超聲乳化術對白內障合并特發性黃斑前膜患者黃斑形態的影響

孔佳慧，霍永軍，陳擁軍

0引言

黃斑前膜(ERM)通常也稱為黃斑皺襞，是一種形成于玻璃體視網膜界面的無血管纖維細胞膜，可導致視力障礙和視物變形[1]。流行病學研究發現其發生率約為總人口的9.1%[2]。其確切病理生理學發病機制尚不清楚，在異常玻璃體后脫離的情況下，透明細胞增殖被認為是特發性黃斑前膜(IERM)早期發病的可能機制[3]。ERM也可繼發于視網膜血管或炎癥疾病、外傷、腫瘤和眼內手術或炎癥[2]。白內障手術和ERM之間是否有關聯、首選前后節分開兩步手術還是前后聯合手術及手術時機的選擇還存在爭議[4-6]。既往研究還沒有明確的共識，因此從形態學上分析ERM進展是否因超聲乳化術而加速，以及最佳矯正視力(BCVA)的變化和手術順序是否具有相關性需要進一步研究。2008年，Hayashi等[7]發現白內障手術對黃斑中心凹厚度和黃斑體積沒有顯著影響，并且在術后第1a視力沒有明顯受損。然而，隨著圖像分辨率和采集速度的提高，Govetto等[8]提出了一種基于光學相干斷層掃描(OCT)檢查的最新ERM分級方法，從內層視網膜結構的角度評估ERM與視功能預后的關系，將中心凹內層視網膜異位(ectopic inner foveal layer，EIFL)作為評分方案的基本要素，提出EIFL可能是影響術后視力的一個獨立危險因素。本研究回顧性分析接受超聲乳化術的白內障合并IERM患者術后1mo黃斑形態和BCVA的變化，報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取2016-03/2019-05于我院接受超聲乳化術的白內障合并IERM患者51例54眼的病歷資料進行回顧性分析，其中男25 例，女26例；平均年齡71±5歲；合并2型糖尿病但未發生視網膜病變的患者7例。納入標準：(1)符合年齡相關性白內障的診斷標準；(2)術前均行視覺質量分析系統(OQASTMⅡ)檢查獲得客觀散射指數(OSI)，并根據OSI評估晶狀體的混濁程度分級，納入4.0

1.2方法

1.2.1ERM分級根據 Govetto分級法[8]對納入患者進行ERM分級：(1)1級：黃斑前膜較薄且輕，黃斑中心凹存在；(2)2級：黃斑中心凹凹陷結構消失；(3)3級：黃斑前膜伴中心凹處內層視網膜異位；(4)4級：黃斑前膜較厚伴中心凹處內層視網膜異位，且無法辨認。

1.2.2白內障超聲乳化術所有患者手術均由同一位經驗豐富的醫師完成，術前30min予以復方托吡卡胺充分散瞳，聚維酮碘常規消毒，并采用鹽酸丙美卡因表面麻醉，鋪巾后開瞼器開瞼，依次以10%聚維酮碘、生理鹽水沖洗結膜囊。角膜2∶00位做1.0mm側切口，11∶00位做2.2mm或3.0mm主切口，前房內注入適量黏彈劑，撕囊鑷實施居中5mm直徑環形撕囊，水分離分層后將晶狀體核超聲乳化并吸出，更換IA手柄吸出剩余皮質與黏彈劑，常規拋光囊膜后注入黏彈劑并將人工晶狀體推入囊內，再次吸出黏彈劑，切口處注水并使其達到水密狀態形成前房。術后常規應用妥布霉素地塞米松包封術眼。

1.2.3觀察指標術前和術后1mo，所有患者均接受全面的眼科檢查，包括BCVA(LogMAR)、裂隙燈和眼底檢查等，通過頻域光學相干斷層掃描(SD-OCT)檢測記錄黃斑囊樣水腫(CME)、橢圓體帶中斷、視網膜神經感覺層脫離(NSD)、中心凹黃斑厚度(CMT)、黃斑容積(MV)的情況。

2結果

本研究納入患者51例54眼，術前5眼(9%)ERM 1級，23眼(43%)ERM 2級，21眼(39%)ERM 3級，5眼(9%)ERM 4級；術后1mo ERM分級保持穩定。術后1mo，本組患者BCVA(0.47±0.17)與術前(0.45±0.16)相比無顯著變化(t=-1.29，P=0.4505)，CMT(479±87μm)較術前(437±81μm)顯著增加(t=-3.34，P<0.0001，圖1)，MV(13.4±1.9mm3)較術前(12.1±1.5mm3)顯著增大(t=-3.25，P<0.0001)。術前，本組患者中CME者13眼(24%)，橢圓體帶中斷者8眼(15%)，NSD者3眼(6%)；術后1mo，本組患者中CME者32眼(59%)，橢圓體帶中斷者16眼(30%)，NSD者9眼(17%)。術后1mo本組患者CME、橢圓體帶中斷及NSD發生率均較術前顯著升高(χ2=13.75，P<0.0001；χ2=9.05，P=0.0042；χ2=6.27，P=0.0132)，見圖2。相關性分析結果顯示，本組患者術后1mo BCVA與年齡、術前是否合并糖尿病、術后1mo ERM分級、CMT、MV、CME、橢圓體帶中斷及NSD發生率均無相關性(rs=-0.002、-0.069、0.062、-0.001、0.021、0.132、0.251、-0.010，均P>0.05)。

圖1 白內障合并IERM(2級)患者手術前后OCT檢查情況 A：術前可見黃斑前膜明顯，黃斑中心凹抬高，凹部消失，視網膜各層結構界限分明，清晰可辨；B：術后1mo可見CME輕度升高。

圖2 白內障合并IERM(3級)患者手術前后OCT檢查情況 A：術前可見黃斑前膜明顯，黃斑中心凹抬高，凹部消失，黃斑中心凹內層視網膜結構連續異位，但各層結構界限仍可見；B：術后1mo可見CME升高顯著，同時可見黃斑區NSD。

3討論

眾所周知白內障手術可能加重眼內的炎癥反應，手術操作后房水和玻璃體液中炎癥因子水平上調。血-房水屏障和血-視網膜屏障的破壞導致血管通透性增加，導致伴有或不伴有CME的黃斑腫脹。ERM是成纖維細胞多因素激活的結果，研究證實合并ERM或黃斑裂孔的患者與黃斑區正常的患者相比其玻璃體液具有更高濃度的炎癥和促纖維細胞生長因子[9]。Chu等[10]研究發現ERM患眼術后發生CME的相對風險會增加5.6倍。本研究結果顯示，術后1mo本組患者CME的發生率高于既往文獻報道的ERM患者術后CME發生率(15%)[11]，分析是由于上述研究僅記錄了患者是否存在ERM，而并沒有分析ERM分級情況。此外，我們發現ERM嚴重程度越高的患者術后發生CME的幾率越大，但是ERM分級與CME發生率之間的相關性仍需進一步探討。

OCT技術的改進對CME的檢測更加敏感。Yoon等[12]最近發表的一篇文獻甚至將微囊性黃斑水腫(實際上是CME的一種輕度形式)歸類為CME。本研究納入的患者術前合并CME者占24%，表明OCT技術對CME的檢測敏感性增加。此外，本研究發現本組患者超聲乳化術后視網膜橢圓體帶中斷和NSD發生率均增加。既往研究表明，ERM的存在是一個獨立的危險因素，其會協同作用其他危險因素以增加超聲乳化術后患者炎癥反應的發生[13]。目前，已有文獻報道借助SD-OCT對年齡相關性白內障合并IERM進行新的精細分級，可以更精準地預測該類患者單純行白內障手術后視功能的恢復情況[14]。曾苗等[15]研究表明，ERM患者術前內層視網膜不規則指數與術后BCVA、視物變形度明顯相關。本研究對黃斑中心凹OCT解剖結構進行詳細分析，觀察超聲乳化術在白內障合并IERM患眼中所引起的變化。結果顯示，術后1mo BCVA無顯著變化，且術后1mo BCVA與OCT檢測的黃斑形態參數均無顯著相關性。但BCVA僅在一定程度上反應ERM的炎癥狀態，因為視網膜炎癥反應的增加，可能會因白內障摘除使BCVA改善而得到部分補償。然而，多數患者并沒有明顯的白內障，行白內障摘除的適應證是方便其隨后行玻璃體切割術，因此白內障本身并不是患者視力障礙的主要原因。臨床中我們無法確定這種眼內炎癥是否會持續更長的時間，是否會導致BCVA下降或在沒有產生明顯視力下降后果的情況下自行吸收。本研究中，最長隨訪時間為3mo，納入患者均在白內障術后3mo后進行了玻璃體切割術。

綜上所述，本研究采用的基于OCT檢查的ERM分級方法更側重于視網膜內的變化，術后1mo隨訪發現，超聲乳化術并沒有顯著加快ERM進展，但患者術后發生炎癥變化的風險較高，如CME、NSD和視網膜橢圓體帶破壞，然而，這些并沒有對術后1mo BCVA造成損傷，但要排除超聲乳化術是否會加速ERM自然病程，短期的隨訪是遠遠不夠的，需要更多的長期隨訪研究進一步證實，因此建議對合并IERM的患者進行白內障手術后密切隨訪，以治療和控制黃斑部炎癥變化，如出現BCVA受損，則應及時進行玻璃體切割術。