在臨床上采取何種治療方案，術(shù)前均應(yīng)結(jié)合骨折的類型、軟組織狀況和患者的全身狀況等進(jìn)行綜合考慮，骨折患者的解剖復(fù)位，微創(chuàng)治療以及骨折固定是治療的關(guān)鍵。在進(jìn)行手術(shù)之前，我們需要規(guī)劃好手術(shù)的時(shí)機(jī)、手術(shù)的方式以及切開(kāi)的選擇等各個(gè)方面，這樣才能使跟骨骨折患者的治療達(dá)到滿意的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] Mesregah MK， Shams A， Gamal O， et al. Clinical and radiological outcomes of minimally invasive reduction and percutaneous K-wire fixation for intra-articular calcaneal fractures[J]. Orthopedics， 2020， 43（2）：97-101. DOI： 10.3928/01477447-20191223-04.

[2] van Hoeve S， Poeze M. Outcome of minimally invasive open and percutaneous techniques for repair of calcaneal fractures： a systematic review[J]. J Foot Ankle Surg， 2016， 55（6）： 1256-1263. DOI： 10.1053/j.jfas.2016.07.003.

[3] 孔卓明，彭新躍.跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分 析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（7）：16-17.

[4]Zwipp H， Rammelt S， Amlang M， et al. Operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Operative Orthopdie Und Traumatologie， 2013， 25（6）： 554-568.

[5]Freeman B J， Duff S， Allen P E， et al. The extended lateral approach to the hindfoot. Anatomical basis and surgical implications[J]. J Bone & Joint Surgery-british Volume， 1998， 80 （1）： 139-142.

[6]Gardner M J， Nork S E， Barei D P， et al. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures[J]. J Orthopaedic Trauma， 2008， 22（7）： 439-445.

[7]Sanders R Gregory P，Operative treament of intra-traticular of the calcaneus[J].J Orthop Clin North（Am），1995，26（2）：203

[8]Essex-Lopresti P.The mechanism，reduction，

technique and results in fractures of the calcis [J].J Bone Joint Surg（St），1952，39：395-419.

[9]楊成勇，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)與“L”型 切口手術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果比較[J]，中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021，18（31）：32-35.doi10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.008

[10]王子健，王剛，許國(guó)強(qiáng)等，外側(cè) L 形入路治療 SandersⅣ型跟骨骨折的手術(shù)療效分析[J]，臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，20（21）：2317-2321.doi： 10.3969 /j.issn.1671 - 4695.2021.21.022

[11][1]王鑫，何斌，黃擘，賈鵬，陶晶，唐永冬.解剖鎖定鈦板、空心釘、外固定架固定治療跟骨骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（12）：1266-1269.

[12]許福生，劉方剛，陳步俊，等. 比較三種方法治療跟骨 SandersⅣ型 骨折[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2011，19 （ 20） ： 1757 - 1759. doi： 10. 3977 /j. issn. 1005 - 8478. 2011. 20. 28

[13][1]董建彬，劉鵬.關(guān)節(jié)鏡輔助下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折臨床療效、骨折愈合及患者AOFAS評(píng)分的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2021，50（10）：1242-1245.

[14][1]張弢，陳偉，俞光榮，張學(xué)斌，張英澤.隧道撬頂植骨技術(shù)治療關(guān)節(jié)面塌陷型跟骨骨折[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（12）：1477-1478.

[15][1]王棟棟，孫宏志，郭小文，陳凱.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張結(jié)合羥基磷灰石治療sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（21）：78-80.