動脈穿支分層皮瓣在各種體表深度創面修復治療中的應用研究

王春華，李心怡，方林森，徐慶連

各種原因導致的深度創面的治療通常是在綜合治療的基礎上以皮瓣修復創面，傳統皮瓣在修復這類創面時經常出現各種并發癥，導致創面愈合時間延長，影響肢體功能，導致患者生活質量降低。該研究應用動脈穿支分層皮瓣修復難愈創面，發現較傳統皮瓣具有愈合時間短且并發癥少的優點，具體報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1納入標準 收集安徽醫科大學第一附屬醫院燒傷科2014年1月—2021年3月治療的90例深度創面患者，其中男71例，女19例，年齡2～83歲，致傷原因如電燒傷、車禍傷、撕脫傷、骨折內固定術后殘余鋼板外露創面、壓瘡以及慢性骨髓炎等，所有創面均存在深部組織如骨骼、肌腱、神經、血管等外露或鋼板外露，大部分創面屬于時間超過1個月的難愈創面。所有患者對手術方案均簽訂知情同意書。

1.1.2排除標準 有嚴重合并癥患者；嚴重的基礎性疾病患者；惡性腫瘤患者；嚴重臟器功能不全或衰竭患者；孕婦和哺乳期女性患者；各種免疫性疾病長期使用糖皮質激素患者；精神性疾病患者。

1.1.3分組方法 按照隨機對照原則將患者分為動脈穿支分層皮瓣組和傳統皮瓣組，其中動脈穿支分層皮瓣組年齡(51.13±13.82)歲，傳統皮瓣組年齡(50.49±13.01)歲，兩組患者在性別、部位、創面大小及年齡方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法兩組患者均給予綜合治療方案，分為兩個階段。首先是創面基底床準備階段：感染創面給予抗感染治療，營養不良者給予營養支持治療，創面給予積極換藥，擴創去除壞死組織及炎性變性組織，必要時使用持續負壓吸引技術，使創面達到清潔新鮮，符合皮瓣修復條件。其次是創面修復階段：兩組創面周圍均具有選擇皮瓣或動脈穿支分層皮瓣的條件。動脈穿支分層皮瓣組給予知名動脈穿支分層皮瓣修復創面，選擇的知名動脈有脛后動脈、腓動脈、隱動脈、腹壁淺動脈、旋髂淺動脈、臀上動脈等，在多普勒超聲探查下確定動脈穿支位置，以動脈走行方向為軸線，根據創面大小設計皮瓣，深度在深筋膜下層或肌肉層，另外根據創面的不同層次情況將皮瓣的深筋膜層在皮下脂肪層切開分離形成筋膜瓣，或將深筋膜層與肌肉層分離形成肌肉瓣，填塞缺損部位如竇道、骨髓腔等，皮瓣修復創面；傳統皮瓣組給予傳統皮瓣修復，可以是局部旋轉皮瓣或軸型帶蒂皮瓣。兩組創面在術后密切觀察皮瓣的血循環改變及瓣下有無積液情況，尤其是蒂部的張力有無改變，及時發現并處理因蒂部張力增大、瓣下出血、皮瓣回流障礙等導致的血管危象問題。

1.3 觀察指標觀察兩組患者住院時間、治療費用、出院時患者滿意度、患者日常生活能力評分、創面一期愈合率[1]、并發癥發生率、創面復發率、創面愈合總優良率。患者生活能力評分在患者出院后2～6個月內復診時進行，傷口復發率是出院后2～6個月內出現愈合創面再次破潰者，創面愈合總優良率是出院時進行創面愈合效果評價：外形滿意及關節功能無明顯影響者為優，外形輕度異常及關節輕度障礙者為良，外形明顯異常、瘢痕增生明顯、關節功能明顯障礙者為差，每組患者總優良率為每組優良人數/組總人數×100%[2]。

2 結果

2.1 兩組創面愈合效果比較與傳統皮瓣組比較，動脈穿支分層皮瓣組在創面一期愈合率、并發癥發生率及總優良率方面具有優勢，差異有統計學意義(P<0.05)。在創面復發率方面比較兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組創面一期愈合率、并發癥發生率、復發率及總優良率比較(n=45)

2.2 兩組治療費用、住院時間、生活能力評分及患者滿意度比較與傳統皮瓣組比較，動脈穿支分層皮瓣組在治療費用、住院時間、生活能力評分及患者滿意度方面具有優勢，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 典型病例患者，女，23歲，因右臀部皮膚破潰難愈5年余入院，創面位于右臀部坐骨結節處，約1.5 cm×2 cm大小，有皮下竇道，深2 cm，入院后第6天行擴創手術，入院第11天給予再次擴創，擴創后創面6 cm×8 cm大小，近臀溝處竇道切除后深約5 cm，臀下緣坐骨結節下方深約4 cm，設計分層臀大肌皮瓣修復創面，皮瓣大小8 cm×12 cm，臀大肌瓣長6 cm，填塞竇道，皮瓣修復創面，供瓣區直接縫合，術后19 d痊愈出院(圖1)。

圖1 典型患者術前術后創面圖

3 討論

體表深度創面的修復治療一直是創面修復外科醫師不斷探索的方向之一。臨床上很多超過1個月未能愈合的深度創面屬于慢性難愈性創面，其形成原因很多，創面形成機制復雜，由于可能存在感染、深部組織外露、創面深度涉及多個層次或有潛行竇道等特點，如果患者存在基礎疾病等情況，臨床處理較為棘手，很多創面遷延不愈多年，嚴重影響患者的生活質量，導致沉重的家庭負擔[3-4]。修復此類創面需要綜合治療，控制創面感染，加強營養支持治療，創面可能需要多次擴創，使創面變得相當新鮮，再行皮瓣覆蓋修復，但是仍然有部分出現并發癥導致手術失敗，或者短時愈合后復發，原因可能包括壞死組織或死腔殘留、感染未能有效控制、局部或全身營養不良、皮瓣下積血、皮瓣壞死等。

目前對于難愈創面的修復強調了創面床準備的重要性，充分而有效的創面基底準備是修復成功的重要保障。田媛 等[5]在遵循TIME-H原則下進行了程序性的創面基底床的準備，并根據患者病情及創面特點給予個性化處理，提高了修復手術的成功率。個性化的治療是精準醫學在創面治療上的體現，所以入院后需要給每個患者制定個性化的治療方案，首先是全身情況的治療，糾正營養不良、水電解質紊亂和心肺功能的改善等。其次是對于不同原因形成的創面需要分別對待，例如壓瘡患者需要積極治療基礎疾病，排除受壓因素，改善創面局部微循環，有效控制感染；靜脈曲張或糖尿病血管病變導致的潰瘍創面需要改善血供，控制血糖等，在病因治療的基礎上給予積極的創面處理非常重要，及時的創面換藥，可以選擇合適的創面新型敷料，加強創面引流，有效控制創面感染，保持創面的濕潤和微環境。在適當的時機給予清創，去除創面壞死組織和感染的炎性組織，聯合使用負壓吸引技術，改善創面的血循環，最大限度促進創面形成新鮮的肉芽組織，為創面修復創造條件[6-8]。

在創面床準備充分后需要及時給予創面修復手術，皮瓣修復仍然是深度創面的主要治療手段，以往通過各種傳統的組織瓣修復創面仍然存在一定的并發癥及失敗率等，如皮瓣壞死、瓣下積液、皮瓣裂開、瓣下竇道形成等。本研究通過分層皮瓣修復深度創面，根據創面特點，設計了不同層次的組織瓣，可以填塞不同層次、不同方向的竇道和缺損，避免死腔的殘留，與傳統皮瓣比較，顯著提高了創面一期愈合率和總優良率，減少并發癥發生率，也縮短治療時間和降低治療經費，提高了患者日常生活能力，獲得了較高的滿意度。本組創面修復手術要求較傳統皮瓣修復術高，一般需要有知名動脈或穿支供血，每層組織瓣需要有分支血管供血。預防及處理血管危象是防止皮瓣壞死的關鍵，而蒂部的張力是影響皮瓣血循環的關鍵因素，要求手術操作精細，需要妥善處理蒂部，防止蒂部受壓，避免血管危象發生，同時創面基底床及皮瓣的止血需要徹底確切，術后常規24～36 h置管充分引流，才能避免瓣下積血；術后細心觀察皮瓣的血循環及蒂部張力變化，要及時發現問題處理問題，減少術后并發癥的發生。從遠期恢復效果看，本研究組患者創面愈合后外形恢復較滿意，瘢痕輕微，關節功能影響較小，所以明顯提高了日常生活能力。傳統皮瓣組患者創面愈合后瘢痕明顯增生，原因是創面愈合時間相對較長，不能早期進行抗瘢痕治療及功能鍛煉。但本組病例在降低創面復發率方面與傳統皮瓣比較差異無統計學意義，可能是出院后的病因沒有去除或預防創面復發措施沒有得到很好執行實施導致，所以創面治愈后需要正確指導患者以預防創面復發以及堅持康復治療[9-10]。