固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)誤操作事故背后的探討

樂(lè)永峰 沈珂琦

摘? 要：本文對(duì)近年來(lái)幾起船上固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)的相關(guān)事故案例進(jìn)行分析，結(jié)合目前公約規(guī)范對(duì)固定式二氧化碳系統(tǒng)的要求，以及航運(yùn)公司的安全管理和船員的操作現(xiàn)狀，探討如何對(duì)船上固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)進(jìn)行有效管理維護(hù)和操作，避免由于系統(tǒng)設(shè)置不合理或人為操作失誤導(dǎo)致安全事故發(fā)生，從而保障海上人命和財(cái)產(chǎn)安全。

關(guān)鍵詞：固定式二氧化碳滅火系統(tǒng);安全事故;誤操作;防控措施

0 引 言

固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)是船舶重要的滅火設(shè)備，通常用于機(jī)艙、泵艙、貨艙等處所的消防滅火：當(dāng)火情發(fā)展至使用移動(dòng)滅火器具已無(wú)法有效控制時(shí)，固定式二氧化碳系統(tǒng)可以在封艙后進(jìn)行高效滅火。同時(shí)，二氧化碳滅火劑成本低、毒性小、滅火效果好，不會(huì)對(duì)設(shè)備和船舶結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷，因此許多船舶都選擇二氧化碳作為固定滅火系統(tǒng)滅火劑，即將二氧化碳加壓液化后儲(chǔ)存在若干鋼瓶中，使用時(shí)通過(guò)固定管路迅速釋放至受保護(hù)處所。但是近年來(lái)，由于人為操作原因，二氧化碳系統(tǒng)誤操作或意外啟動(dòng)釋放導(dǎo)致船舶發(fā)生險(xiǎn)情，甚至產(chǎn)生人員傷亡的事故，鑒于上述情況，船舶固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)的使用存在較大安全隱患。

1 近年來(lái)險(xiǎn)情事故分析

案例1：2021年9月，一巴拿馬籍汽車(chē)運(yùn)輸船在我國(guó)東部沿海一船廠修船期間，發(fā)生機(jī)艙固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)意外釋放事故，造成多人受傷死亡。根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，事故系船方根據(jù)該船所在船級(jí)社要求，在開(kāi)航前自行進(jìn)行火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)檢測(cè)，因船員在檢測(cè)時(shí)操作失誤，誤碰釋放開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致二氧化碳?xì)怏w意外釋放至機(jī)艙。

案例2：2019年5月，某散貨船在威海某船廠塢修期間，由于三副對(duì)固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)的誤操作，導(dǎo)致二氧化碳釋放至正有大量工作人員作業(yè)的機(jī)艙內(nèi)，造成10人中毒窒息死亡、19人受傷的嚴(yán)重后果。

案例3：2019年3月，某船從黃驊港駛往鎮(zhèn)江，在長(zhǎng)江口深水航道航行時(shí)因船員打開(kāi)二氧化碳施放控制箱，觸發(fā)了箱門(mén)控制的電氣行程開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致主、副機(jī)燃油駁運(yùn)泵瞬間關(guān)閉，致使該船主機(jī)失去動(dòng)力、船舶失控，在航道外擱淺。后續(xù)該船先后申請(qǐng)4艘拖船，利用三次潮水脫淺均未成功，給公司造成船期延誤和巨大經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也給長(zhǎng)江口深水航道通航環(huán)境帶來(lái)嚴(yán)重威脅。

通過(guò)以上案例可以看到，固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)相關(guān)的事故險(xiǎn)情，多為人為誤操作導(dǎo)致。根據(jù)《國(guó)際消防安全系統(tǒng)規(guī)則》要求，釋放至機(jī)艙的二氧化碳儲(chǔ)備量至少為機(jī)艙總?cè)莘e的40%，而且要求機(jī)器處所的固定管路系統(tǒng)應(yīng)能在2分鐘內(nèi)將85%的氣體注入該處所。從案例1和案例2兩個(gè)事故能夠看到，二氧化碳系統(tǒng)一旦釋放，留給機(jī)艙內(nèi)工作人員逃生的時(shí)間非常有限。據(jù)前述案例中一名幸存人員事后回憶，二氧化碳釋放至機(jī)艙時(shí)，機(jī)艙內(nèi)瞬間白茫茫一片，根本無(wú)法辨認(rèn)逃生通道，自己在逃生過(guò)程中很快便失去意識(shí)倒地昏迷。案例3雖然沒(méi)有造成人員的傷亡，但是因船員錯(cuò)誤操作導(dǎo)致船舶失控而帶來(lái)的巨大風(fēng)險(xiǎn)和造成的經(jīng)濟(jì)損失也不容小覷。

實(shí)際上，為防止因船員誤操作而引起全船失電、船舶失控、或發(fā)生人員傷亡事故，公約、規(guī)范對(duì)固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)的報(bào)警、釋放控制裝置等都有明確要求。

《國(guó)內(nèi)航行海船法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》（2011）第四篇第2-2 章1.4.1（6）要求：對(duì)于任何滾裝處所和經(jīng)常有人員在內(nèi)工作或出入的處所，應(yīng)設(shè)有施放滅火劑的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的自動(dòng)報(bào)警裝置。聽(tīng)覺(jué)報(bào)警應(yīng)位于在所有機(jī)器工作的狀態(tài)下在整個(gè)被保護(hù)處所內(nèi)都能聽(tīng)見(jiàn)的位置，且應(yīng)通過(guò)調(diào)節(jié)聲壓或聲調(diào)使該報(bào)警與其他聽(tīng)覺(jué)報(bào)警區(qū)分開(kāi)來(lái)。釋放預(yù)報(bào)警應(yīng)自動(dòng)開(kāi)啟，如通過(guò)打開(kāi)釋放艙室的門(mén)啟動(dòng)。報(bào)警所需的時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)為撤離該處所所需的時(shí)間，但是無(wú)論如何在滅火劑被釋放前應(yīng)不少于 20 s。

《國(guó)內(nèi)航行海船法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》（2011）第四篇第2-2 章1.4.2（8）要求：固定式二氧化碳系統(tǒng)的釋放控制裝置應(yīng)滿足如下要求：

（1） 應(yīng)設(shè)置兩套獨(dú)立的控制裝置，以將二氧化碳釋放至被保護(hù)處所，并確保報(bào)警裝置的啟動(dòng)。一套控制裝置應(yīng)用于開(kāi)啟安裝在將氣體輸送至被保護(hù)處所的管路上的閥門(mén)，另一套控制裝置應(yīng)用于將氣體從所儲(chǔ)存的容器中排出。應(yīng)采取切實(shí)可行的措施以確保其按照此順序操作;

（2） 兩套控制裝置應(yīng)布置在一個(gè)釋放箱內(nèi)，在該箱的特定部位應(yīng)設(shè)醒目標(biāo)記。如果裝有控制裝置的釋放箱上加鎖，用于開(kāi)啟箱子的鑰匙應(yīng)置于設(shè)有玻璃面板的盒子里，該盒子應(yīng)置放在釋放箱附近的明顯位置處。

《國(guó)內(nèi)航行海船法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》（2020）第四篇第2-2章1.4.1（2）要求：輸送滅火劑至被保護(hù)處所的管子應(yīng)設(shè)有控制閥，并應(yīng)清楚的標(biāo)明這些管子通往的處所。應(yīng)有適當(dāng)?shù)拇胧┮苑乐箿缁饎┮蚴韬龆⑷肴魏翁幩?/p>

《國(guó)內(nèi)航行海船法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》（2020）第四篇第2-2章1.4.1（7）要求：固定式氣體滅火系統(tǒng)的控制裝置應(yīng)易于接近和操作簡(jiǎn)便，考慮到人員安全，在每一處所應(yīng)備有指導(dǎo)該系統(tǒng)操作的說(shuō)明書(shū)。

《中華人民共和國(guó)船舶行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（CB/T 3294-1998）第五章技術(shù)要求5.12.3中提出：將二氧化碳施放開(kāi)關(guān)箱內(nèi)的電氣行程開(kāi)關(guān)應(yīng)接入二氧化碳施放報(bào)警裝置與機(jī)艙風(fēng)機(jī)、燃油切斷控制系統(tǒng)之中。

那么，既然法條中有明確的關(guān)于事故預(yù)防和安全保障措施的規(guī)定，為何還多次出現(xiàn)相關(guān)的險(xiǎn)情和事故呢？結(jié)合對(duì)相關(guān)案例的分析，筆者認(rèn)為主要有以下幾方面原因：

一是船員對(duì)該系統(tǒng)的日常檢查主要以目視檢查為主，對(duì)于系統(tǒng)功能測(cè)試等需要?jiǎng)邮植僮鞯捻?xiàng)目幾乎不實(shí)際操作。但在船舶塢修或者進(jìn)廠修理時(shí)，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)要對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查、測(cè)試，需要船員配合作業(yè)，這對(duì)船員增加了實(shí)際操作系統(tǒng)的要求，例如遙控釋放管路的泄漏測(cè)試、遙控釋放系統(tǒng)和聲響報(bào)警系統(tǒng)測(cè)試等，導(dǎo)致潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)增多，增加了人為誤操作的可能。

二是部分船員對(duì)本船固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)的原理、關(guān)鍵部件的結(jié)構(gòu)、操作規(guī)程等不完全熟悉，鑒于誤操作可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果，對(duì)該系統(tǒng)心里有畏懼情緒，不敢上手操作，甚至對(duì)其避之不及。同時(shí)，目前對(duì)于該系統(tǒng)誤操作之后的應(yīng)急處置預(yù)案制定和實(shí)施，公約和規(guī)范并無(wú)明確規(guī)定。除了部分船舶的安全管理體系稍有涉及外，大部分船舶并未有明確要求，即使體系中有相關(guān)的內(nèi)容，其描述也較為模糊，缺乏可操作性。因此一旦發(fā)生誤操作，沒(méi)有行之有效的應(yīng)急處置方法，慌亂中進(jìn)一步增加了事態(tài)惡化的可能。

三是部分船舶二氧化碳系統(tǒng)風(fēng)油切斷開(kāi)關(guān)及聯(lián)鎖釋放的設(shè)置不合理。為有效保證滅火效果，必須在二氧化碳釋放前，保證被釋放處所的空間密閉且無(wú)新增易燃物，風(fēng)油切斷操作就是切斷被釋放處所與外界的通風(fēng)途徑和關(guān)閉處所內(nèi)機(jī)器設(shè)備的燃油供應(yīng)，從而有效防止被釋放處所內(nèi)氧氣及易燃液體的持續(xù)輸入。但是自2002年7月1日起生效的《國(guó)際消防安全規(guī)則》（FSS Code）及其歷年修正案的第5章2.1.3控制系統(tǒng)，對(duì)二氧化碳控制箱風(fēng)油切斷聯(lián)鎖無(wú)強(qiáng)制性規(guī)定。《國(guó)內(nèi)航行海船法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》等強(qiáng)制性技術(shù)規(guī)范均沒(méi)有規(guī)定船舶在打開(kāi)二氧化碳釋放箱的同時(shí)必須保證風(fēng)油切斷的要求。《鋼質(zhì)船舶入級(jí)規(guī)范》2018第4篇第2章第9節(jié)“船舶與乘員安全系統(tǒng)”這一章節(jié)中明確了固定式氣體滅火系統(tǒng)的施放前報(bào)警和施放不應(yīng)導(dǎo)致自動(dòng)切斷該機(jī)器處所的風(fēng)機(jī)和油泵的要求。所以在該修改通報(bào)生效后，中國(guó)船級(jí)社的入級(jí)船舶二氧化碳系統(tǒng)不能自動(dòng)連鎖切斷該機(jī)器處所的風(fēng)機(jī)和油泵。而在1998年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)船舶行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（CB/T 3294-1998）卻明確提出了將二氧化碳施放開(kāi)關(guān)箱內(nèi)的電氣行程開(kāi)關(guān)應(yīng)接入二氧化碳施放報(bào)警裝置與機(jī)艙風(fēng)機(jī)、燃油切斷控制系統(tǒng)之中。考慮其雖有規(guī)定但也只是推薦標(biāo)準(zhǔn)，效力低于強(qiáng)制性規(guī)定。因此，僅就二氧化碳控制箱與風(fēng)油切斷聯(lián)鎖而言，并沒(méi)有強(qiáng)制性安裝的規(guī)定。從船舶營(yíng)運(yùn)的實(shí)踐來(lái)看，如果將二者直接進(jìn)行關(guān)聯(lián)，那么船員在進(jìn)行日常維護(hù)、檢查時(shí)，主觀上勢(shì)必會(huì)考慮到主、副機(jī)意外停車(chē)等情況，客觀上也必然影響到對(duì)釋放預(yù)報(bào)警及驅(qū)動(dòng)鋼瓶維護(hù)、保養(yǎng)和測(cè)試等工作的效果，從而影響船員對(duì)該系統(tǒng)的熟悉程度，進(jìn)一步加強(qiáng)了其對(duì)該系統(tǒng)的畏懼感。

2 便于船員維護(hù)操作固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)的建議

針對(duì)以上幾點(diǎn)情況，筆者認(rèn)為可以考慮從提升航運(yùn)公司管理水平、進(jìn)一步明確規(guī)定要求和規(guī)范船舶檢驗(yàn)行為等三個(gè)方面采取相應(yīng)措施：

（1）加強(qiáng)公司主體責(zé)任落實(shí)，更有效執(zhí)行安全管理體系

①進(jìn)一步完善安全管理體系，提升船員和公司岸基支持人員的專業(yè)能力和水平。在安全管理體系中進(jìn)一步明確、細(xì)化對(duì)于固定二氧化碳系統(tǒng)維護(hù)、保養(yǎng)的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)和重要操作節(jié)點(diǎn)，采取多種方式提升責(zé)任船員的適崗水平和業(yè)務(wù)能力。

②加強(qiáng)安全管理體系中有關(guān)固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)操作方面規(guī)定的有效執(zhí)行，將其列入日常的實(shí)操演習(xí)，明確相關(guān)禁止行為動(dòng)作和關(guān)鍵性操作要點(diǎn)，同時(shí)不定期組織公司專業(yè)技術(shù)人員上船進(jìn)行考核，將相關(guān)責(zé)任船員的實(shí)操結(jié)果納入績(jī)效考核，從正反兩方面激勵(lì)和鞭策責(zé)任船員，提高其對(duì)該系統(tǒng)操作的熟悉程度。

③責(zé)任船員換班時(shí)，要強(qiáng)化對(duì)于本船固定式二氧化碳系統(tǒng)關(guān)鍵性操作和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的交接工作，做好接班船員的上崗前培訓(xùn)工作，確保有關(guān)船員清楚了解本船二氧化碳設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和正確操作程序。

（2）推進(jìn)規(guī)定規(guī)范合理化改進(jìn)，進(jìn)一步優(yōu)化系統(tǒng)安全設(shè)置

①進(jìn)一步明確二氧化碳系統(tǒng)和風(fēng)油切斷操作的關(guān)聯(lián)性。風(fēng)油切斷對(duì)于保證二氧化碳的滅火效果具有重要作用，建議相關(guān)規(guī)范應(yīng)進(jìn)一步明確適合風(fēng)油切斷的合適時(shí)機(jī)，不應(yīng)要求將風(fēng)油切斷與釋放箱開(kāi)關(guān)進(jìn)行聯(lián)鎖，但可以由人為控制，同時(shí)應(yīng)結(jié)合開(kāi)啟釋放箱——預(yù)報(bào)警;開(kāi)啟主閥——開(kāi)閥報(bào)警;釋放二氧化碳——釋放報(bào)警的報(bào)警順序，合理設(shè)置風(fēng)油切斷的有效時(shí)機(jī)。

②探索建立固定滅火系統(tǒng)安全操作員培訓(xùn)發(fā)證機(jī)制。根據(jù)《中華人民共和國(guó)船員高級(jí)消防專業(yè)培訓(xùn)、考試和發(fā)證辦法》要求，船員高級(jí)消防培訓(xùn)的課程中，“消防器具和設(shè)備的檢查及維護(hù)”實(shí)操課時(shí)僅為4學(xué)時(shí)，約占了總體培訓(xùn)時(shí)間的八分之一，而對(duì)于固定式滅火系統(tǒng)又只是該模塊里7項(xiàng)內(nèi)容之一。由此可見(jiàn)，船員最初接受消防實(shí)操培訓(xùn)的時(shí)間就非常有限的，而在船上日常工作中又不敢輕易嘗試，導(dǎo)致消防實(shí)操能力進(jìn)一步弱化。建議可以考慮在培訓(xùn)大綱中適當(dāng)擴(kuò)大對(duì)于二氧化碳固定式滅火系統(tǒng)的實(shí)操課時(shí)，培訓(xùn)后建立類似GMDSS操作員的安全培訓(xùn)發(fā)證驗(yàn)證機(jī)制，由主管機(jī)關(guān)或者委托有相關(guān)資質(zhì)的部門(mén)對(duì)責(zé)任船員的消防實(shí)操能力進(jìn)行定期驗(yàn)證，提高船員對(duì)該系統(tǒng)的正確操作。

（3）規(guī)范固定式滅火系統(tǒng)的檢驗(yàn)行為，切實(shí)保障船舶人員安全

①進(jìn)一步強(qiáng)化二氧化碳系統(tǒng)聯(lián)鎖釋放裝置的設(shè)置和檢驗(yàn)，確保按照規(guī)范要求設(shè)置先開(kāi)通往機(jī)艙的主閥，后開(kāi)二氧化碳鋼瓶釋放閥的先后順序。規(guī)范上對(duì)該釋放順序僅有一句“應(yīng)采取切實(shí)可行的措施以確保其按照此順序操作”的模糊要求，對(duì)于具體采用何種措施并無(wú)明確要求。在日常檢查中，部分船舶設(shè)置了必須先打開(kāi)主閥手柄，才能進(jìn)一步打開(kāi)鋼瓶釋放閥手柄的連鎖裝置，從結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上完全符合了規(guī)范的要求，有效避免了人為誤操作的可能。在對(duì)該系統(tǒng)釋放裝置進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，驗(yàn)船師應(yīng)考慮按順序釋放操作裝置的真實(shí)有效性，從本質(zhì)上確保兩種閥門(mén)能夠按正確順序開(kāi)啟。

②船舶接受檢驗(yàn)時(shí)，船東應(yīng)安排其機(jī)務(wù)代表，船長(zhǎng)或其指派的高級(jí)船員全程陪同驗(yàn)船師進(jìn)行檢驗(yàn)，并確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果。因此檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)實(shí)施檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)由驗(yàn)船師或認(rèn)可的專業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)施，不得委托船員自行測(cè)試，必要時(shí)公司可派責(zé)任船員對(duì)檢測(cè)過(guò)程進(jìn)行拍照或錄像。

③船檢機(jī)構(gòu)在進(jìn)行二氧化碳系統(tǒng)檢修時(shí)，應(yīng)事先確認(rèn)被保護(hù)處所內(nèi)無(wú)人員停留后，方可開(kāi)始相關(guān)的檢驗(yàn)工作。同時(shí)根據(jù)《海船法定營(yíng)運(yùn)檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)程》要求，當(dāng)船舶在船廠修理時(shí)，船東應(yīng)確保船舶修理廠和港口有關(guān)方為執(zhí)行船舶檢驗(yàn)提供必要的安全措施及便利條件，建議可以參照危險(xiǎn)品船舶作業(yè)船岸檢查表的制度，建立由船方、船廠和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)三方核實(shí)安全措施落實(shí)情況的交叉檢查機(jī)制，同時(shí)提前建立二氧化碳系統(tǒng)意外釋放的應(yīng)急預(yù)案，在每次船舶檢驗(yàn)前由船廠、船方及驗(yàn)船師三方代表熟知，在發(fā)生險(xiǎn)情及事故后可以有效應(yīng)急處置，盡可能避免發(fā)生人員及財(cái)產(chǎn)損失。

3 結(jié) 論

船舶固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)作為船上消防設(shè)備的重要組成部分，對(duì)于船方，應(yīng)要求責(zé)任船員根據(jù)本船設(shè)備的安裝時(shí)間和布置方式，在日常的維護(hù)保養(yǎng)中重點(diǎn)核查關(guān)鍵性部件并熟悉該系統(tǒng)的操作方式，保證在發(fā)生船舶火災(zāi)及意外釋放時(shí)能有的放矢，冷靜處置;對(duì)于船檢機(jī)構(gòu)，其在檢驗(yàn)期間應(yīng)充分考慮事故預(yù)防機(jī)制，對(duì)設(shè)備做到全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的船舶檢驗(yàn)，保證設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)。只有做到二者的有機(jī)結(jié)合，才能最大限度地保障船員和船舶的安全，進(jìn)一步提高船舶的安全營(yíng)運(yùn)水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 張樹(shù)雷.二氧化碳控制箱風(fēng)油切斷聯(lián)鎖問(wèn)題探討[J].中國(guó)船檢，2020（01）.

作者簡(jiǎn)介：

樂(lè)永峰，碩士，上海海事局首席船舶安全檢查官，金山海事局化工區(qū)海巡執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)

沈珂琦，本科，金山海事局船舶安全檢查官