彩超在腕管綜合征診斷及治療效果評價中的應用

趙多偉，劉永濤，陳麗燕，宋坤修，劉小智，曲玉磊，張月恒

（1.濱州醫學院附屬醫院 手顯微外科，山東 濱州 256600；2.超聲醫學科）

腕管綜合征（Carpal tunel syndrome，CTS）是正中神經于腕管內卡壓造成的一系列癥狀和體征的總稱，是周圍神經卡壓綜合征中最常見的一種。腕管作為一個相對密閉的腔隙，任何形式引起的空間相對或絕對減小都會產生正中神經的卡壓，比如腕管內囊腫、滑膜增生及高強度重復和用力或使用手動振動工具[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集2019年3月-2021年3月收治的腕管綜合征患者共25例（40側），男6例，女19例；年齡32～73歲，平均51歲。病程為2個月～20年，平均3年。所有患者均行肌電圖檢查確診并行手術治療。術前及術后1個月均行彩超檢查。

1.2 納入與排除標準

納入標準：腕部刺激正中神經，刺激與記錄電極間距離5.5～6.5 cm時末端運動潛伏期≥3.8 ms或掌腕運動傳導速度≤40 m/s[2]。

排除標準：⑴肌電圖檢查腕管內正中神經無卡壓患者；⑵合并臂叢神經損傷、糖尿病等其他可引起神經病變患者。

1.3 檢查方法

通過彩超探查腕管內正中神經卡壓情況，觀察正中神經的形態學變化，并于腕管入口處測量正中神經的橫截面積[3-4]（圖1-13）。

圖1，2 病例1術前正中神經于腕管入口處的橫截面積為0.17cm2

圖3，4 病例1術后正中神經于腕管入口處的橫截面積為0.13cm2

圖5，6 病例2術前正中神經于腕管入口處的橫截面積為0.11cm2

圖7，8 病例2術后正中神經于腕管入口處的橫截面積為0.09cm2

圖9-12 病例3術前正中神經于腕管入口處的橫截面積為0.19cm2

圖13 病例3術后正中神經于腕管入口處的橫截面積為0.13cm2

1.4 術后處理及隨訪

術后抬高患肢，減輕腫脹。囑患者禁止負重及劇烈活動1個月。鼓勵患者進行適當功能訓練。所有患者術后1個月均于門診就診復查局部神經彩超，由醫院超聲專家測量并進行術后評價。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。計量數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過彩超測量正中神經于豌豆骨水平的橫截面積，術前及術后1個月分別（0.14±0.04）cm2、（0.11±0.02）cm2。經統計數據分析P＜0.05差異具有統計學意義。

3 討論

腕管綜合征在臨床中作為一種常見病，能夠迅速、及時地作出診斷十分重要。臨床中，患者主要以橈側三個半手指麻木為主訴就診，癥狀輕微者表現為晨起或夜間以及騎行電動車時較重，癥狀較重者表現為持續性麻木或大魚際肌肉萎縮，夜間可麻醒，做甩手動作等可減輕。正中神經一旦損傷很難完全恢復，特別是其晚期運動支損傷引起的大魚際肌萎縮，出現拇指精細動作無法完成及持物不穩、無力。因為感覺纖維比運動纖維更容易受到壓迫，感覺異常和疼痛通常在CTS早期過程中占主導地位。在更嚴重的情況下，運動纖維受到影響，導致拇指外展和對掌無力。患者可能會描述拿東西、開罐子或扣襯衫都有困難。疼痛消失是病情嚴重的進一步進展，這意味著永久的感覺喪失[5]。

3.1 腕管綜合征的診斷方法

目前大部分腕管綜合征患者都是通過臨床查體，肌電圖檢查作為最主要的輔助檢查方法，它可以通過電刺激明確地顯示正中神經在其區域內的傳導速度，間接反映正中神經損傷的嚴重程度，但無法提供正中神經及其周圍組織在腕管內的形態學變化。近年來，針對彩超診斷腕管綜合征的研究頗多，彩超可以直觀地顯示腕管內組織的形態學變化以及正中神經在腕管內具體的卡壓位置，為制定具體的手術方案發揮重要的指導作用。一旦確診，大約90%的患者可通過手術得到預期的改善或解決癥狀。

肌電圖作為目前診斷腕管綜合征的“金標準”，但也存在其局限性：⑴患者因電刺激不適，依從性差；⑵通過電生理來檢查患肢感覺、運動功能，只能評價正中神經功能狀況[2，6]，不能直視地發現腕管內正中神經周圍的病變[7]，在手術方案制定上并未提供必要幫助；⑶肌電圖作為重要的檢查手段，需神經損傷后14 d有效；⑷電生理檢查存在有創性[2，6]。臨床上要求采用更精確、更方便、更無創性的技術來確診腕管綜合征[8-9]，且臨床醫生希望在術前能了解正中神經的形態學變化。超聲診斷儀的發展及使用，為腕管綜合征診斷提供了直觀的聲像圖，有利于制定合適的手術方案[8，10]。彩超作為一種新興的診斷方法，其經濟、直觀及無創性的特點，頗為患者及臨床醫師所接受，給臨床醫師的診斷提供了直觀的正中神經及其周圍解剖結構的超聲圖像資料，更能適應臨床并服務于臨床。高頻超聲能直接顯示正中神經的粗細、內部結構、外膜及周圍組織的結構變化，此外，在顯示腕管綜合征的病因上也具有一定的優勢。

3.2 腕部解剖學基礎

正中神經于腋窩處起自臂叢神經內、外側束，形成具有特征性的V形，在肱動脈外側、淺層方向向遠端走行，在上臂不支配任何肌肉，正中神經在前臂距離近端腕橫紋5.0 cm處潛出，走行于橈側腕屈肌腱內側進入腕管。腕管的外側壁為大多角骨和舟狀骨遠端結節，內側壁為鉤狀骨和豌豆骨，頂面為腕橫韌帶，底部為腕骨。腕管內容物包含9條質韌的肌腱及1條質軟的正中神經。腕管作為一個由骨與纖維結構形成的隧道，空間相對封閉，缺乏伸展性和對壓力的緩沖作用，一旦出現腕管內容物體積增加或腕管空間減小，位于腕管內位置表淺、相對薄弱的正中神經首先受到卡壓，出現腕管綜合征。臨床中，大部分腕管綜合征的患者通常表現為腕管內正中神經被其他結構壓迫，受壓后出現一系列的病理性改變，首先腕管入口處正中神經出現水腫、充血，彩超顯示為正中神經的橫截面積明顯增加。豌豆骨水平正中神經橫截面積的增大是腕管綜合征最具特征的形態學改變[11-12]。右側腕管處正中神經的橫截面積(4.57～12.35)mm2，平均9.35 mm2，左側腕管處正中神經的橫截面積(5.71～11.49)mm2，平均 7.84 mm2[7]。腕管近端豌豆骨水平正中神經橫截面積大于0.09 cm2可以考慮正中神經卡壓，診斷為腕管綜合征，其敏感性為87.3%，特異度為83.3%，并且正中神經橫截面積與CTS的癥狀及嚴重程度密切相關[13]。隨著病情的進展，由于壓迫性缺血而造成神經內纖維化，神經軸突壓縮和髓磷脂鞘消失，最后神經組織轉變為纖維組織，質地變硬，出現不可逆性改變。

3.3 彩超在腕管綜合征診斷中的意義

彩超可以清楚地顯示CTS患者腕管內病變的范圍和性質以及與周圍組織的關系，彌補了肌電圖的不足，為術前初步判定正中神經損傷的原因及卡壓部位提供了可視化的證據，盡可能減少手術對患者的創傷以及降低因手術松解不徹底導致的術后效果不滿意率。對臨床的診斷及治療有一定的指導價值。

Cartwrigh MS等[14]認為，腕管綜合征患者正中神經腫脹在超聲聲像圖上表現為神經的橫截面積增大，定量評價神經卡壓綜合征患者神經干的粗細變化，橫截面積更加可靠。均與本研究結果一致，可信度較高。進一步說明腕管綜合征患者在正中神經橫截面積有明顯異常。因此將超聲檢查用于腕管綜合征診斷，可有效反映患者病變情況，幫助診斷醫師做出準確判斷，提升診斷準確性，臨床應用價值高[15]。

目前尚無公認的診斷腕管綜合征參考標準，詢問病史及查體作為診斷腕管綜合征的初篩方法[2，7]。如果需要對臨床診斷進行進一步確認，超聲則被臨床證實是一種非常令人滿意的檢查手段，對患者產生更少的心理壓力、肢體疼痛和創傷，減少醫療費用支出及提高就診效率[7]。如果存在其他實際問題，在診斷CTS時，腕管處超聲可能增加電生理診斷研究的價值，并應在篩查CTS患者的腕部結構異常時考慮使用[2]。

彩超也存在其局限性：臨床中，橫截面積的測量具有主觀性，不同醫師測量結果可能存在一定的誤差。其次研究人數較少及隨訪時間較短，盡管目前研究已表明超聲的價值，但更大的樣本及更長的隨訪時間可能會產生更精確的結果。

綜上所述，本研究通過對比腕管綜合征患者術前及術后在超聲診斷中正中神經橫截面積變化，發現腕管綜合征患者術前正中神經于豌豆骨水平橫截面積均明顯增大，大于0.09 cm2，說明正中神經存在不同程度的卡壓導致腫脹增粗。解除卡壓術后，隨著病情的恢復，正中神經于豌豆骨水平橫截面積出現不同程度的減小，部分卡壓嚴重的患者無法完全恢復。以腕管入口水平正中神經橫截面積為指標，超聲檢測在反映神經受壓程度上有一定的實用價值，說明超聲檢測對腕管綜合征的診斷及效果評價具有一定的指導意義。