孕期盆底肌鍛煉聯合產后盆底功能康復治療對產后女性盆底功能障礙的防治效果

周艷紅 蔣艷敏 鐘俊敏 潘秀玉 黃 薇

廣州市婦女兒童醫療中心(廣州 510210)

隨著全球人口老齡化，女性盆底功能障礙的問題越來越多。盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的發生主要是因懷孕和生產對盆底支持組織造成缺陷及損傷所導致[1]，臨床上主要表現為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等，對女性健康生活造成一定影響[2]。目前，臨床多篇文獻報道產后42天進行生物反饋電刺激治療對改善盆底康復作用顯著[3- 4]，可減少POP、SUI的發生率，此外，產后盆底肌肉Kegel訓練聯合生物反饋電刺激療法也獲得更為明顯的臨床療效，而孕期盆底宣教規范化、個體化管理、指導鍛煉相關的文獻報道并不多，本研究旨在探討孕期盆底肌肉Kegel訓練聯合產后生物反饋電刺激療法對產后女性盆底功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月在廣州市婦女兒童醫療中心產科門診定期產檢，B超確認為單胎足月順產的孕婦，剔除妊娠合并癥及并發癥的患者。316例患者納入本研究，隨機分為觀察組131例和對照組185例。

1.2 診斷及納入、排除標準

參照《盆腔器官脫垂臨床實踐指南》[5]的相關標準，產后42天、3月、6月經會陰肌肉測試確診。①納入標準：年齡≥18歲且≤35歲；初產單胎頭位順產；術中行會陰側切術，簽署知情同意書；②排除標準：產前有SUI、POP、急性或慢性生殖泌尿系統感染或相關手術史者；研究中未按照要求鍛煉、失訪或中途退出者、有第二產程鉗產或吸引產者、晚期產后出血者；合并心、肝、腎、胎兒畸形等嚴重疾病者。

1.3 鍛煉方法和肌力測定

1.3.1 孕期盆底肌肉鍛煉及產后盆底肌康復治療方法 觀察組從12周建檔開始，由專人指導盆底Kegel訓練，吸氣時會陰收縮≥10 s，呼氣時放松，15～20 min/次，3次/d，，每周≥3天堅持Kegel訓練，并制定訓練記錄表，定期隨訪，觀察組自產后42天采用盆底康復治療儀行盆底肌肉低頻電刺激，頻率8～75 Hz，脈寬20～740 μs，以產婦自覺肌肉跳動但無疼痛為準，20 min/次，3次/周，連續治療6周。

1.3.2 盆底肌肉壓力探頭測定過程及指標 指導受試者取截石位，陰道壓力探頭(帶氣囊)，戴上避孕套，恥骨聯合水平壓力為零，置陰道宮頸外口處，推氣量20 mL，指導全身放松，收縮提肛肌，放松臀大肌、腹肌等其他肌肉。測量的基礎水平值為陰道靜息壓力(vaginal resting pressure，VRP)，單位cmH2O。指導受試者以最快的速度和最大的力量收縮提肛肌，重復3次，測量陰道收縮壓(vaginal squeezing pressure，VSP)值，即Ⅱ類纖維的收縮強度，是陰道收縮時用最大力所做的功，為陰道收縮時測得的最大壓力與VRP之差。然后指導產婦以陰道最大收縮壓的40%保持收縮，收縮至不能持續為止，重復3次，測得I類肌纖維強度和陰道收縮持續時間，I類纖維強度是達到陰道最大收縮壓40%左右時陰道的強度，陰道收縮持續時間是指當陰道收縮維持在陰道最大收縮壓的40%左右時，能維持陰道收縮的最長時間。

1.3.3 觀察指標 將觀察組和對照組采用PHENIX U4康復系統檢測產后42天、3月、6月的陰道靜息壓、陰道收縮壓、I類肌纖維強度 、Ⅱ類肌纖維強度 、 陰道收縮持續時間進行統計比較，并統計兩組的POP及SUI發生情況。

1.4 統計方法

應用SSPS 22.0統計軟件。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較情況

2組在年齡、孕周、新生兒體質量比較，年齡：觀察組(29.84±3.15)歲，對照組(30.05±2.89)歲；孕周：觀察組(38.05±1.02)周，對照組(38.14±1.19)周，新生兒平均體質量：觀察組(3.37±0.48)kg，對照組(3.42±0.36)kg。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組產后盆底肌張力的比較情況

產后42天，產后3月及6月，觀察組陰道收縮持續時間、Ⅱ類纖維強度顯著高于對照組(P<0.05)；同時，產后6月觀察組I類肌纖維強度也強于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 2組產后POP 和SUI的發生情況比較

觀察組產后42天SUI發生率低于對照組(P<0.05)，觀察組產后3月、6月POP和SUI發生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 觀察組和對照組產后盆底肌張力比較

表3 觀察組和對照組POP和SUI發生情況比較 [n(%)]

3 討 論

女性盆腔結構的正常位置、陰道壁肌肉緊縮度、尿道括約肌和直腸括約肌正常功能的維持均需由盆底肌肉來支撐，懷孕和生產是PFD疾病發生的高危因素[6]，可造成盆底肌肉及神經損傷。盆底功能客觀檢測指標包括陰道靜息壓、陰道收縮壓、Ⅰ類肌纖維強度 、Ⅱ類肌纖維強度 、 陰道收縮持續時間。

Kegel 運動是美國醫師凱格爾提出，是指有意識地對恥骨尾骨肌群為主的肌肉進行主動性收縮鍛煉，從而增強盆底組織的支撐力量，產后盆底功能康復鍛煉即盆底神經肌肉低頻電刺激，是目前臨床上應用最廣泛的理療方法[7- 8]，本研究采用PHENIX U4 理療儀，調至頻率8～75 Hz，脈寬20～740 μs，20 min/次，3次/周，連續治療6周。目前，沒有標準化的Kegel計劃，其鍛煉方式、強度、持續時間以及療程的頻率各有所不同。

顧萍等[9]報道對恥骨尾骨肌群為主的肌肉進行主動性收縮鍛煉可以加強控尿能力，有效改善尿失禁的發生，有效率為21%～84%，本研究對131例觀察組在孕期指導并定期隨訪Kegel運動訓練的基礎上聯合產后42天開始盆底肌肉電刺激治療，研究結果顯示，盆底肌力較治療前提升，產后42天觀察組SUI發生率(28.24%)明顯低于對照組(35.14%)，產后3月觀察組POP和SUI發生率(18.32%；13.74%)明顯低于對照組(22.70%；17.83%)，產后6月觀察組POP和SUI發生率(0.00%；0.07%)明顯低于對照組(8.10%；11.89%)。雖然產后SUI和POP的發生機制還不完全明確，但根據試驗結果孕期指導并定期隨訪Kegel運動訓練的基礎上聯合產后42天開始盆底肌肉電刺激治療可以有效改善盆底肌電生理，預防和降低PFD的發生。

目前國內外關于產后Kegel運動對改善盆底功能的效果的報道比較多[10-12]。張惠文等[13]報道電刺激生物反饋及陰道啞鈴Kegel鍛煉治療產后盆底功能結果顯示觀察組Ⅰ類肌纖維最大值為(31.75±8.80)mv，明顯高于對照組(2.54±7.65)mv、Ⅱ類肌纖維平均值(3.89±12.88)mv明顯優于對照組(4.42±12.92)mv，而在妊娠期，尤其是在妊娠早期進行宣教，孕期堅持規律的盆底肌肉鍛煉對產后盆底功能的預防有效性的報道并不多，于是本研究探討孕期盆底Kegel運動聯合產后盆底肌康復治療是否更好的改善盆底肌力，減少PFD的發生，為臨床研究提供進一步的佐證基礎。本研究采用的是由專人一對一的指導，檢查正確的收縮情況，持續的訓練指導，有利于孕婦的依從性，方便開展臨床研究。結果顯示，采用聯合康復方法的觀察組產后42天陰道收縮持續時間、Ⅱ類肌纖維強度[(4.29±1.92) s；(85.24±22.19) cmH2O]明顯高于對照組[(3.34±1.41) s；(74.14±19.94) cmH2O]，產后3月觀察組陰道收縮持續時間、Ⅱ類肌纖維強度[(4.35±1.78) s；(94.15±18.25) cmH2O]明顯高于對照組[(3.89±1.52) s；(88.55±18.36) cmH2O]，產后6月觀察組I類肌纖維強度、陰道收縮持續時間、Ⅱ類肌纖維強度[(79.56±15.78) cmH2O；(5.46±2.01) s；(99.78±23.47) cmH2O]明顯高于對照組[(67.63±14.45) cmH2O；(4.13±1.45) s；(90.16±18.75) cmH2O]。這與國內研究結果一致，Kegel運動聯合電刺激生物反饋治療能促進陰道血液循環，增強陰道肌肉鍛煉，有利于盆底肌肉張力的改善，并有效延長肌肉的收縮持續時間。

自國家開放二胎政策以來，高齡孕產婦的人群也急劇增多，女性對產后盆底功能康復的需求也越來越高，建議在孕早期通過孕婦學校、專人指導宣教盆底Kegel運動的有效性和可操作性，為產后盆底康復鍛煉奠定一定的理論基礎，可提高病人遵從醫囑意識，在臨床上宣教并推廣。需要注意的是，在進行盆底Kegel運動和神經肌肉電刺激治療聯合治療的同時，是否需要依據患者個體的不同制定個體化方案，需要增加病例數和隨訪時間來進一步開展前瞻性研究。