基于(1+1+N)緊密型醫聯體模式下的廣州市白云區卒中防治

陳浩博 李 澤 龍信聰 譚三智 胡 蓉 楊 勇 許 婷 李 曼 歐陽登 周卓晟 曹 杰

1 廣州市第一人民醫院(廣州 510080) 2 白云區第二人民醫院(廣州 510000)

缺血性腦卒中是好發于老年人群的常見疾病，也是目前中國致死率、致殘率最高的疾病。依據中國腦卒中防治報告，70%的卒中后存活人群遺留有程度不同的殘疾，給社會和家庭造成了沉重的經濟負擔，是因病返貧最重要的因素之一[1]。腦卒中患者另一個需要高度重視的地方在于其復發率高，我國卒中調查數據分析顯示卒中患者1年復發率約為8.2%～16.0%，5年卒中復發風險高達41%。因此，腦卒中防治是老齡化社會健康工作面臨的巨大挑戰。

我國幅員遼闊，各地區發展程度不一，醫療資源分布不合理、不均衡，存在腦卒中防治能力參差不齊、居民健康素養差別顯著等許多“不同質”問題[1]。廣州市的醫療資源大部分集中在越秀、荔灣、天河等地，而像白云區西部，增城、花都等區域卻缺乏足夠的優質醫療資源。廣州白云區西部江高、神山、石井一帶，人口眾多，但缺乏卒中救治單元，卒中救治能力相對落后，急性腦卒中救治缺乏規范化的管理，使許多患者錯失了卒中救治的最佳時機。

國家通過共建醫聯體等形式探索提高部分落后地區醫療水平的方法。(1+1+N)的緊密型“醫聯體”模式是近幾年開始出現并逐漸受到重視的新的醫聯體模式。(1+1+N)緊密型醫聯體以1個網頂醫院+1個區二級醫院+N個社區衛生服務中心構成，通過網絡式的緊密合作，形成區域性的醫療服務一體化，推動醫療資源共享，合理分診，雙向轉診等，方便轄區群眾就診，提高區域性的醫療救治水平。我院通過構建以廣州市第一人民醫院為網頂醫院，白云區第二人民醫院為樞紐并輻射至整個白云區西部(白云區二醫療集團)的醫療健康共同體，探索全方位合作互動的(1+1+N)緊密型醫聯體卒中救治體系對廣州市白云區卒中防治能力的提高效果。

圖1 廣州市一-白云區二醫療集團(1+1+N)緊密型醫聯體架構圖

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年醫聯體未成立之前，白云區第二人民醫院開展靜脈溶栓的例數為0，與其他三甲醫院也沒有建立雙向轉診制度。所有急性腦卒中患者，均只能通過保守治療或自行轉診上級醫院。2018年7月，白云區西部聯盟工作開展以來，共實現靜脈溶栓103例，同時由白云區二醫院轉上級醫院進一步治療103例。

1.2 方法

針對廣州白云區西部卒中救治存在的問題，以(1+1+N)緊密型醫聯體合作的形式建設優質高效的卒中救治區域聯盟，從而實現高質量的基層首診，雙向轉診，快速響應的卒中綠道急救和全程管理目標，整體提升白云區西部醫療機構的卒中救治水平。

1.2.1 組織架構:以廣州市第一人民醫院為網頂醫院，白云區第二人民醫院為樞紐醫院，構建(1+1+N)緊密型醫聯體，層級式輻射帶動白云區二醫療集團下屬多家醫院共同發展(具體架構見圖1)。

1.2.2 管理架構:在緊密型醫聯體中，采用網頂醫院人員直接進駐管理，績效與醫聯體工作直接掛鉤的形式，充分調動醫護人員的主觀能動性。廣州市第一人民醫院資深卒中專家團隊直接入駐樞紐醫院，并擔任科室執行主任，由網頂醫院專家全面負責科室的工作和人員調配，同時網頂醫院醫療骨干人才定期在基層醫院開展門診、醫療查房等服務，全方面提升基層醫院的醫療技術水平，并將醫聯體單位工作業績作為績效考核指標。相應的，定期接收基層單位醫療人員到網頂醫院進行進修學習，雙方共享醫療技術，先進理念，從而迅速提高基層醫療技術水平。

1.2.3 信息化管理:在醫聯體各單位間實現信息化統一，整合各家醫院的信息化平臺。

1.2.4 醫聯體卒中綠道建設：建立區域性卒中溶栓地圖模式下的醫聯體120網絡，以網頂醫院帶動拓展靜脈溶栓的輻射區域。所有的卒中急救患者通過120送至區域內具備靜脈溶栓條件的醫院，第一時間接受專科醫生的評估，并通過卒中管理軟件和微信等即時軟件實現與網頂醫院的溝通，保證區域內所有符合靜脈溶栓條件的患者可以第一時間得到專業高效的救治。而對于所有考慮大血管病變或錯過靜脈溶栓第一時間的患者，則通過醫聯體卒中綠道轉運至網頂醫院進行進一步的治療(具體流程見圖2)。

圖2 緊密型醫聯體卒中綠道救治流程

1.2.5 同質化管理:醫聯體內定期開展卒中救治質控分析，把控救治質量。醫聯體每季度定期舉行卒中救治質控分析會議，由各醫聯體單位統計分析每一季度的工作指標，共同尋找、討論各自的存在的問題，尋求改進的手段，以質控促進步，不斷總結經驗，優化流程，規范診治手段。

1.2.6 專業技能培訓:卒中的規范化預防和科普宣講，網頂醫院協助基層醫院指定卒中危險因素的篩查流程，對所有卒中患者進行toast分型，卒中風險評估，再統一制定標準化的卒中預防手段。同時醫聯體還定時開展卒中社區健康知識宣講，使區域內群眾可以第一時間獲取卒中的防治常識，提升卒中血管再通意識，從而提高卒中急救成功率。

1.3 觀察指標

本研究統計了醫療體共建之后，白云區二醫療集團的溶栓人數和相關的溶栓數據，DNT時間，溶栓前后神經功能改善程度(以NIHSS評分作為評價指標)等。同時統計經醫聯體體系由下級醫院轉網頂醫院進行卒中綠道救治的人數，以及轉入后行血管內治療患者的介入后血管再通率等。因白云區二醫療集團既往沒有開展相關的溶栓治療，缺乏既往數據對比，我們將上述統計指標與國家卒中防治中心要求進行了橫向比較，評價醫聯體建設后對卒中臨床救治水平的改變。

1.4 統計學方法

選擇SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，所有的計量資料采用均數±標準差表示，統計結果直接對比國家卒中防治中心要求反映醫聯體共建結果。

2 結 果

2.1 白云區二醫療集團急性卒中患者救治情況

醫聯體工作開展以來，3年間白云區二人民醫院實現靜脈溶栓103例(2018年13例，2019年33例，2020年43例，2021年第一季度14例)，其中年齡最小33歲，年齡最大的接受溶栓的患者88歲，平均年齡(63.8±11.49)歲，NIHSS評分由溶栓前平均(7.54±5.43)分降低至平均(5.44±5.87)分，平均改善(2.21±4.44)分，DNT平均時間是54.22 min，近三年具體溶栓例數，DNT時間見圖3。

圖3 白云區第二人民醫院近3年靜脈溶栓數據

2.2 雙向轉診，網頂醫院接收搶救急性卒中患者情況

由各基層醫院轉網頂醫院行進一步治療患者共103人，平均年齡(57.73±14.03)歲(最小21歲，年紀最大84歲)，其中88人為腦梗塞靜脈溶栓后或者錯過靜脈溶栓時間窗擬轉網頂醫院行血管內介入治療的患者[占評估過后符合轉入上級醫院進一步介入治療人數的84.6%(88/104)，超過卒中防治中心要求的多于80%]。這88人中，有36人不符合進一步血管內治療條件，剩余的52名患者符合條件接受進一步治療，其中15人經充分知情后因各種原因不愿意手術，其余37人接受了介入手術血管內治療，TICI分級均在2b級以上(100%)，血管再通良好。手術患者轉入網頂醫院時平均NIHSS評分(10.48±5.8)分，經治療后改善至平均(6.68±8.42)分(降低了3.61±7.44分)，MRS評分由入院時的(3.74±1.25)分改善至(2.66±1.79)分。其余轉入患者另有15人為腦出血患者或大面積腦梗塞腦疝患者，轉網頂醫院神經重癥監護室搶救或神經外科行去骨瓣減壓術，1人轉入后重新評估為非腦血管疾病(肌無力危象1例)。

3 討 論

有效的治療并預防卒中對實現全民健康的目標至關重要。在卒中急性期及時采取靜脈溶栓、動脈取栓等治療重新恢復血供，可以大幅度降低卒中發病后的死亡率和殘疾率，有效提高患者的生存質量，改善預后。普及溶栓、取栓技術是卒中急救的關鍵點。而廣州市目前的醫療水平發展欠平衡，白云區西部人口眾多的地區醫療水平相對不足。我們的探索顯示通過建立(1+1+N)緊密型醫聯體可以很好的普及卒中救治技術，提升相對落后地區的卒中救治水平，從而降低因病致殘所帶來的社會風險與病患家庭負擔。

經過(1+1+N)緊密型醫聯體的合作共建，白云區二醫療集團從無到有掌握了靜脈溶栓技術，各項溶栓指標逐年改善，區域內卒中患者可以第一時間得到有效診治，病情危重或需要進一步介入治療的患者也能得到快速轉診。

DNT時間是指從患者發病后到達醫院就診入院到使用溶栓藥治療的時間間隔。國內外多項研究均顯示，DNT時間的縮短可以帶來更好的預后。因此，在醫聯體建設過程中，縮短DNT時間是我們提高卒中救治水平的關鍵點之一。在中國大多數區級、縣級醫院，平均DNT時間多數在60 min以上，包括像品管圈、時間追蹤模式、專職救護模式等可能將DNT時間縮短至60 min以內[12-14]。我們的研究顯示利用建立緊密型醫聯體模式，DNT時間也逐年縮短，近兩年都穩定在60 min以內，達到了國家卒中防治中心和卒中救治指南的要求。顯示緊密型醫聯體模式與其他卒中救治模式均有助于提高基層醫院的卒中救治水平。

資料顯示，至2015年底，中國至少有400家以上醫聯體[15]。但大多數醫聯體是由政府部門牽線形成，采取技術幫扶和業務合作的松散型聯合模式，對基層醫院的醫療水平提高程度有限。本研究采用的(1+1+N)型緊密型醫聯體，成功建立了西部醫聯體模式下的靜脈溶栓轉診橋接血管內治療流程體系、時間窗內急性缺血性卒中轉診介入血管內治療流程等，提高了醫院覆蓋區域的醫療救治水平。

既往的醫聯體合作多停留在技術協作的層面，上級醫院派出技術力量定期或不定期地對基層醫院進行技術支持等。這種幫扶雖然可以在某種程度上提升基層醫院的醫療水平，但由于雙方利益的分割，并不能最大限度調動雙方的主觀能動性[15]。而(1+1+N)型緊密型醫聯通過在人員調配上和利益分配上的緊密結合，由網頂醫院全方位嵌入下級醫院的日常管理，并共同承擔醫院發展的利益和風險，可以更充分調動雙方的積極性。同時通過信息一體化和專科技術聯盟技術下沉保證了醫療信息的即時溝通和基層技術力量的提升。在我們白云區西部聯盟醫聯體中，網頂醫院幫助基層醫院提高了卒中的診治水平，基層醫院掌握了靜脈溶栓的技術和卒中危險因素篩查的規范化流程，可以更好的在卒中的救治第一線發揮作用。同時通過雙向轉診，網頂醫院也獲得了一批時間窗內適合進行血管內治療的患者，使得更多錯過靜脈溶栓的患者可以得到獲益。而病情穩定的患者可以轉回基層醫院進一步康復治療，也保證了醫療資源的合理分配。最終使得區域內卒中患者可以得到優質的、一致性的救治，提高白云區西部卒中的救治能力。

區域性的協同救治是降低卒中致殘致死率的重要舉措。縱觀廣州11個區，由于受優質資源擠壓搶占，老八區的區級醫院規模小，發展相對落后。通過建立網頂醫院+樞紐醫院+基層醫院的(1+1+N)緊密型醫聯體模式，以基層醫院靜脈溶栓為依托+早期時間窗內識別大血管事件并及早轉運血管內治療模式，患者可以得到及時救治，其致殘率明顯下降，證明了緊密型醫聯體的可行性和必要性。