翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入與自體結(jié)膜瓣移植術的療效及安全性

權聯(lián)姣，秦婧婧，權元鼎

0引言

翼狀胬肉是發(fā)生于角鞏膜緣部結(jié)膜的慢性炎癥增殖性眼表疾病，當結(jié)膜纖維血管組織變性增殖發(fā)展至一定程度后侵襲角膜可引起散光、干眼、結(jié)膜黏連等一系列癥狀，翼狀胬肉覆蓋整個瞳孔區(qū)域便可致盲[1]。數(shù)據(jù)報道1990～2016年中國40歲以上人群翼狀胬肉發(fā)病率高達13.4%，且其發(fā)病率呈年齡相關趨勢[2]。目前翼狀胬肉的發(fā)病機制尚未完全闡明，手術是主要治療方案，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術便是臨床治療翼狀胬肉的首選術式，但術后存在鞏膜剝脫、上皮囊腫等并發(fā)癥，且術后復發(fā)率仍高達2.2%～13.0%[3-4]。如何降低翼狀胬肉術后復發(fā)一直是翼狀胬肉的防治關鍵。Ologen是三維多孔膠原葡萄糖胺聚糖共聚物，取自豬膠原基質(zhì)，作為新型可降解植入物，其可為眼內(nèi)纖維母細胞提供良好的生長環(huán)境，并引導纖維母細胞離散依附在基質(zhì)孔洞上生長，從而使傷口獲得接近生理性的愈合，減少組織瘢痕及增生[5-6]。以往Ologen在眼科中的應用主要集中于青光眼，近年國內(nèi)陳秀萍等[7]報道翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入可顯著降低翼狀胬肉術后復發(fā)，但其臨床應用仍有探究空間。鑒于此，本研究采集資料擬通過前瞻性對照研究分析翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入與翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術治療翼狀胬肉的療效及安全性，以期為翼狀胬肉的臨床治療提供參考依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象選取我院2017-01/2020-01收治的翼狀胬肉患者80例87眼，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組(40例44眼，接受翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入術)與對照組(40例43眼，接受翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術)。納入標準：年齡18～80歲，性別不限；原發(fā)性翼狀胬肉；翼狀胬肉頭部侵入角膜>2.0mm但未完全遮擋瞳孔；自愿參與本研究并簽署研究知情同意書。排除標準：入組前1mo眼部及全身應用過影響角膜上皮生長代謝的藥物；合并明顯器質(zhì)性病變者；合并翼狀胬肉以外的其他眼??；有精神疾病者；哺乳期或妊娠期女性，或有妊娠計劃者。兩組患者性別、年齡、翼狀胬肉類型、翼狀胬肉侵入角膜距離等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法兩組患者均嚴格完善術前檢查，接受擇期手術治療，術前3d采用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次。對照組接受翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術，開瞼器開瞼，5%鹽酸丙美卡因結(jié)膜囊表面麻醉，而后2%利多卡因注入胬肉體部球結(jié)膜下，顯微鏡下沿翼狀胬肉頭部邊緣在角膜前彈力層平面用圓刀片分離翼狀胬肉組織，徹底清除角膜表面翼狀胬肉組織，鈍性剝離至鞏膜表面，剪除翼狀胬肉頭部、頸部、體部及增生的纖維組織，自上方近角膜緣處球結(jié)膜上取與鼻側(cè)鞏膜暴露區(qū)大小相仿的自體游離結(jié)膜瓣作為植片，平移覆蓋于鞏膜暴露區(qū)，植片邊緣應用10-0尼龍線間斷縫合于暴露區(qū)周邊結(jié)膜及角膜緣，4個角連帶淺層鞏膜縫合，10-0尼龍線將結(jié)膜植片取材區(qū)結(jié)膜游離緣對位間斷縫合于角膜緣，2個角連帶淺層鞏膜縫合。觀察組接受翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入術，麻醉方式、翼狀胬肉切除術均參照對照組完成，顯微鏡下將翼狀胬肉與增生肥厚的結(jié)膜組織、結(jié)膜下纖維組織充分切除，暴露角膜緣外3mm鞏膜，將Ologen膠原基質(zhì)植入結(jié)膜下，將結(jié)膜縫合固定在淺層鞏膜。兩組患者術畢均常規(guī)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，眼墊覆眼。術后應用左氧氟沙星滴眼液滴眼(每天4次)至術后2wk停藥，術后1d時應用1%氟米龍滴眼液點眼，每天4次，術后1mo時減量至每天2次，術后2mo時減量至每天1次，術后3mo停藥；術后1d應用0.3%玻璃酸鈉滴眼液點眼，每天4次，術后2wk停藥。

1.2.2觀察指標分別于術后6、12mo時評估最佳矯正視力變化情況，最佳矯正視力較術前提升1行及以上視為提高，較術前下降1行及以上為下降，否則視為穩(wěn)定。分別于術前、術后1、3mo時行角膜地形圖檢查，記錄角膜散光度、表面不對稱指數(shù)(surface asymmetry index，SAI)、表面規(guī)則指數(shù)(surface regularity index，SRI)。分別于術后1、2wk時應用AS-OCT 9mm×9mm方格模式掃描角膜上皮缺損區(qū)域，通過圖像分析評價角膜上皮愈合情況，并于裂隙燈下熒光素染色確認角膜上皮愈合情況。分別于術后6、12mo時評價兩組患者翼狀胬肉復發(fā)情況，參考文獻[8]將復發(fā)情況分為4級：1級指與正常眼無明顯差別，無復發(fā)；2級指翼狀胬肉切除區(qū)細微鞏膜外層血管組織向角鞏膜延伸，但并未逾越，未見纖維組織增生；3級指翼狀胬肉切除區(qū)存在增生性纖維組織，但增生的纖維并未侵入角膜；4級指翼狀胬肉切除區(qū)存在增生性纖維組織，且增生纖維組織侵入角膜。4級定義為復發(fā)。隨訪至術后12mo，記錄兩組患者術后并發(fā)癥情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者術后視力變化情況術后6、12mo時兩組患者視力變化情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后視力變化情況比較 眼

2.2兩組患者手術前后角膜散光度、SAI、SRI情況手術前后兩組患者角膜散光度、SAI、SRI的時間效應(F=55.032、37.320、73.037，均P<0.001)、組間效應(F=646.676、956.867、1206.602，均P<0.001)、交互效應(F=5.073、4.594、2.010，P=0.007、0.011、0.023)均有統(tǒng)計學意義，兩組患者術后1、3mo時的角膜散光度、SAI、SRI顯著低于同組術前(均P<0.05)，觀察組術后3mo時的角膜散光度及術后1、3mo的SAI、SRI顯著低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后角膜散光度、SAI、SRI比較

2.3兩組患者術后角膜上皮愈合情況術后1wk，觀察組角膜上皮愈合率為73%(32/44)，顯著高于對照組的46%(20/43)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.215，P=0.012)；術后2wk，兩組患者角膜上皮均愈合，愈合率均為100%。

2.4兩組患者術后翼狀胬肉復發(fā)情況術后12mo內(nèi)兩組患者均未見翼狀胬肉復發(fā)，術后6、12mo時兩組患者翼狀胬肉復發(fā)情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后翼狀胬肉復發(fā)情況比較 眼

2.5兩組患者術后并發(fā)癥情況觀察組患者術后未見Ologen膠原基質(zhì)過敏、Ologen膠原基質(zhì)移位發(fā)生，3眼出現(xiàn)結(jié)膜炎；對照組患者術后3眼出現(xiàn)結(jié)膜炎，2眼出現(xiàn)瞼球黏連，1眼出現(xiàn)結(jié)膜肉芽腫。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為7%(3/44)、14%(6/43)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.314)。

3討論

翼狀胬肉是常見的慢性炎癥性眼表疾病，多數(shù)研究認為紫外線輻射、環(huán)境因素等刺激是翼狀胬肉的危險因素，也有研究認為淚膜變化、細胞因子和生長因子失衡、免疫紊亂、基因突變和病毒感染等因素也與其相關，但具體發(fā)病機制仍不明確[9]。早期翼狀胬肉通常無明顯癥狀，部分患者可表現(xiàn)為灼燒、瘙癢和(或)流淚等干眼癥狀，當病變向光學區(qū)發(fā)展時便可導致視力受損，往往需手術治療。研究指出，復發(fā)翼狀胬肉病變的生長更具侵略性，因此翼狀胬肉手術不僅是為了切除病變，防止復發(fā)也至關重要[10]。探尋最佳的翼狀胬肉治療方法，即易于操作、復發(fā)和/或并發(fā)癥風險最小的方法，仍然是現(xiàn)代眼科的研究熱點。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術是治療翼狀胬肉的首選術式，但自體結(jié)膜瓣移植術對自體健康結(jié)膜損傷面積較大，植片取材處的角膜緣結(jié)構(gòu)損傷可導致結(jié)膜瘢痕形成，部分患者甚至可發(fā)生結(jié)膜肉芽腫、瞼球黏連等并發(fā)癥，且仍然存在一定復發(fā)風險[11]。也有研究指出局部使用免疫抑制藥物環(huán)孢霉素聯(lián)合自體結(jié)膜移植是減少翼狀胬肉復發(fā)最成功的方法，其他輔助治療如絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)、5-氟尿嘧啶(5-fluourouracil，5-Fu)等也被使用，但均存在不同程度的不良反應風險[12-13]。Ologen膠原基質(zhì)是雙分子層聚合物，上層具有彈性硅膠，底層是由膠原蛋白基糖胺聚糖多孔交聯(lián)的網(wǎng)狀底層，是最早用于全層皮膚傷口治療的生物工程技術，而后被逐漸應用于軟骨組織、血管、眼等組織，尤其是青光眼濾過手術中[14]，且研究認為小梁切除術患者中，應用Ologen膠原基質(zhì)可獲得與MMC相似的手術效果[15]。早前也有研究將Ologen膠原基質(zhì)用于翼狀胬肉切除術后鞏膜溶解，指出Ologen膠原基質(zhì)與自體結(jié)膜移植用于治療翼狀胬肉術后鞏膜壞死療效可靠[16]。但現(xiàn)階段少見Ologen膠原基質(zhì)植入在翼狀胬肉切除術中的臨床應用研究。

本研究顯示，兩組術后視力變化等級差異并無統(tǒng)計學意義，提示兩種術式對最佳矯正視力的影響相當。同時，翼狀胬肉生長可引起明顯的角膜散光癥狀，當翼狀胬肉頭部侵入角膜后頭頸部壓迫角膜可導致角膜出現(xiàn)不規(guī)則散光。此外，翼狀胬肉侵犯角膜基質(zhì)也可引起瘢痕形成，瘢痕收縮使翼狀胬肉角膜處扁平，角膜中央變陡；而在接受翼狀胬肉切除術后，手術切除翼狀胬肉組織可增加角膜水平曲度，角膜散光度也隨之下降，此時患者視敏感度也隨之增加[17-18]。本研究顯示，兩組術后1、3mo時角膜散光度顯著低于術前，觀察組術后3mo時角膜散光度顯著低于對照組，提示翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入在改善散光上優(yōu)勢更顯著?？紤]觀察組散光度更低，但兩組視力差異無統(tǒng)計學意義的原因可能與最佳矯正視力不僅與角膜散光度有關，晶狀體散光、屈光介質(zhì)透明度等因素也可能影響最佳矯正視力[19-20]。因此，翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入對最佳矯正視力的影響仍有待控制混雜因素后深入探究。SAI、SRI則是反映角膜規(guī)則程度的重要指標，本研究顯示兩組術后1、3mo時SAI、SRI較術前均顯著下降，且觀察組術后1、3mo SAI、SRI顯著低于對照組；由此可見，翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入更利于角膜創(chuàng)面恢復規(guī)則形態(tài)。往期研究指出，Ologen膠原基質(zhì)可為成纖維細胞提供寬敞的生物結(jié)合位點，引導細胞修復；Ologen膠原基質(zhì)作為可降解的自然生物材料，自體組織有適當充分的時間進行再生修復，而后逐漸穩(wěn)定并取代被降解的天然材料[21-22]。本研究中觀察組術后1wk時角膜上皮愈合率顯著高于對照組，至術后2wk時兩組角膜上皮愈合率均達100%。由此仍可見，翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入更利于角膜上皮愈合。

既往研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉切除術后復發(fā)多發(fā)生于術后6mo內(nèi)，其中84%的翼狀胬肉復發(fā)發(fā)生在術后3mo內(nèi)，97%復發(fā)發(fā)生于術后12mo內(nèi)[23]。因此，本研究分別比較兩組術后6、12mo時復發(fā)率，結(jié)果顯示兩組均未見真性翼狀胬肉復發(fā)病例。Ologen膠原基質(zhì)具有三維多孔結(jié)構(gòu)，可引導纖維母細胞離散依附在基質(zhì)孔洞上生長，從而使傷口愈合接近生理性愈合，抑制組織瘢痕化及增生。因此，Ologen膠原基質(zhì)的應用或可抑制翼狀胬肉增生，但本研究中兩組復發(fā)情況并未見顯著差異，這與陳秀萍等[7]報道結(jié)論存在差異，其報道翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入治療翼狀胬肉的復發(fā)率為6.45%，顯著低于翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術的25.00%。但Wagdy等[24]報道，對于復發(fā)性翼狀胬肉，Ologen膠原基質(zhì)與MMC在術后并發(fā)癥及術后24mo內(nèi)復發(fā)率上比較差異并無統(tǒng)計學意義，這與本研究結(jié)論相似，本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學意義。而Chen等[25]報道，Ologen膠原基質(zhì)植入治療復發(fā)性翼狀胬肉的并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%(2/31)，顯著低于自體結(jié)膜瓣移植術的11.90%(5/42)，但1a復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(6.50%vs9.52%)。由此也可見，Ologen膠原基質(zhì)植入在翼狀胬肉臨床治療中的應用仍有極大深入探究空間，尤其是其對復發(fā)、并發(fā)癥的影響，仍有待延長隨訪時間后持續(xù)補充。

綜上所述，翼狀胬肉患者接受翼狀胬肉切除聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入或聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術均具有可靠的療效及安全性，且聯(lián)合Ologen膠原基質(zhì)植入或更利于角膜散光度改善及角膜創(chuàng)面規(guī)則形態(tài)恢復，但兩種術式對翼狀胬肉復發(fā)及術后并發(fā)癥的影響仍有待探究。