醫用膠在部分甲床缺損再生和修復中的應用

李軍，李海山，張旗

（安徽醫科大學附屬合肥醫院 急診科，安徽 合肥 230011）

隨著我國工農業機械化程度的不斷提高，手指開放性損傷的發生率也相應增多，甲床缺損是急診創傷患者的一種常見損傷。甲床缺損在5 mm以內者居多，清創后使用油紗布覆蓋加壓包扎行常規傷口換藥治療處理[1]；但是甲床缺損創面如何更好地止痛止血，一期閉合傷口，降低感染率，恢復其良好的外形及功能仍是一難題[2]。目前醫用膠臨床上主要用于皮膚傷口粘合，用于治療甲床損傷罕見報道。本研究采用醫用生物膠其主要作用是一期封閉創面及止血，創造甲床生長的環境，促進甲床再生和修復。甲床可再生及遠位移動學說發現并證實[3]，細胞從甲基質向甲床移動，并再從甲床近側向遠側移動，是本研究的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年12月-2020年6月收治的甲床缺損患者共91例（106指/趾）。醫用膠組46例（56指/趾），男25例（23指/6趾），女21例（24指/3趾）；年齡14～65歲。對照組45例（50指/趾），男25例（27指/2趾），女20例（17指/4趾）；年齡14～65歲。致傷原因：均為利器傷導致的甲床缺損。

納入標準：傷后6～8 h就診；甲床缺損＜5 mm，并愿意配合檢查與治療。排除標準：⑴明顯指/趾骨損傷；⑵甲根缺損；⑶污染重不能一期閉合；⑷指/趾腹軟組織缺損骨外露；⑸不能配合治療或者失訪。

1.2 治療方法

兩組患者均在利多卡因噴霧劑表面麻醉下，殘余指/趾甲如損傷剝離需去除，加用利多卡因注射液，行指/趾根部神經阻滯麻醉，采用止血帶止血；行創面徹底清創將失活的組織及異物去除使缺損創面平整。醫用膠組采用紗布蘸干創面后，將醫用膠（主要成分α-氰基丙烯酸正丁酯）涂至創面表層，使用紗布快速蘸除多余膠水，使其在短時間內凝結，并以透明和均勻的形式呈現出來，厚度為 0.1～0.2 mm。最后紗布疏松包扎以保護膠膜，避免膠膜破損，平均7 d更換一次保護紗布。對照組使用油紗布覆蓋創面，普通紗布加壓包扎，囑患者保持敷料干燥，每2～3 d換藥一次。兩組患者術后均口服廣譜抗生素預防治療3 d。

1.3 評定方法

VAS疼痛評分標準[4]：將疼痛從0-10分為十一級：0代表沒有疼痛，10代表最大的疼痛。依據患者自身的感覺，從0-10中間選擇1個級別來代表自己的疼痛。1-3分代表疼痛比較輕微，患者可以忍受；4-6級代表疼痛會影響睡眠，但可以忍受；7-10分代表患者有逐漸強烈的疼痛，不能忍受。

指甲愈合療效評定的方法[5]：⑴與健側對比傷甲外觀是否光滑平整，有無裂甲、嵌甲、縱嵴等；⑵傷甲甲上皮有無粘連和切跡；⑶甲體附著力；⑷有無感覺過敏、疼痛癥狀。評價標準：優：上述4條均達到或幾乎達到要求；良：基本達到要求或1～2條次要內容未達到要求；差：未達到評價要求。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0軟件分析處理實驗數據。計量資料以均數±標準差（±s）描述，采用t檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義；計數資料以百分比描述，采用 χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對全部患者進行3～6個月的臨床觀察[6-7]，醫用膠組平均術后3周生物膠膜自行脫落，55指/趾一期愈合，1指術后1周時因膠膜破損出現感染癥狀（創面可見膿性分泌物，局部紅腫疼痛），二次清創后予以抗感染藥物治療，待創面清潔后，行生物膠再次覆蓋，二期愈合，醫用膠組殘留甲床均向遠位生長至指骨末端(圖1-8)。對照組平均術后4周創面痂殼脫落，44指/趾一期愈合，6指/趾出現感染癥狀，二次清創后繼續換藥及抗感染治療，二期愈合。

圖1 術后第1天

圖2 術后第1周

圖3 術后第3周

圖4 術后第11周

圖5 術后第1天

圖6 術后第1周

圖7 術后第4周

圖8 術后第8周

2.1 兩組愈合效果比較

觀察組指甲愈合優良率較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組指甲愈合效果比較（n）

2.2 兩組術后第1天疼痛評分、創面愈合時間及換藥次數比較

術后第1天在兩組疼痛評分、創面愈合時間及換藥次數方面，醫用膠組均較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組術后第1天疼痛評分、創面愈合時間及換藥次數比較（±s）

表2 兩組術后第1天疼痛評分、創面愈合時間及換藥次數比較（±s）

組別 n 術后第1天疼痛評分 創面愈合時間（d） 換藥次數醫用膠組 56 1.44±0.60 19.57±3.09 2.64±0.61對照組 50 4.04±0.92 28.36±2.57 9.32±1.74 t值 17.29 15.83 26.86 P值 0.02 0.03 0.00

2.3 兩組感染發生率比較

在感染發生率方面，醫用膠組較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組感染發生率比較（n，%）

3 討論

醫用生物膠在臨床上主要用于粘合皮膚創緣，該醫用材料的問世，改進了表淺傷口縫合的歷史，是臨床醫療技術的革命性進步。近些年隨著醫用膠的廣泛推廣及應用，新的使用方法被不斷發現，文獻報道[8-9]，在創面止血、縫合修復、破裂臟器修補加固、瘺管和竇道的粘堵等方面有很好的療效。近期偶有研究報道醫用膠在甲床損傷中的應用[6，10]，認為醫用膠可以避免傳統縫合對甲床的破壞，減少創面出血，抑制甲床畸形，不阻礙甲床愈合生長。本研究醫用膠用于甲床缺損淺表創面，主要作用是一期封閉及止血缺損創面，創造甲床生長的環境，促進甲床再生和修復，是既往研究的拓展。所選病例均為甲基質未損傷的部分甲床缺損患者，在醫用膠涂抹后形成的痂殼隨甲床生長向遠端移動，約3周（19.57±3.09）d從缺損創面脫落，殘留甲床均向遠位生長至指骨末端，研究結果驗證了甲床可再生及遠位移動學說，及甲床缺損創面使用醫用膠不會阻礙殘留甲床組織的推進生長。

3.1 甲床缺損的修復方法

甲床缺損手術治療的關鍵是保留傷指的長度和外形，尤其是指甲的存在對于傷指的功能和外形意義重大。甲床缺損的傳統治療方法有殘端修整、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、筋膜皮瓣、指動脈島狀皮瓣、游離皮瓣、腹部皮瓣以及甲皮瓣移植等[11]，其手術目的重點在于修復軟組織缺損，然而對于傷指甲床和甲體的修復卻關注不多。近期有研究認為[12]，局部推進皮瓣結合改良甲床擴大術較傳統手術方法能更好地恢復傷甲外形和長度，達到美容修復指端的效果，但缺點在于易發生皮瓣尖端壞死、推進困難、指腹塑形難度高。近期還有研究使用人工真皮修復甲床缺損[7]，發現甲床缺損覆蓋的人工真皮血管化后，形成類甲床樣組織，與原甲床銜接平整，可最大限度恢復甲床形態。但不足在于目前人工真皮普遍價格比較昂貴，不是所有患者經濟狀況都能承受。總之，隨著醫療技術的進步及患者對愈合效果要求的提高，臨床甲床缺損治療方法越來越注重甲床和甲體修復。本研究以甲床可再生及遠位移動學說為醫用膠組的理論依據，注重發揮甲床再生潛力，促進甲床和甲體修復。

3.2 醫用膠替代甲體的機理

甲床可以為甲體提供足夠的營養和支持，同時，甲床又是相對脆弱的組織，其需要甲體覆蓋保護，兩者共同發展，相互依存。但是，甲床受損時甲床具有更強的再生能力，臨床觀察發現受損甲床愈合速度比甲體快，受損甲床喪失甲體適當塑形及壓迫后，會致甲體愈合期間產生瘢痕及變形等。近些年來，國內及國外醫學人員加強了指甲再生及甲床修復重建的研究，認為術后覆蓋原甲體或塑料板及硅膠片等固定，利于甲床恢復，防止新生甲畸形成效顯著[13]。近期報道[14]，生物膠粘合替代甲床縫合治療甲床損傷，認為涂抹后迅速凝固的膠體涂層具有較強的塑形功效，可以在短時間內代替甲體，更加利于甲床恢復避免新生甲畸形。本研究醫用膠組新生甲愈合優良率96.4%高于對照組78.0%，結論支持醫用膠有替代甲體的作用。

3.3 醫用膠的優點

因為甲床的各個方向均伴有動脈，為其提供充足的血液，血運豐富，所以缺損創面術中止血非常困難；又甲床組織薄脆，術后更換敷料時難以避免甲床二次損傷再次出血[15]。創面出血可以造成移植物與創面間貼合不良，易導致感染或者毛細血管及纖維母細胞等成分無法向移植物內生長，避免移植物壞死通常的做法是適當加壓，充分引流，但是因為沒有量化的指標，所以不易掌握[16-18]。本研究指壓法或止血帶法創面止血后，迅速涂抹醫用生物膠，創面可以達到徹底止血的效果，從而一期封閉創面的同時使得膠膜與組織間無血腫；兩組比較醫用膠組控制感染率1.8%優于對照組12.0%，說明生物膠法可更好地防止感染，為甲床再生創造無菌的環境。醫用膠組僅1例因膠膜破損出血出現了創面感染，所以術后保護膠膜不破損是醫用膠組手術成功的關鍵之一。

另外，既往研究多需要絲線縫合，絲線縫合可導致滲出現象加重，感染概率增加，亦可誘發瘢痕增生，導致甲床基質細胞被破壞，嚴重影響甲床愈合效果，同時縫線被血痂包裹后會增加患者換藥或拆線期間的疼痛[19]。醫用膠組疼痛評分、創面愈合時間、換藥次數均優于對照組，顯示醫用膠療法可以有效減少術后醫用耗材、縮短術后治療時間及降低患者術后痛苦。

總之，本研究初步表明醫用生物膠治療小面積甲床缺損具有手術操作簡單快捷、療效確切，能快速止血、不需要多次換藥等優勢，是甲床缺損值得推廣的一種手術嘗試，適合規模群體救治及野外創傷急救。更大面積的甲床缺損是否適于醫用膠的治療有待進一步研究與觀察。