透明帽輔助下套扎切除小胃腸道間質瘤的應用效果

樂有林 左海軍 廖素環 劉美紅

東莞市東華醫院消化內科(東莞 523110)

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST) 是一種起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，具有隱匿性、高發性，可見于胃腸道的任何部位。其中以胃間質瘤較為多見，約占GIST發病總數的40%～70%[1]。既往認為小間質瘤少見轉移，然而一項納入378例小 GIST 患者的回顧性研究發現約 11.4% 的患者在首次被診斷時即伴隨著局部進展甚至遠處轉移[2]。隨著瘤體體積的增大，惡變的風險也增加，無形中增加了治療成本及風險[3]。因此，早期診斷、盡早治療在胃間質瘤的診治、預后中起著重要的作用。近年來，隨著大眾健康意識的提高以及胃鏡檢查的廣泛開展，小間質瘤的發現率也在大幅增加。但目前對于胃小間質瘤的保守和內鏡切除治療方式仍存在爭議。歐洲腫瘤內科學會、美國國立綜合癌癥網絡及中國臨床腫瘤學協會的最新指南對于直徑<2 cm 的GIST的處理尚無統一意見。其中歐洲腫瘤內科學會推薦，凡是間質瘤即使最大直徑<2 cm,仍建議手術切除[4]。而美國國家綜合癌癥網絡提出當間質瘤最大直徑<2 cm,并沒有伴隨高危因素時，可通過超聲內鏡進行隨訪[5]。小胃腸間質瘤診療中國專家共識(2020年版)指出胃來源的胃腸道間質瘤可酌情開展內鏡下切除[6]。在切除方式上，內鏡挖除術及黏膜剝離術對切除向胃腔內生長明顯的較大間質瘤具有明顯的優勢，但在小間質瘤上操作較為困難，對內鏡操作技術要求較高且費用高昂。既往我科內鏡中心采用尼龍繩結扎術直接治療較小的黏膜下病變，發現難以取到理想的術后病理及難以把握結扎的松緊度。隨著內鏡縫合技術的發展，近5年來，我院采用內鏡透明帽輔助下尼龍繩套扎切除胃小間質瘤，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2017年2月—2020年2月在我院行透明帽輔助下小GIST套扎切除術151例患者臨床資料進行回顧性分析。術前均經超聲內鏡檢查明確腫瘤起源于胃固有肌層，平均直徑1.1 cm(0.5～18 cm)。術后均經標本組織病理及免疫組化確診為極低或低危險度胃腸道間質瘤。其中,男69例，女82例；年齡22～65歲，平均(48.6±10.3)歲。

1.2 手術器材

Fujinon SU- 70000超聲內鏡主機、EG- 530UR型超聲內鏡、奧林巴斯290主機及治療鏡、奧林巴斯透明帽及尼龍繩、奧林巴斯針狀刀、奧林巴斯0FP- 2注水系統及二氧化碳泵、安瑞電圈套器、微創可旋轉止血夾、樂奧結扎裝置LOOP- 30及40。

1.3 治療方法

常規行胃鏡檢查發現胃黏膜下病變后，先采用脫氣水法行超聲內鏡檢查以明確病灶起源、大小及性質(圖1)，其中胃固有肌層低回聲結節來源直徑在0.5～1.8 cm黏膜下病變的則在超聲內鏡指引下行套扎切除術。

圖1 采用脫氣水法行超聲內鏡檢查

圖2 使用針狀刀劃開表面黏膜以充分暴露出瘤體

具體過程為：給予患者心電監護，并開通靜脈通道，術前予咪達唑侖及哌替啶靜脈注射以達到深度鎮靜的效果。在胃鏡頂端安裝透明帽，插胃鏡至病變位置，對于直徑在0.5～1.0 cm SMT先用針狀刀于隆起病變最高處電凝標記，使用外徑12.9 mm透明帽負壓吸引觀察到全視野發紅后結扎，圈套器沿尼龍繩根部電凝切除。對于未穿孔或者穿孔較小者則使用鈦夾直接夾閉創面，較大者則先予鈦夾夾閉穿孔，后聯合尼龍繩荷包縫合。對于超聲胃鏡提示瘤體直徑為1.0～1.5 cm的黏膜下瘤體一般先用針狀刀延隆起最高處“十”字劃開表面黏膜以露出瘤體，使用外徑17.2 mm透明帽負壓吸引。全視野占滿透明帽后對瘤體結扎，使用圈套器電凝切除。對于穿孔創面則使用鈦夾聯合尼龍繩荷包縫合，未穿孔創面則使用鈦夾夾閉。對超聲胃鏡提示瘤體直徑為1.5～1.8 cm的黏膜下瘤體一般先用針狀刀劃開表面黏膜以充分暴露出瘤體(圖2)，使用外徑為19.2 mm透明帽負壓充分吸引后使用奧林巴斯尼龍繩結扎(圖3)，在瘤體周圍應用鈦夾固定尼龍繩(圖4)，圈套器電凝切除后收緊尼龍繩荷包縫合(圖5)。切除后均使用圈套器圈套瘤體送病理檢查(圖6)；出血者術中予熱活檢鉗或圈套器電凝止血；殘留者則再次負壓吸引套扎切除；穿孔直徑較大且腹脹者使用10 mL注射器于右側腹直肌外側緣臍水平處穿刺放氣。若術中穿孔，術后禁食、靜脈營養、抑酸、預防抗生素使用2天，無腹痛后流質進食，PPI改為口服后出院。術中無穿孔者則禁食1天，第2天進食流質后，第3天口服PPI帶藥出院。

圖3 使用透明帽負壓充分吸引

圖5 圈套器電凝切除后收緊尼龍繩荷包縫合

圖6 使用圈套器圈套瘤體送病理檢查

2 結 果

151例胃腸道間質瘤患者中，瘤體位于胃底91例，胃體53例，胃竇7例，均采用透明帽輔助下完整切除病變。150例切除后肉眼及病理所見包膜完整無殘留，1例分2次套扎后才完全切除無殘留。術中活動性出血3例，均使用圈套器電凝止血成功，未發生術后遲發性出血；術中主動穿孔105例，穿孔直徑最大約1 cm，其中56例患者使用鈦夾直接夾閉創面，49例患者使用鈦夾夾閉穿孔創面后再荷包縫合整個創面，并有1例患者發生再次穿孔，行急診內鏡下荷包縫合修補。無1例術中及術后轉外科治療；發生氣胸及縱隔氣腫3例，均保守治療；局限性腹膜炎3例，發熱4例，其中1例考慮再次穿孔行內鏡下修補，應用抗生素、 抑酸等治療后好轉。手術時間為21～45 min，平均(28.3±7.6)min。住院時間為3～7天，平均住院時間為(4.3 ±1.9)天。病理結果顯示極低危險度胃腸道間質瘤132例，低危險度胃腸道間質瘤19例。術后1年隨訪復查胃鏡均無復發征象。術后25.5個月(12～48個月)隨訪，均未見病變殘留和復發。

3 討 論

間質瘤起源于胃腸道間質細胞，是一種最常見的消化道固有肌層腫瘤，最常發生在胃部。多數情況下，GIST并無癥狀，或僅表現為消化道出血及腹痛等非特異性癥狀。既往受到內鏡技術及對間質瘤認識水平的限制，胃間質瘤的切除主要通過腹腔鏡及開腹手術局部胃切除的方式。但隨著胃鏡尤其是超聲胃鏡的普及以及分子生物學、免疫學的發展，醫學界對間質瘤的認識越來越深入，其發現的數量明顯增加。盡管大多數小GIST或微小GIST病例在臨床上呈良性或惰性經過，但確有極少數病例顯示侵襲性行為，尤其是核分裂象計數>5/50 HPF 或>10/50 HPF者[2]。一項納入1 165例患者的Meta分析顯示，與腹腔鏡治療相比，內鏡下治療GIST在完全切除率、并發癥率及復發率上并無差異，且內鏡下治療具有操作時間短、術中出血少、住院時間短及費用低的優勢[7]。

內鏡治療黏膜下腫物方法包括套扎術、挖除術、黏膜剝離術及全層切除術，各有優缺點。其中挖除術及黏膜剝離術對切除向胃腔內生長明顯的較大間質瘤具有明顯的優勢，但在小間質瘤上操作較為困難，對內鏡操作技術要求較高且費用高昂；除此以外，全層切除術具有較高的腔外出血及腹腔感染風險[8- 9]。既往我科內鏡中心采用尼龍繩結扎術直接治療較小的黏膜下病變，發現存在較大的不足：結扎后即使使用針刀劃開表面黏膜仍難取到理想的病理組織；結扎的松緊度難以把握，結扎太松導致瘤體未脫落，結扎過緊導致遲發性穿孔，尤其是針對胃底部位大網膜難以包裹，一旦發生遲發型穿孔后且患者已進食，則常需外科手術治療。隨著內鏡縫合技術的發展，結扎后完整切除病變再封閉創面逐漸成為現實。

本研究對151例胃小間質瘤行內鏡下套扎切除，根據瘤體大小選擇不同直徑的透明帽。在保持完整切除的前提下降低穿孔發生率及穿孔直徑。在實際操作中，注意清洗干凈胃腔內胃液，并根據超聲胃鏡的檢查結果準備合適的透明帽及大小圈尼龍繩。對于腔內生長明顯及超聲提示可能偏大的，先用針刀“十字”劃開表面黏膜層，必要時剝離黏膜下層以暴露瘤體，便于完整套扎；對瘤體較小或腔內生長不明顯的，則使用針刀電凝標記瘤體表面，避免瘤體未進入透明帽內，套扎時應吸氣減少胃腔內氣體，負壓吸引瘤體至滿視野變紅，收緊尼龍繩。由于瘤體往往質地較硬，覆有包膜，即使未完全吸入透明帽，一般收緊尼龍繩后整個瘤體將滑入尼龍繩上方，保證結扎、切除完整；同時圈套器放置于尼龍繩根部以助于完整電凝切除，對于瘤體直徑大于1.5 cm者則先在瘤體切除前使用鈦夾固定荷包的尼龍繩，以減少圈套器電凝切除后操作時間，減少氣體及液體進入腹腔。直徑較小的穿孔則可使用鈦夾直接夾閉。納入本研究的151例患者，瘤體套扎后皆完全切除。術前使用超聲內鏡評估瘤體生長方式、大小以及選擇合適的透明帽都至關重要。此外，對于胃竇及胃體等直徑與透明帽相接近的瘤體應先使用圈套器剝離小部分瘤體，以保證完整、充分切除。本研究中，150例術后標本及病理均提示完整切除，術后1年復查均未發現復發的病例。1例瘤體開始套扎切除部分瘤體情況，可能與吸引、剝離不充分及胃腔氣體過多引起套扎不全有關。針對此種情況，應吸氣待胃腔縮小，胃壁張力減少后再次使用電動負壓吸引器吸引套扎切除，該病例術后密切隨訪24月無復發征象。本研究中132例患者隨訪半年無明顯復發，101例患者術后1年復查胃鏡未見明顯復發，78例患者隨訪2年無復發，49例患者隨訪3年無復發，21例患者隨訪4年無復發，考慮瘤體位于黏膜下，瘤體生長較慢，仍需長期隨訪[9]。

透明帽輔助下套扎切除小GIST操作簡單，操作時間短，費用便宜，套扎、電凝切除、鈦夾固定及荷包縫合技術等均為內鏡診療的基礎操作，術中無需使用特殊器械。術中僅3例切除過程發生少許滲血，需圈套器電凝止血。術后無一例發生遲發性出血。在切除瘤體過程中，應交替使用電切、電凝且電凝要充分。對于穿孔后漿膜面的血管，若未觀察到破裂出血，則避免主動電凝。本研究出血發生率明顯低于文獻報道中的內鏡下黏膜剝離術[10-11]；在主動穿孔的105例病例中，56例使用鈦夾直接夾閉創面，49例鈦夾夾閉穿孔創面后再荷包縫合整個創面，其中1例再次出現穿孔，行急診內鏡下荷包縫合修補，無一例術中及術后轉外科；151例患者中僅3例發生局部性腹膜炎，4例出現發熱癥狀，低于文獻報道中的內鏡下黏膜剝離術[9]。其中腹膜炎可能與操作過程中少許液體進入腹腔導致感染，經保守治療24小時后腹痛明顯緩解；僅1例小GIST患者因麻醉藥物的鎮靜作用引起術后頻繁劇烈嘔吐后再次出現腹膜炎，考慮創面裂開再次行荷包縫合。其余未發生無腹膜炎患者術后未訴特殊不適；一般術后僅需禁食24小時，72小時后出院，體現微創的效果。

綜上所述，隨著內鏡尤其是超聲內鏡技術的發展，醫學界對間質瘤的認識不斷加深，小GIST的診斷率逐年提高。本研究中透明帽輔助下套扎切除小GIST臨床效果較好，且簡單、安全、微創、并發癥發生率低、易于接受，但本研究病例較少，隨訪時間偏短，仍需進一步大樣本、長周期隨訪的研究。