應用SS-OCTA分析白內障術中不同眼內壓對黃斑區血流的影響

劉曉靜，李 杰，吳崢崢

0引言

白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術現已成為眼科最常見的手術方式之一[1]，從既往的復明手術轉變為屈光性白內障手術，既能改善患者的視力，也能顯著改善患者的視覺質量。先前的研究已有證實[2-3]，在白內障手術過程中，當眼內壓一過性升高超出一定范圍時，肌源性自體調節可能失代償并危及視神經和視網膜的血流，其血流的變化，特別是缺血，將直接影響患者術后的視力恢復。光學相干斷層掃描血管成像(optic coherence tomography angiography，OCTA)是一種新的非侵入性成像技術，該技術將運動對比度成像應用于高分辨率的體積血流信息，使得血管系統的體積可視化，可在幾秒鐘生成視網膜和脈絡膜血管系統的三維血管造影圖像[4-6]。最新的掃頻OCTA(SS-OCTA)比起傳統的OCTA信噪比更強，穿透力更高，能夠獲得更高分辨率的精準血流成像。本研究旨在基于SS-OCTA無創檢測下，對比研究白內障術中不同眼內壓患者手術前后黃斑區各層厚度、灌注面積及血流密度的變化情況，探索白內障術后視覺質量恢復的更多影響因素，以期為白內障個性化手術參數設計提供臨床參考。

1對象和方法

1.1對象前瞻性隨機對照研究。選擇2021-01/04于四川省人民醫院診斷為白內障且住院行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的患者61例77眼，其中男36例45眼，女25例32眼，年齡39～83歲。使用隨機數字表法將納入患者分為A組(30例37眼)和B組(31例40眼)。納入標準：(1)手術前后SS-OCTA檢查信號強度均在7以上；(2)除白內障外無其他眼病；(3)固視良好，能夠追蹤成像。排除標準：(1)有眼底激光治療史及眼部外傷史等；(2)白內障術中及術后出現嚴重手術并發癥；(3)正在使用可能會影響眼底血流的藥物；(4)血糖、血壓控制不穩定及患有任何無法控制的系統性疾病等。本研究通過四川省人民醫院倫理委員會批準[No.倫審(研)2021年第22號]，遵守《赫爾辛基宣言》，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法術前使用IOL Master測量眼軸長度、角膜曲率、前房深度、角膜厚度、角膜散光，計算人工晶狀體度數，并進行常規術前檢查。由同一術者完成所有白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術。A組術中予以75cm灌注瓶瓶高，根據設備參數，相當于55.5mmHg術中平均眼內壓；B組術中予以90cm灌注瓶瓶高，根據設備參數，相當于66.6mmHg術中平均眼內壓。術前使用鹽酸奧布卡因滴眼液點術眼3次，行角結膜表面麻醉，使用復方托吡卡胺滴眼液(1mL：托吡卡胺5mg與鹽酸去氧腎上腺素5mg)點術眼4次充分散瞳。作2.4mm透明角鞏膜緣自閉性切口，作角膜緣輔助切口，向前房注入黏彈劑，5.5mm環形撕囊，水分離及水分層、超聲碎核，抽吸殘留皮質，于囊袋內植入軟性可折疊人工晶狀體，置換出黏彈劑后水密切口。術后使用醋酸潑尼松滴眼液點術眼，每日3次，持續2wk；使用0.3%玻璃酸鈉滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液點術眼，每日3次，持續4wk。

1.2.2觀察指標術前、術后1、7、30d，使用5分記錄法校準視力表檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，使用非接觸式眼壓計測量眼壓，并采用SS-OCTA檢查黃斑區厚度及各層血管密度和灌注面積(圖1)，觀察黃斑中心凹無血管區(foveal avascular zone，FAZ)面積的變化。SS-OCTA檢查方法：本研究使用的SS-OCTA系統光源波長1 050nm，A-Scan掃描速度每秒200 000次、56°超寬廣角掃描、組織內成像深度2.7mm，最高分辨率1024像素×1024像素。本研究測量黃斑區厚度時，視網膜厚度定義為視網膜內界膜(inner limiting membrane，ILM)上5μm到基底膜(basement membrane，BM)上10μm，脈絡膜厚度定義為BM上10μm到脈絡膜下邊界。

圖1 術后7d SS-OCTA黃斑區圖像 圖像信號強度9，掃描范圍3mm×3mm，分辨率512像素×512像素。A：黃斑區厚度的測量。a表示放射狀毛細血管網(radial perioptic capillary plexus，RPCP)，指ILM上5μm到神經纖維層(nerve fiber layer，NFL)/神經節細胞層(ganglion cell layer，GCL)；b表示淺層血管網(superficial vascular plexus，SVP)，指NFL/GCL到GCL+內叢狀層(inner plexiform layer，IPL)復合體下1/3；c表示中層血管網(intermediate vascular plexus，IVP)，指GCL+IPL復合體下1/3到內核層(inner nuclear layer，INL)1/2；d表示深層血管網(deep vascular plexus，DVP)，指INL層1/2到INL與外叢狀層(outer plexiform layer，OPL)下25μm；e表示脈絡膜層，指BM下25μm到脈絡膜下邊界；B：黃斑區RPCP區域灌注面積；C：黃斑區SVP區域灌注面積，可見多條與血管弓相連的視網膜大血流信號，發出分支形成網狀血管叢，向深處延伸；D：黃斑區IVP區域灌注面積；E：黃斑區DVP區域灌注面積，可見多處海蛇頭樣放射走行毛細血管。

2結果

2.1兩組患者一般資料的比較兩組患者年齡、性別、眼軸長度、術前眼壓、術前BCVA(LogMAR)、白內障術中平均超聲乳化能量及有效超聲乳化時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組患者手術前后BCVA和眼壓及FAZ面積的比較兩組患者手術前后BCVA、眼壓、FAZ面積均無組間差異性(F組間=1.252、1.836、0.348，P組間=0.267、0.053、0.547)，但均有時間差異性(F時間=58.185、16.639、28.224，均P時間<0.001)，見表2。兩組患者術后各時間點BCVA分別與同組術前比較差異均有統計學意義(P<0.01)，術后BCVA均較術前明顯改善。兩組患者術后各時間點眼壓分別與同組術前比較差異均有統計學意義(P<0.001)，術后各時間點眼壓均較術前下降。兩組患者術后各時間點FAZ面積均較同組術前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術前后BCVA和眼壓及FAZ面積的比較

2.3兩組患者手術前后黃斑區視網膜各層灌注面積的比較兩組患者手術前后黃斑區視網膜RPCP、SVP、IVP、DVP層灌注面積均無組間差異性(F組間=0.194、0.738、0.094、0.902，P組間=0.661、0.393、0.76、0.345)，但均有時間差異性(F時間=13.067、10.028、19.151、22.717，均P時間<0.001)，見表3。兩組患者術后各時間點RPCP層灌注面積分別與同組術前比較差異均有統計學意義(P<0.01)，但術后各時間點兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術后各時間點RPCP層灌注面積均較術前明顯增大，且在術后1d達到穩定狀態。兩組患者術后各時間點SVP層灌注面積分別與同組術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，但術后各時間點兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術后各時間點SVP層灌注面積均較術前明顯增大，且在術后1d達到相對穩定狀態。兩組患者術后各時間點IVP層灌注面積分別與同組術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后各時間點IVP層灌注面積均較術前明顯增大。兩組患者DVP層灌注面積術后7d開始較同組術前明顯增大，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者手術前后黃斑區視網膜各層灌注面積的比較

2.4兩組患者手術前后黃斑區視網膜層和脈絡膜層厚度的比較兩組患者手術前后黃斑區視網膜、脈絡膜層厚度均無組間差異性(F組間=0.378、0.852，P組間=0.536、0.359)，且兩組患者手術前后脈絡膜層厚度無時間差異性(F時間=1,864，P時間=0.243)，但視網膜層厚度具有時間差異性(F時間=24.331，P時間<0.001),見表4。兩組患者術后30d視網膜層厚度均較同組術前明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.001)。

表4 兩組患者手術前后黃斑區視網膜層和脈絡膜層厚度的比較

2.5兩組患者手術前后黃斑區視網膜各層血管密度的比較兩組患者手術前后黃斑區視網膜RPCP、SVP、IVP、DVP層血管密度均無組間差異性(F組間=0.071、0.918、0.245、0.352，P組間=0.791、0.341、0.622、0.555)，但均有時間差異性(F時間=4.354、8.111、6.778、7.408，均P時間<0.01)，見表5。兩組患者RPCP、SVP、IVP、DVP層血管密度術后7、30d均較同組術前明顯增大，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者手術前后黃斑區視網膜各層血管密度的比較

3討論

本研究利用SS-OCTA對比研究白內障術中選擇不同眼內壓的情況下，術后黃斑區眼底血流及相關視網膜厚度的變化情況。眼底血流不僅取決于平均眼灌注壓(mean ocular perfusion pressure，MOPP)，還取決于血管阻力。外周血管阻力在一定波動范圍內時，MOPP可通過自身調節保持相對穩定，該調節過程可以平衡眼動脈壓和眼壓，以確保眼組織有足夠量的灌注。研究表明，當眼壓每升高1mmHg都會造成MOPP降低[7]。雖然在輕中度眼壓升高時，視網膜血流依靠自身肌源性調節，不會產生明顯變化，但當眼壓明顯增高時，MOPP顯著降低，同時由于眼球內容物對視網膜、脈絡膜各層血管機械性的壓力增加，眼底血流量可以被明顯抑制，導致視網膜、脈絡膜缺血缺氧，損傷視神經。過高的灌注瓶高會大幅度提高術中眼內壓，直接損傷術眼眼底血流[8]。既往文獻少有比較白內障術中不同眼內壓對眼底血流的影響，根據術者既往手術經驗及臨床實踐，在保障術中安全的前提下，設定術中90cm灌注液瓶高為一般正常基線術中瓶高，相當于66.6mmHg術中平均眼內壓；75cm灌注液瓶高為術中低瓶高，相當于55.5mmHg術中平均眼內壓。本研究發現，在白內障術中兩組患者分別予以55.5、66.6mmHg眼內壓的情況下，兩組組間各指標差異并無統計學意義(均P>0.05)。提示在相差11.1mmHg眼內壓的情況下，可能不足以使眼底血流及視網膜厚度發生改變，故需要進一步擴大白內障術中眼內壓差值，尋找引起眼底血流產生改變的最低差別閾值，進一步為臨床提供參考。王造文等[9]研究顯示糖尿病患者白內障術后較非糖尿病患者更易發生黃斑水腫，而本研究納入的患者眼底均無病變，相較于糖尿病視網膜病變、視神經炎、病理性近視眼底病變等眼底血管形態明顯病變，對眼底缺血缺氧更加敏感的人群來說，本研究納入的患者眼底血管對術中暫時性眼內壓改變帶來的一過性缺血缺氧可能耐受性較高，不會引起明顯的眼底血流及視網膜厚度變化。白內障手術過程中如何在保證術中眼內壓安全的同時高效率地完成手術，是每一位白內障手術醫生值得思考的問題。術中持續高負壓吸引能夠減少超聲乳化累積能量，從而保護角膜內皮，但也同時增加了前房的不穩定性。為了維持前房，必然要升高灌注液瓶高以維持灌注壓，同時也提升了術中眼內壓，增加了損傷眼底血流的風險。本研究顯示術中眼內壓相在55.5、66.6mmHg時，術后眼底血流的改變趨勢較為一致，提示手術醫生在術中可以根據術中情況選擇在這區間內合適的眼內壓，術后眼底血流改變不會有顯著差異。

Aslan Bayhan等[16]研究發現白內障術后1mo脈絡膜層厚度增加，在FAZ鼻下方區域尤為明顯。Gudauskiene等[17]研究發現白內障術后1mo脈絡膜層厚度無統計學意義的變化，術后3mo脈絡膜層厚度增加。本研究結果顯示兩組患者組間視網膜、脈絡膜層厚度在各個時間點均無差異(均P>0.05)，兩組組內視網膜厚度術后30d較術前增加，差異有統計學意義(均P<0.001)，兩組患者組內脈絡膜厚度在各個時間點差異均無統計學意義(P>0.05)。據報道，白內障術中會刺激房水產生釋放炎癥因子及前列腺素類物質，它們可能會引起血-房水屏障破壞和白細胞浸潤，并通過玻璃體進入視網膜，引起眼后段炎癥反應[18-19]，可能誘發白內障術后黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)，它是影響白內障術后視力恢復的嚴重并發癥之一。CME發生高峰多在術后4～6wk，其發生多與術中操作、炎癥刺激及個人因素有關。本研究結果顯示，與術前相比，白內障術后30d A組患者視網膜層厚度平均增加了16.08μm，B組患者平均增加了15.73μm，差異較術前均有統計學意義(P<0.001)；術后30d A組患者脈絡膜層厚度較術前平均增加10.57μm，B組患者脈絡膜厚度較術前平均增加了7.12μm，較術前差異無統計學意義(均P>0.05)，兩組患者眼底黃斑區厚度的少許變化并未對術后視力恢復造成顯著影響，分析可能是由于為了減輕炎癥因子的過度釋放及預防CME的發生，術后使用了醋酸潑尼松龍滴眼液，同時，本研究納入的患者也排除了血糖不穩定、存在糖尿病視網膜病變等一系列眼底病變等相關危險因素。Zhao等[20]研究發現白內障術后3mo黃斑區周圍血管密度仍有改變。而本研究的隨訪時間僅持續到術后30d，隨訪時間較短，在后續的研究中，我們會增加隨訪時間，探究白內障手術及術中更大眼壓差對眼底血流、視網膜厚度的長期影響。

綜上所述，白內障術中選擇55.5、66.6mmHg不同眼內壓的情況下，患者術后眼底血流改變情況無明顯差異，提示術中可以靈活選擇眼內壓，為患者提供個性化手術設計方案。此外，白內障術后黃斑區視網膜各層血管網的血流密度及灌注面積均增加、FAZ面積下降，這些改變均有助于促進術后視力的恢復。