腰后路復位減壓360 °融合治療雙節(jié)段腰椎體滑脫的臨床效果

余東洋,羅海茂,唐忠秋,邢學紅

(四川省攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科,四川 攀枝花 617000)

腰椎滑脫癥由多種因素致使腰椎椎體相對鄰近腰椎出現(xiàn)位移，進而導致脊柱節(jié)段不穩(wěn)，繼發(fā)出現(xiàn)脊髓神經根壓迫而出現(xiàn)疼痛、麻木甚至肌力減退等癥狀。腰椎多個椎體同時滑脫并不多見。腰椎雙椎體滑脫致使局部解剖結構紊亂，腰椎矢狀位序列失去平衡，腰椎-骨盆的匹配關系亦發(fā)生改變，同時手術治療難度也會大幅度增加。腰后、側方入路手術對腰椎滑脫患者腰椎矢狀位序列恢復、神經癥狀改善具有明確療效；但關于腰椎雙椎體術后腰椎矢狀位序列恢復的報道并不多見[1-2]。本研究回顧性納入近5年腰椎段雙椎體滑脫患者進行研究，旨在探討腰椎后路復位減壓360 °植骨融合內固定手術治療腰椎雙椎體滑脫的臨床療效及其影像學變化。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧納入2014年6月—2019年6月我科收治接受腰椎后路復位減壓360 °融合內固定術且資料完整的67例雙節(jié)段腰椎滑脫癥患者。Meyerding滑脫程度：Ⅰ度54例、Ⅱ度13例；L3+L4滑脫17例，L4+L5滑脫49例。隨訪時間13～18個月，平均(15.3±2.1)個月。納入患者男性30例，女性37例，年齡41～64歲，平均(52.5±10.1)歲，病程6～12個月，平均(6.5～9.8)個月。體重指數(body mass index,BMI) 30.3±2.60。手術時間(130.8±27.8)min，出血量(330.7±57.8)mL，平均住院時間(7.2±2.1)d，隨訪時間(15.3±3.2)個月。滑脫類型：退變型61例，峽部裂型6例。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①所選擇患者均經腰椎X線片、CT及MRI檢查確診，均為腰3、4、5節(jié)段滑脫；②經非手術治療3月無效，臨床癥狀無緩解或進行性加重；③無脊柱側彎畸形，可耐受手術；④患者或家屬簽訂知情同意書。排除標準：①脊柱創(chuàng)傷、骨折和感染者；②伴隨嚴重骨質疏松癥者；③既往有腰椎手術史者；④因代謝性疾病、腫瘤誘發(fā)的腰椎滑脫者。

1.3手術方法 所有手術均由同一資深脊柱外科醫(yī)師完成對，均使用同一廠家內固定。患者全身麻醉后呈俯臥位，用C型臂X線機行正位透視，定位，標記，以滑脫節(jié)段為中心沿線作縱切口，暴露，依次鉆孔、插針定位、C型臂透視，確認定位針自椎弓根入椎體80%，并依次將相應長度椎弓根螺釘擰入，以C型臂查看并確認椎弓根螺釘入椎體矢狀徑80%左右即可進行椎管減壓處理，將椎板、棘突分別切除，顯露椎管，將增生肥厚的黃韌帶與病變節(jié)段部分下關節(jié)突切除，徹底擴大神經根管；于直視下松解受壓硬膜囊、神經根，以神經根拉勾將顯露的神經根及其硬膜囊牽開，切開后縱韌帶與纖維環(huán)，將病變節(jié)段椎間盤組織與椎體終板軟骨去除，及至可見終板廣泛滲血位置?；撟刁w提拉復位后將連接椎弓根釘棒系統(tǒng)，將椎間隙逐步撐開，選擇合適大小Cage植入椎間隙同時進行后外側植骨，并安裝縱向連接桿行復位處理；采用C型臂X線機檢查復位效果良好后加壓固定。沖洗手術區(qū)域，硬脊膜拱形覆蓋減壓區(qū)，予以切除的棘突、椎板及人工骨混合后自雙側向中間植骨覆蓋，形成拱形植骨板?？p合切口，置負壓引流管。手術完成后3 d即可將其拔除，術后2～3 d指導患者行雙下肢主被動鍛煉，術后3 d則可協(xié)助患者帶腰圍下地活動。

1.4影像學參數及評估指標 采用X線機行腰椎-骨盆正側位X片測量腰椎前凸角(1umbar lordosis,LL)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)及骨盆人射角(pelvic incidence,PI)。矢狀位參數①LL:L1椎體上椎板切線與S1椎體上椎板切線之間的夾角。 ②SS:S1上終板與水平線的夾角。③PT:S1上終板中點和股骨頭中心連線與垂直線的夾角。④ PI:股骨頭中心和S1上終板的中點連線與垂直于S1上終板并過S1上終板中點的直線所成的角。所有影像學參數均由同一研究者完成，間隔 2周重復測量取2次平均值。采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)，0～10分，分值越高即患者疼痛程度越嚴重。腰椎Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)，分值越低則表明患者腰椎功能障礙改善效果越理想。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料正態(tài)性采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(K-S檢驗)，配對樣本t檢驗比較手術前后計量資料間差異，Spearman相關性分析評估手術前后各矢狀位參數間的相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1典型病例 所納入患者術后脊柱內固定位置良好，臨床療效滿意(圖1A～C)。

圖1 典型病例

A.術前腰椎側位；B.術后3個月腰椎側位；C.術后1年腰椎側位

2.2VAS及ODI評分變化 術后12個月時，患者腰痛VAS評分、ODI、LL、SS及PI均降低，四個參數變化差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 手術前后患者VAS及ODI評分變化情況

2.3腰椎-骨盆矢狀位參數相關性分析 術前LL與SS、PT及PI之間無明顯相關性(P>0.05)。術后12個月時，LL與SS呈正相關性(r=0.257,P<0.05)，SS與PT呈負相關性(r=-0.307,P<0.05)，SS與PI呈負相關性(r=-0.263,P<0.05)。

3 討 論

腰椎滑脫癥是腰椎退變性常見疾病，會繼發(fā)出腰椎管狹窄，導致脊髓神經根受壓而出現(xiàn)下腰痛、雙下肢感覺異常、間歇性跛行等癥狀，嚴重者出現(xiàn)大小便功能障礙等[3]。滑脫癥患者腰椎正側位X線片提示腰椎矢狀位序列紊亂并失衡，進而導致腰椎-骨盆匹配關系變化。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單椎體腰椎滑脫患者較多，但由于滑脫癥病因及分型復雜[4-5]，亦不乏雙椎體滑脫患者出現(xiàn)；且相較于單椎體滑脫，雙椎體滑脫患者癥狀更嚴重，治療難度更大，治療方案更復雜[6-7]。嚴重腰椎滑脫患者，腰椎-骨盆參數PI、PT、SS及LL均較正常生理情況下增大，腰椎-骨盆失代償出現(xiàn)下腰痛等癥狀。手術治療雙椎體滑脫癥，不僅要考慮脊髓神經功能恢復，還要關注腰椎-骨盆匹配關系的變化。故雙椎體滑脫手術方案的選擇尤為慎重。

3.1腰椎后路復位減壓360 °融合與雙椎體滑脫患者神經功能恢復 腰后路減壓復位360 °植骨融合可顯著改善腰椎雙節(jié)段椎體滑脫癥患者脊髓神經功能。腰椎滑脫癥非手術治療效果往往不佳，而外科手術治療主要目的在于解除脊髓神經壓迫，重建腰椎序列，恢復腰椎-骨盆矢狀位匹配關系[8-10]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，脊柱外科醫(yī)生更多的是減壓融合內固定，原位和提拉復位再融合[11]是腰椎滑脫癥患者的手術治療中是兩個正確選項。雖然在植骨的方式上，國內外學者存在諸多爭議，但一定要考慮到患者的整體身體狀況、腰椎局部序列及脊髓神經受壓程度，這樣才有可能達到臨床預期[12-14]。

曾希銀等[15]研究證實腰椎后路手術治療雙節(jié)段腰椎滑脫效果顯著，且360 °融合優(yōu)于單純椎間和后外側融合。在雙椎體或多椎體滑脫腰椎后路手術中，多點位植骨有利于最大程度恢復患者脊髓神經功能，重建腰椎穩(wěn)定性，提高患者生存治療[16]。本研究所有患者均采用腰椎后外側植骨融合(posteolateral lumbar fusion，PLF)結合椎間植骨融合內固定(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，打開的椎板用人工硬脊膜替代，硬脊膜背面植骨。術后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者腰椎固定節(jié)段融合率達到95%以上。術后12個月時VAS及ODI評分大幅度降低，說明患者腰背部及雙下肢疼痛明顯緩解，脊髓神經根壓迫癥狀亦顯著改善。

3.2腰后路減壓復位360 °融合與腰椎-骨盆擬合關系 雙節(jié)段腰椎滑脫癥要因人施術。腰椎滑脫造成相鄰椎體間軸向剪切力增加，滑脫節(jié)段應力集中，椎體傾斜旋轉趨勢增強，進而導致骨盆代償性傾斜，患者屈髖屈膝。脊柱-骨盆形態(tài)和空間的改變會引起脊柱-骨盆矢狀位平衡[17]。腰椎滑脫患者術前骨盆后旋傾斜，導致腰椎-骨盆正常生理擬合失衡。手術治療一定要充分糾正腰椎生理曲度和椎間隙高度，減少腰椎力學破壞，維持脊柱長期穩(wěn)定性，否則可能出現(xiàn)融合節(jié)段內部或者鄰近節(jié)段再發(fā)滑脫[18]。臨床脊柱外科醫(yī)生采用椎間、后外側及其混合式植骨融合方式，亦有改變融合器植入方式及置入數量、內固定材料等措施來達到堅強內固定效果，繼而來重建腰椎序列，恢復腰椎-骨盆矢狀位擬合關系[19]。本研究患者術前腰椎-骨盆參數PI、PT、SS及LL均比正常生理狀態(tài)下參數大，不僅表明雙腰椎體滑脫患者矢狀位序列的特殊性，更說明在矢狀位序列上，存在腰椎失穩(wěn)、腰椎-骨盆矢狀位失擬合。故手術治療雙節(jié)段腰椎滑脫癥，術前務必做好充分準備，不僅要考慮脊髓神經根的壓迫，還要關注腰椎-骨盆的匹配關系，從而選擇最佳手術方案。

腰后路減壓復位360 °植骨融合內固定可有效恢復腰椎序列及腰椎-骨盆擬合關系。生理狀態(tài)下，LL則是腰椎矢狀面的平衡指標；SS提示體位情況及骨盆的空間位置；PT反映脊柱骨盆傾斜角度。雙腰椎滑脫癥患者，腰椎前凸LL增大，骨盆后傾，腰椎-骨盆失去正常擬合。本研究中，腰后路提拉復位手術后，末次隨訪時患者腰椎前凸角度減小，骨盆入射角減小，說明術后雙節(jié)段滑脫患者腰椎矢狀位恢復平衡，骨盆后傾代償得到糾正。結合參數間相關性評價發(fā)現(xiàn)，術后LL與SS呈正相關，SS與PI及PT呈負相關，說明術后12個月時，患者腰椎-骨盆擬合關系得到糾正。

綜上所述，腰椎后路減壓提拉復位360 °植骨融合內固定治療腰椎雙節(jié)段椎體滑脫，不僅可以有效緩解患者腰腿疼痛，促進脊髓神經功能恢復，還可以重建腰椎序列，恢復腰椎-骨盆擬合關系。但本研究仍存在以下不足：①在樣本篩選、脊柱矢狀位平衡參數的測量上可能存在偏倚；②目前對雙節(jié)段腰椎滑脫術后腰椎-骨盆擬合關系變化探討較少，該結論尚需更長時間的隨訪論證。