大規(guī)模新冠病毒核酸篩查的生物安全問題

甘雁妃 鐘禮信 戴奇山 聶玉強 王 軼

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

自2019年12月新冠疫情發(fā)生以來，筆者所在的廣州市第一人民醫(yī)院曾先后派遣多支核酸采樣支援隊參與大規(guī)模核酸篩查，據(jù)統(tǒng)計，2021年5月31日—2021年6月26日，我院累計外派支援社區(qū)街道采集咽拭子混采標本達361 841人次。大規(guī)模核酸篩查一般需要社區(qū)街道、志愿者、醫(yī)療機構(gòu)、核酸檢測機構(gòu)等多方人員參與，涉及面廣，臨時性和突發(fā)性強，且被篩查對象一般數(shù)量龐大，來源復(fù)雜，現(xiàn)場采樣工作強度大，具有較高的生物安全風(fēng)險。在采樣至檢測的整個環(huán)節(jié)中如何做好生物安全管理，避免產(chǎn)生生物危害是需要重點解決的問題。我們以關(guān)鍵詞(“新冠”or“新型冠狀病毒”)and“生物安全”)，對在2019年12月至2021年9月中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫中的文獻進行檢索，發(fā)現(xiàn)目前對新冠病毒核酸篩查的生物安全關(guān)注點主要集中在實驗室生物安全及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的采樣檢測流程方面。我們未檢索到大規(guī)模新冠核酸篩查全流程生物安全方面的文獻。考慮到大規(guī)模核酸篩查與院內(nèi)核酸檢測相比，具有工作強度大、涉及面廣、臨時性和突發(fā)性高等特點，生物安全風(fēng)險相對較高，因此，有必要對大規(guī)模新冠核酸篩查的生物安全問題進行探討。本文從大規(guī)模核酸篩查的核酸采集場所的生物安全、個人防護的生物安全、標本的采集轉(zhuǎn)運檢測的生物安全共3個方面進行總結(jié)梳理，以期為未來大規(guī)模核酸篩查提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2021年5月31日—2021年6月26日我院參與核酸采樣的9個街道/鎮(zhèn)所有接受混采的群眾，合計361 841人次，詳見表1所示。

表1 2021年5月31日— 6月26日廣州市第一人民醫(yī)院支援街道/鎮(zhèn)核酸采樣情況統(tǒng)計表

圖1 大規(guī)模新冠病毒核酸篩查的現(xiàn)場布局圖

1.2 方法

所有標本采集方式均為咽拭子采集，標本在采樣后2小時內(nèi)送第三方檢測公司檢測。

1.3 生物安全操作說明

1.3.1 核酸采集場所的生物安全 本輪核酸篩查大部分采集場所設(shè)在通風(fēng)良好的開闊地，有帳篷、屋頂?shù)日诒挝铮鋫溆谐潆娫O(shè)備和照明設(shè)備等。如圖1所示，場地可劃分為清潔區(qū)、緩沖區(qū)、等候區(qū)、信息登記區(qū)、采樣區(qū)、醫(yī)療廢物暫存區(qū)共6個區(qū)域。

各區(qū)要求如下：①清潔區(qū)應(yīng)相對封閉：用于清潔防護和采樣物資放置，輪換人員休整等；②緩沖區(qū)應(yīng)相對封閉，供工作人員穿脫個人防護用品；③等候區(qū)：待篩查人員經(jīng)體溫測量正常后進入等候區(qū)(如體溫≥37.3 ℃，應(yīng)及時就近送往發(fā)熱門診就診)，等候區(qū)設(shè)置一米線，并有志愿者維持秩序，保證等候人員不聚集，不扎堆。等候區(qū)可劃分綠色通道讓老人、小孩、孕婦及其他行動不便者優(yōu)先通行；④信息登記區(qū)：信息登記區(qū)配備必要的信息登記設(shè)備，盡可能使用手機、平板電腦等移動電子產(chǎn)品登記信息，還需配備充電寶等充電設(shè)備。志愿者負責(zé)登記被采樣人員身份信息，發(fā)放樣品條形碼。若采用5合1混采或10合1混采方法進行大篩查時，按5人1組或者10人1組排隊，由志愿者有序引導(dǎo)至采樣區(qū)；⑤采樣區(qū)：醫(yī)護人員做好個人防護，按操作規(guī)范依次采樣。被采樣者可能會因咽喉刺激出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)準備嘔吐袋，若嘔吐物污染采集區(qū)域，可以使用標本外泄應(yīng)急處理包進行處理，具體見第1.3.3.2部分；⑥醫(yī)療廢物暫存區(qū)：大篩查過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物采用雙層黃色垃圾袋包裝，用鵝頸打結(jié)法封口，分層封扎，粘貼醫(yī)療廢物標識，集中放置于暫存區(qū)。大規(guī)模核酸篩查現(xiàn)場各類人員配置為1名醫(yī)護人員，1名信息登記志愿者，2名維持秩序志愿者，采樣速率為80人次/小時。

核酸采集場所應(yīng)準備必要的急救設(shè)備和藥品以應(yīng)對低血糖、中暑等戶外常見突發(fā)意外。

1.3.2 個人防護的生物安全問題 在接受大篩查任務(wù)前，所有人員均需接受生物安全培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可參與。非直接采集標本的現(xiàn)場工作人員可在一級防護的基礎(chǔ)上加N95口罩，例如維持秩序、登記信息的志愿者，清點和轉(zhuǎn)運標本專門人員等。所用設(shè)備包括一次性醫(yī)用帽子、N95口罩、工作服、隔離衣、醫(yī)用橡膠(或丁腈)手套。

采集人員應(yīng)進行二級防護，所用設(shè)備包括一次性醫(yī)用帽子、N95口罩、護目鏡或面屏、防護服、雙層醫(yī)用橡膠手套、一次性靴子。穿戴防護用品時，應(yīng)2人一組進行互相檢查。采樣人員每4小時進行一次輪換。

標本接收和檢測人員應(yīng)進行二級防護，包括一次性醫(yī)用帽子、N95口罩、護目鏡或面屏、防護服、雙層醫(yī)用橡膠手套、一次性靴子。

標本發(fā)生泄漏時，應(yīng)急處理人員應(yīng)進行二級防護。

1.3.3 標本的采集、轉(zhuǎn)運和檢測的生物安全

1.3.3.1 采集區(qū)應(yīng)配備合適數(shù)量的桌椅，桌面經(jīng)75%酒精擦拭消毒后鋪一次性醫(yī)用墊單。采樣時采集人員注意不要手持采樣管，從而避免病毒保存液或口腔分泌物沾染手部，同時可防止手溫加速病毒核酸降解。應(yīng)將采樣管放置在采樣管架上。每采集完一個需要進行手部消毒或更換手套再采集下一個。如果防護服被生物樣品污染，需及時進行更換。大規(guī)模核酸篩查應(yīng)選用含病毒滅活液(如胍鹽類的異硫氰酸胍或鹽酸胍等，或表面活性劑)的采樣管，首選含胍鹽的采樣管，以減少生物安全風(fēng)險，同時可省略加熱滅活處理步驟，節(jié)約時間[1]，提高檢出率。已有研究表明，56 ℃加熱30分鐘滅活病毒的操作會增加核酸檢測假陰性率[2- 3]。

1.3.3.2 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第八版)》要求，標本采集后在室溫(25 ℃)下放置不宜超過4小時，需盡快送往實驗室。轉(zhuǎn)運人員需每隔1小時清點一次標本，在采樣后應(yīng)仔細檢查標本有無破損和泄漏，確認無破損、泄漏后用75%酒精噴灑消毒密封袋，放入標準轉(zhuǎn)運箱中。若發(fā)現(xiàn)有破損泄漏，應(yīng)立即啟動標本外泄應(yīng)急處理程序，并做好不合格樣品登記，上報給醫(yī)院職能部門。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎樣本意外溢灑事故處理規(guī)范(T/BPMA0005- 2020)》[4]，可準備標本外泄應(yīng)急處理包，應(yīng)包括：一次性醫(yī)用帽子、N95口罩、護目鏡或面屏、防護服、雙層醫(yī)用橡膠手套、一次性靴子、吸水紙、鑷子、按5 g:1 L配備的含氯消毒劑和蒸餾水、噴壺、生物安全標識、隔離帶和黃色醫(yī)療垃圾袋。在發(fā)生標本溢灑事故時可以現(xiàn)配現(xiàn)用5 g/L的含氯消毒液，及時處理。操作流程為：疏散周圍群眾，設(shè)置隔離帶，禁止人員進入。先用吸水紙覆蓋溢灑區(qū)域，覆蓋面積應(yīng)包括噴濺的最遠處。然后用現(xiàn)配的5 g/L含氯消毒液從外圍向中間傾倒，直至吸水紙全部潤濕，注意不要擴大污染范圍。作用30分鐘后，用鑷子夾取吸水紙放入雙層黃色垃圾袋中，再反復(fù)用新吸水紙吸取剩余液體，用鑷子夾取放入袋中，直至吸干。最后再噴灑一次5 g/L含氯消毒液進行終末消毒。黃色垃圾袋用鵝頸打結(jié)法封口，分層封扎，貼上生物安全標識，作為感染性廢物高壓滅菌處理。

1.3.3.3 標本在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)直立存放在生物安全箱內(nèi)，長途運輸時應(yīng)使用干冰低溫保存[5]。為盡量減少樣品轉(zhuǎn)運過程中的交叉污染，減小樣品意外泄露的感染風(fēng)險，標本轉(zhuǎn)運應(yīng)提前規(guī)劃好路線，盡量遠離人群密集區(qū)[6]。大規(guī)模篩查一般屬于院外轉(zhuǎn)運，應(yīng)按照B類(UN3373)感染性物質(zhì)要求進行三層包裝[1]。樣本轉(zhuǎn)運需2人同行，轉(zhuǎn)運人員和接收人員應(yīng)當對標本進行雙簽收，接收人員檢查轉(zhuǎn)運箱有無破損。應(yīng)該在生物安全二級或以上實驗室進行標本打開，步驟為：標本轉(zhuǎn)運箱外圍噴灑75%酒精，放置在生物安全柜內(nèi)打開，取出二級容器，噴灑75%酒精后開蓋取出密封袋，密封袋噴灑75%酒精后取出采樣管，注意檢查采樣管是否密封良好。確認采樣管完好后對采樣管外表面噴灑0.2%含氯消毒液(此處不建議用75%酒精，以免破壞標識字跡)[1]，進行后續(xù)檢測處理。

1.3.3.4 結(jié)束采集任務(wù)后撤掉桌面的一次性醫(yī)用墊單，現(xiàn)場桌椅用含75%酒精的濕毛巾擦拭。篩查工作人員結(jié)束任務(wù)后有條件的淋浴30分鐘，更換干凈衣服再回家。采集人員結(jié)束核酸采集任務(wù)后第1、3、7、14天各進行一次核酸檢測。大篩查產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按照就近處理的原則，聯(lián)系當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院或者無害化處理公司及時清運，121 ℃高壓消毒30分鐘后作為普通醫(yī)療垃圾銷毀處理。

1.3.3.5 采集后24小時內(nèi)可以完成檢測的標本可在4 ℃臨時存放，否則應(yīng)在- 70 ℃及以下保存，標本應(yīng)避免反復(fù)凍融。核酸提取分手工提取和自動提取兩種，應(yīng)盡量采用自動提取的方式，減少操作人員的生物安全風(fēng)險，提高工作效率[7]。人工操作時應(yīng)動作輕柔，減少氣溶膠的產(chǎn)生。核酸提取和檢測應(yīng)盡可能在生物安全柜中進行。檢測結(jié)束后用75%酒精做好工作臺面的擦拭消毒和空氣的紫外線照射消毒(至少60分鐘)，必要時可使用核酸清除劑清除殘留核酸。生物安全柜使用75%酒精擦拭消毒后再用紫外線照射30分鐘[1]。

2 結(jié) 果

共采集361 841人次咽拭子混采標本，其中，5合1標本121 521人次，10合1標本240 320人次。標本零污染零丟失，未發(fā)生一例生物安全事件，圓滿完成篩查任務(wù)。參與采樣的醫(yī)護人員均完成4次核酸檢測和自我健康監(jiān)測，未發(fā)生院感事件。

3 討 論

大規(guī)模核酸篩查是新冠肺炎防控的重要措施，它與重點人群核酸檢測相互結(jié)合，可以及時發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染者，減少疫情蔓延風(fēng)險。大規(guī)模核酸篩查涉及的生物安全問題需要引起高度關(guān)注，本文通過總結(jié)梳理三方面的生物安全經(jīng)驗，希望對以后進行大規(guī)模核酸篩查提供一定的參考。核酸采集場所方面，應(yīng)首選大型、開闊空曠、上方有良好遮蔽、通風(fēng)良好的區(qū)域[8]，如室內(nèi)體育館等。建議每個區(qū)每個街道在平時設(shè)置規(guī)劃好公共衛(wèi)生應(yīng)急場所，提前準備桌椅、照明設(shè)備、充電設(shè)備等物資。無自然通風(fēng)條件的可通過機械排風(fēng)實現(xiàn)空氣流通。如果場地設(shè)在室外，應(yīng)配備足夠帳篷，防雨防暑，注意電線、插座的擺放，避免雨天漏電事故的發(fā)生。個人防護方面，應(yīng)根據(jù)各類人員的接觸風(fēng)險等級來選擇防護設(shè)備。接觸風(fēng)險最高的采樣人員、標本接收及檢測人員、樣品泄露后應(yīng)急處理人員應(yīng)采取二級防護，采集現(xiàn)場非采樣人員及標本轉(zhuǎn)運人員則采用一級防護加N95口罩。采樣至檢測的全流程中，特別要注意采樣及樣本轉(zhuǎn)運過程中標本溢灑的應(yīng)急處理，在平時應(yīng)做好應(yīng)急演練，工作人員經(jīng)生物安全培訓(xùn)合格后才可上崗。