男性腕管綜合征的病因分析及治療

馮清波，顧加祥，李姣，張文忠，王天亮，袁超群，劉宏君

（1.四川大學華西臨床醫(yī)學院，四川 成都 610041；2.揚州大學臨床醫(yī)學院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院手足外科；3.病案室，江蘇 揚州 225000）

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是手外科常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，是由于各種原因導致腕管內(nèi)容積減小、壓力增高，使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到卡壓而引起橈側手指感覺異常為主要特征的一種綜合征[1]。多見于女性患者，男女患病比約為1∶9[2]。由于此病男性患者少見，既往CTS相關文獻大多為女性患者病因分析，關于男性CTS病因及臨床特點討論較少。因此，本文回顧我科2015年1月-2020年2月收治的男性CTS患者31例，分析患者職業(yè)、年齡，有無痛風、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、透析等病史，總結男性CTS的病因及臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例42側，其中左20側，右22側。31例均經(jīng)肌電圖確診且具有手術指征的男性CTS患者。年齡19～74歲，平均53.6歲。其中19～39歲2例，40～49歲12例，50～59歲6例，60歲以上11例。職業(yè)：機械加工及建筑工人13例，木工4例，焊工3例，手工工作者2例，行政管理2例，退休教師1例，保安1例，廚師1例，廣告安裝1例，船員1例，漁民1例，搓澡工1例。

納入標準：所有患者均有典型的手部橈側三個半指麻木、感覺減退癥狀，電生理檢查顯示：正中神經(jīng)運動傳導潛伏期延長、感覺神經(jīng)傳導速度減慢、正中神經(jīng)在腕部卡壓表現(xiàn)。本組31例，1例經(jīng)保守治療恢復，未行手術治療，余30例均行手術治療。其中10例痛風患者中8例超聲示腕部滑膜增厚、肌腱及滑膜多處不均質的高、低聚集物，8例掌指關節(jié)皮下可見明顯痛風石凸起。所有患者身體其他部位均存在大小不等的痛風石，既往痛風病史3～31年，平均11年；3例既往有類風濕性關節(jié)炎病史；2例有糖尿病病史；1例有長達22年的透析史。

1.2 手術方法

對于普通的CTS患者采用腕部小切口進行手術治療。具體方法：局部麻醉后，上臂上電動止血帶。在腕橫紋和環(huán)指橈側緣延長線的交叉點至掌長肌腱作長約1.0 cm的橫行切口或在腕上1.0 cm與掌長肌腱尺側旁交叉點處向遠端做長約2.0 cm的豎切口。依次切開皮膚、皮下組織、屈肌支持帶，分離顯露松解正中神經(jīng)，并于神經(jīng)外膜下注射曲松奈德預防神經(jīng)水腫。對于痛風石所致CTS，術前B超定位痛風石卡壓位置，患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎充氣止血帶，根據(jù)術前超聲檢查結果做不同手術切口，8例患者術前超聲示：腕部肌腱沉積的痛風石較大、范圍較廣，于超聲所示痛風石侵犯的部位做S形切口，切開腕橫韌帶，顯露腕管，見散在、大小不一的痛風石大量沉積，廣泛侵及肌腱、滑膜、正中神經(jīng)外膜、腕管周壁及腕關節(jié)掌側韌帶。其中6例痛風石致部分屈肌腱局部明顯增粗膨大，痛風石與屈肌腱互相包裹，分界不清，部分腱性結構絮亂，甚至破壞，被痛風石侵蝕所代替，正中神經(jīng)受壓、充血嚴重，于是術中將痛風石與肌腱一并切除；2例因肌腱與痛風石包裹較輕，盡可能刮除肌腱內(nèi)的痛風石，保留腱性結構（圖1）。2例因術前超聲未見明顯痛風石沉積，故采取腕部縱向小切口，術中見腕橫韌帶外沉積少量痛風石，切開腕橫韌帶后，正中神經(jīng)外膜下痛風石沉積，正中神經(jīng)擠壓充血，予以清除腕橫韌帶散在痛風石（圖2，3）。所有患者均行神經(jīng)外膜松解，并注射地塞米松預防神經(jīng)水腫，術中以大量碳酸氫鈉溶液反復沖洗后閉合切口。所有病例術后病理證實白色沉積物為痛風石。

圖1 腕部痛風石沉積

圖2，3 術中見神經(jīng)外膜下痛風石沉積

2 結果

本組31例，共42側，根據(jù)顧玉東[3]臨床分型標準：中度15側，重度27側。行手術治療30例。其中2例入院診斷為雙側CTS，由于一側病情較輕無手術指征未行手術治療，僅重側行腕部小切口手術治療，但后期隨訪發(fā)現(xiàn)該2例分別于術后3個月、4個月后因對側癥狀加重于外院手術治療。本組手術患者共30例切口均一期愈合，術后患指麻木感減輕，屈伸功能明顯改善，隨訪7～36個月，CTS癥狀好轉，患指無麻木，感覺恢復正常，10例痛風石所致CTS患者住院期間無痛風急性發(fā)作，僅2例因肌腱粘連致使屈伸拇、示指輕度受限，按照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[4]，非痛風石所致CTS術后功能評定：優(yōu)22側，良8側；痛風石所致CTS術后功能評定：優(yōu)5側，良3側，中2側。10例痛風患者腕部痛風石未見明顯復發(fā)。

3 討論

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是臨床常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，是由于各種原因導致腕管內(nèi)容積減小、壓力增高，使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到卡壓而引起橈側手指感覺異常為主要特征的一種綜合征[5]。CTS多見于女性，男性患者少見，多是由于痛風、局部腫瘤、橈骨骨折等原因所致。高尿酸血癥可使腕部滑膜增生，嚴重者可導致痛風石在腕管內(nèi)沉積[6]，致使腕管內(nèi)壓力增大，壓迫正中神經(jīng)引起CTS，稱之為痛風石所致腕管綜合征。值得注意的是，本組31例，其中10例為明顯的痛風石沉積腕管所致CTS，比例高達32.3%。CTS通常以特發(fā)性較為常見，繼發(fā)性CTS臨床也常遇到，病因多由痛風、血液透析、糖尿病、橈骨陳舊性骨折、局部腫物、類風濕性關節(jié)炎等原因所致。其中糖尿病和血液透析是最容易被忽視的兩個病因。隨著糖尿病患者數(shù)量的逐年增加，周圍神經(jīng)病變己經(jīng)成為糖尿病患者最常見且復雜的并發(fā)癥之一。目前，許多流行病學及電生理學臨床數(shù)據(jù)中關于繼發(fā)性CTS的危險因素顯示糖尿病與繼發(fā)性CTS存在明顯相關性。一項關于糖尿病對CTS的影響Meta分析顯示，糖尿病常導致多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，CTS為其中一種，1型及2型糖尿病均與CTS的發(fā)生相關。致病原因主要是由代謝因素對神經(jīng)的損傷使其對壓迫刺激更為敏感[7]。近年來，CTS已經(jīng)成為維持性血透患者的常見并發(fā)癥之一，血液透析腕管綜合征（HD-CTS）是血透患者較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率5%～30%[8]。且隨著年齡增長和血液透析病程延長，HD-CTS發(fā)病率越來越高。本組患者中無局部腫瘤、橈骨骨折等因素所致CTS；合并糖尿病者共4例，其中一例合并痛風病史；僅1例診斷為長期血液透析所致的HD-CTS，該患者透析史22年，無長期體力勞動史和痛風史。

既往男性CTS文獻報道多為個案報道，國內(nèi)暫無系統(tǒng)分析男性CTS病因的研究。相關文獻顯示男性CTS多由局部腫物、炎性增生、解剖變異等所致。具體包括：色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎、巨大腱鞘囊腫、多發(fā)性炎性肉芽腫、肌內(nèi)黏液瘤、蚓狀肌肌腹過近等所致[9-13]。本研究回顧性分析了31例男性CTS患者病因，其中最主要致病因素為職業(yè)因素，長期從事體力勞動者多見，其次為痛風石沉積所致，而因糖尿病或長期透析所致腕管綜合征較為少見。

既往研究表明頻繁、反復、用力的手及腕部活動與CTS的發(fā)生呈正相關（職業(yè)性CTS），體力勞動者CTS發(fā)病率高于非體力勞動者[14]。本研究結果與既往研究結果大致符合。無論是體力活動、痛風石沉積或局部腫物所致的CTS，亦或是糖尿病所致的CTS，其治療原則與常規(guī)CTS基本一致。但對透析所致長期肝素化CTS，有學者建議優(yōu)先采用保守治療[15]。但無論是何種原因所致CTS，筆者團隊都傾向于個體化治療，根據(jù)患者實際情況及具體病因，采取針對性的治療，促進患者早日康復。

綜上，目前男性CTS發(fā)病率呈緩慢上升的趨勢，結合典型臨床表現(xiàn)和電生理學檢查可明確診斷。超聲、MRI等可作為CTS一種有效的補充檢查方法，特別是對痛風石、局部腫瘤等所致腕管綜合征具有重要鑒別意義。男性CTS主要由長期勞作、痛風、局部腫物等原因所致，也需注意透析及糖尿病所致的周圍神經(jīng)并發(fā)癥。輕度CTS可行保守治療，中、重度CTS需及時行手術治療。手術方法可根據(jù)患者實際情況進行選擇，一般情況下可取得較為滿意的預后。