橈骨遠端骨折的治療進展

李柿樾，卜建文，謝增如

（新疆醫科大學第一附屬醫院 創傷骨科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830054）

橈骨遠端骨折是指距橈腕關節面3 cm內的松質骨骨折，是臨床骨折中常見的類型，占全身骨折病例的20%，占急診骨折的17%，常見于因跌倒后骨質疏松的老年患者及因高能量創傷后的年輕患者[1]。由于約50%以上的橈骨遠端骨折為粉碎性骨折并涉及關節面，從而影響腕關節活動，如果治療不及時及治療方式不當，不僅短期會導致腕關節疼痛，長期更會導致腕關節僵硬、創傷性骨關節炎等并發癥。因而把握橈骨遠端骨折的治療原則顯得尤為重要，其治療原則主要是恢復關節面的平整性，維持和穩定其解剖復位，同時最大可能地保護腕關節功能。本文擬就橈骨遠端骨折的解剖特點、治療方法作一綜述，以期對臨床工作中橈骨遠端骨折治療方式的選擇提供幫助。

1 三柱結構及功能解剖

尺橈骨遠端在功能上分為三柱，每柱中均包含其對應骨性結構及附著韌帶，從而保證腕關節的穩定性及更好地理解橈骨遠端骨折病理機制（圖1）。其中橈側柱及外側柱包括舟狀窩和橈骨莖突，是限制腕關節過度尺偏的重要結構，也是長橈月韌帶、橈舟頭韌帶等腕關節外在韌帶的附著點，其功能包括對抗橈側腕骨應力及腕關節尺偏的橈側應力[2]，同時其弧形結構允許舟狀骨獲得更多的活動度和功能。中柱及中間柱包括月牙窩和乙狀竇切跡，其主要作用是將腕關節的軸向載荷沿該柱傳向前臂[3]。尺側柱及內側柱包括尺骨遠端和三角纖維軟骨復合體（TFCC），是下尺橈關節穩定和前臂旋轉運動的重要組成部分。尺骨是部分前臂旋轉的穩定部分，使得橈骨圍繞尺骨擺動，而三角纖維軟骨復合體（TFCC）是維持腕關節和前臂穩定的關鍵性結構，允許腕關節進行獨立的屈伸以及旋前、旋后運動。

圖1 橈骨遠端“三柱理論”

2 治療方法的選擇

2.1 非手術治療

目前橈骨遠端骨折的保守治療，多采用小夾板、石膏及支具等固定方式。由于橈骨遠端活動度大，不易達到堅強固定，從而提高了畸形愈合及橈骨短縮發生率，在選擇保守治療時應嚴格掌握適應證。其主要適用于無移位或輕度移位的關節外橈骨遠端骨折，或者部分穩定的關節內橈骨遠端骨折的患者。對于穩定性橈骨遠端骨折，絕大多數患者可獲得滿意的療效；但對于不穩定性骨折的治療方式選擇現在仍存在爭議。

2.2 小夾板固定

小夾板固定是通過繃帶對夾板系統產生的約束力平衡肢體肌肉收縮活動時所產生的內在動力，從而達到相對穩定的固定。臨床上主要用于治療穩定的關節外橈骨遠端骨折。小夾板固定的主要優點是允許腕關節在一定的范圍內自主活動，這種自主活動能在骨折斷端產生縱軸的間斷刺激應力，該應力可不斷刺激骨折斷端，促進成骨，縮短骨折愈合時間。另外，在骨折愈合過程中，小夾板不僅可以根據患肢腫脹程度調整繃帶的松緊度達到穩定固定，并且還可以結合患肢影像學表現判斷是否需再次行手法復位。王長軍等[4]研究表明，手法復位后的46例橈骨遠端骨折患者采取小夾板固定治療，術后腕關節功能評分上取得95%的優良率。Alkhudairy等[5]對26例橈骨遠端骨折患者采用了熱塑性夾板進行固定，結果23例在影像學上都取得良好效果且未出現移位情況，只有2例出現輕微皮膚壓瘡。小夾板固定最明顯的缺點是其不能提供平衡肢體肌肉收縮力的持續牽引力，不能改善骨折斷端的短縮移位，但隨著材料技術的不斷發展，小夾板的缺點也在逐漸得到解決。胡鋼等[6]無創調節式夾板托支架可以調節其牽引調節桿的方向來恢復及維持掌傾角、尺偏角，還可以通過調節螺帽提供持續的縱向牽引力，來避免橈骨短縮畸形。

2.3 石膏托外固定

石膏固定是目前臨床上最常見的治療穩定性關節外橈骨遠端骨折的方法。石膏固定能夠在縱軸上對傷肢提供持續的牽引力維持骨折復位，但其固定方法具有透氣性差、質量重、塑形后不可調整等缺點，可導致傷肢骨折消腫后石膏松動，達不到持續穩定的固定，再次引起骨折移位，且石膏的透氣性差易引起皮膚瘙癢和壓瘡。在臨床上，由于石膏固定后骨折再移位、關節面不平整的發生率較高，易造成腕關節疼痛及創傷性關節炎等嚴重并發癥，同時快速康復理念的提出及結合石膏固定的優缺點，臨床醫師更傾向于手術治療。但是對于較大年齡的老年患者、兒童及無法耐受手術的患者，常采用石膏固定。

Toon DH等[7]對掌側鎖定鋼板（32例）與石膏固定（28例）治療50歲以上的關節內橈骨遠端骨折病例進行對照試驗并隨訪了一年，發現兩組在治療12個月后的整體功能及預后沒有差異，且這與影像學結果無關。Arora R等[8]研究表明在石膏固定與手術固定治療65歲以上老年橈骨遠端骨折相比，手術治療組和石膏固定組的運動范圍、疼痛程度及PRWE和DASH評分沒有差異，但是手術治療組的患者在整個時間段內均具有更好的握力。

2.4 支具固定

隨著材料技術的革新、生物力學的發展，支具固定成為了一種新型的固定方式。與傳統夾板、石膏固定相比，支具具有質量輕、固定牢靠、易透氣及操作簡捷等優點，能夠有效地避免因透氣性差引起的皮膚瘙癢和壓瘡，并且可根據不同需要及時調整。目前臨床應用較為廣泛的是低溫熱塑支具，并取得了良好的臨床療效。殷浩等[9]對傳統石膏與低溫熱塑支具外固定治療橈骨遠端骨折的對比，發現傳統石膏組出現皮膚瘙癢、壓瘡及骨折再移位率高于支具外固定組，且在治療效果的優良率方面支具組明顯優于傳統石膏組。Santoni BG等[10]通過對尸體前臂模擬重癥、不穩定和粉碎性橈遠端骨骨折發現，熱成型支具在放射學或生物力學方面與傳統玻璃纖維鑄件穩定骨折方式無明顯差異。

2.5 手術治療

2.5.1 克氏針固定

克氏針固定術在橈骨遠端骨折干骺端不穩及簡單的關節內骨折中運用廣泛，主要包括經骨折塊固定及關節固定，尤其是對于累及關節面的軟骨下骨塊可行撬撥復位固定。另外，還可用來固定保守治療后移位的骨折塊，能夠很好地彌補閉合復位后無法靠夾板、石膏和支具等外固定維持位置的缺點。克氏針最明顯的優點是費用較低，手術操作較簡單，可直接對骨折斷端的骨折碎片進行固定。由于其對組織的創傷小、容易置入及取出，對于不能耐受切開復位內固定的患者及兒童可使用此術。Brennan SA等[11]研究表明，在經皮克氏針固定與單純復位石膏固定治療兒童橈骨遠端骨折進行了對比，發現兩種治療方式對腕關節功能的影響差異無統計學意義，但經皮克氏針固定的術后骨折再移位率顯著降低。Youlden DU等[12]研究表明，切開復位內固定術后早期的腕關節活動度優于經皮克氏針固定，但在短期及中期的隨訪過程中，兩種治療方式的腕關節功能評分和放射學結果相似。雖然經皮克氏針固定的總體并發癥發生率較高，但在計劃手術固定骨折時必須考慮到VLP二次手術風險的增加。盡管手術固定VLP的應用越來越多，但克氏針固定對于部分橈骨遠端骨折亦是一種合適、安全、有效的固定方法。由于克氏針對抗彎曲負荷的能力較差，常與外固定或內固定聯合使用治療復雜性橈骨遠端骨折。

2.5.2 外固定架固定

外固定架是通過力學原理，由鋼針發生變形而產生作用力，作用于骨折端形成軸向擠壓力，來達到穩定骨折。其主要用于不穩定性關節外骨折、背側移位明顯的骨折、開放性關節內骨折等骨折類型。外固定架的主要優點：具有可調性，在支架的部分結構出現問題，可及時更換與調整；具有一定的柔韌性，后期骨折部位產生微動有利于刺激骨折的愈合，同時外固定架可在一定程度上撐開腕關節間隙，有利于顯露橈骨遠端關節面，并可對塌陷、旋轉骨塊實施可視下撬撥復位，亦可糾正并維持掌傾角及尺偏角，恢復橈骨遠端高度，因而外固定支架可作為存在明顯短縮的粉碎性橈骨遠端骨折的首選治療。Hammer OL等[13]對掌側鎖定鋼板（84例）與外固定架（82例）治療關節內橈骨遠端骨折進行了隨機對照試驗并隨訪了兩年，發現掌側鎖定鋼板在前6周、12周、6個月及1年在腕關節活動范圍、握力方面優于外固定架，但兩年后在功能恢復上無明顯差異。Saving U等[14]對外固定與掌側鎖定剛板治療不穩定的遠端移位的橈骨遠端骨折進行了隨機對照試驗并進行了三年隨訪，發現兩組治療方式的腕關節功能恢復結果中沒有統計學意義，但外固定架固定的再手術率及骨關節炎的發生率均較鋼板固定低。外固定架易出現針道感染等相關并發癥，同時因外固定需暴露在皮外，嚴重影響患者生活質量，因而臨床醫師更傾向于內固定治療。但由于對周圍軟組織損傷低，可減小對骨折部位血供的進一步破壞及避免金屬內置物細菌感染風險，外固定架固定常用于開放性橈骨遠端骨折。

2.5.3 切開復位鋼板固定

切開復位內固定術是目前臨床上最常用的手術方式之一，其適應證包括復雜的關節內骨折以及各種類型的不穩定橈骨遠端骨折。另外，切開復位內固定術還可用于保守治療失敗、不愈合或畸形愈合的骨折。切開復位內固定術的主要優勢是手術可視，最大程度恢復橈尺骨的解剖結構，恢復關節面平整，固定移位的骨折塊，早期進行腕關節功能訓練。另一方面，切開復位內固定術為有創手術，因此造成血管、神經及周圍軟組織損傷、術后瘢痕形成、創傷性關節炎、術后慢性痛等并發癥的可能性更大。切開復位內固定術手術入路方式包括：掌側入路、背側入路和Henry橈骨遠端入路等。由于橈骨遠端掌側緣平坦有利于鋼板放置，且鈦板表面有旋前方肌覆蓋，減少了神經損傷及肌腱磨損的發生率，臨床大多數類型的骨折患者選擇掌側入路。隨著掌側入路的廣泛運用及生物力學的發展，掌側鎖定鋼板的優勢在不斷體現。其鎖定鋼板主要是通過螺釘帽和鋼板之間相對合的螺紋產生連接角度固定，因此，骨結構的剛度及其承受變形能力不再依賴于骨質量，就不再需要通過鋼板壓在骨面上產生的摩擦力來獲得穩定性，從而有效避免了骨皮質缺血。另外掌側鎖定鋼板允許術后腕關節早期活動，有助于避免關節粘連、創傷性關節炎等不良反應的發生[15]。

掌側解剖鎖定接骨板的提出及應用，可大幅提高橈骨遠端骨折的療效，尤其是老年骨質疏松性橈骨遠端骨折。Martinez-Mendez D等[16]在閉合復位和石膏固定或開放復位并用掌側鎖定鋼板內固定治療的老年關節內橈骨遠端骨折的預后進行了隨機對照試驗，兩組進行了腕關節功能評分，DASH（手臂、肩膀和手部殘疾）評分，疼痛、腕關節活動范圍、握力和放射學參數評估，與保守治療相比，掌側鎖定鋼板固定后的功能結局和生活質量顯著得到改善，且保守治療的患者中25%有繼發性復位丟失。但是掌側入路對于嚴重粉碎性關節內骨折，特別對于背側出現游離骨塊的骨折，單純掌側入路鋼板內固定治療無法固定所有的骨折塊，不能達到功能或解剖復位固定，從而增加了創傷性關節炎及腕關節痛的發生，影響術后腕關節功能。

由于背側入路易顯露骨折部位和關節面，骨折復位后置入背側鋼板也有利于減少骨折塊背側移位，背側入路成為治療橈骨遠端骨折的一種治療方案，Perlus R等[17]在背側牽引板與掌側鋼板固定術治療嚴重粉碎性橈骨遠端骨折的回顧與比較，得出背側牽張鋼板在臨床及放射學結果可產生極好的結果，且并發癥發生率較低，能夠允許通過腕關節盡早承力。但是因Lister結節的存在及鋼板與伸肌腱之間幾乎沒有軟組織的特點，鋼板難以貼附于橈骨背側，且易導致神經損傷、肌腱磨損等并發癥，所以使用背側鋼板時應嚴格遵守其適應證。Fares AB等[18]的臨床研究顯示，背側鋼板適應證包括背側剪切骨折、背側 Die-punch骨折或通過掌側入路無法獲得間接復位的骨折、合并舟月韌帶損傷的骨折、掌側緣骨折線超過分水嶺線合并背側嚴重粉碎需要植骨的骨折，除此之外均選擇掌側入路鎖定鋼板內固定。

2.5.4 髓內針固定

髓內針固定系統，是沿髓腔進入骨內，通過縱向多點抵觸與骨接觸來恢復骨段間的接觸和穩定性，避免骨折的軸向和旋轉畸形，其主要適用于簡單、穩定的關節外橈骨遠端骨折，但對于復雜橈骨遠端骨折特別是伴隨掌背側骨塊及關節面塌陷的骨折，骨折塊不易穩定固定及恢復關節面平整，故需借助克氏針固定關鍵骨塊，隨后置入髓內針，對術者的手術技術有較高要求。由于該手術不適用于涉及關節面的復雜橈骨遠端骨折，且髓內針費用昂貴，國內相關報道較少。但該術式的優點在于手術切口較小，保留了骨折部位的血供，同時由于髓內釘系統是相對穩定系統，具有一定彈性，可刺激骨痂的生長，不會產生橈側鋼板對軟組織激惹、肌腱神經損傷等并發癥。Chen AC等[19]對髓內釘（22例）和鋼板內固定（25例）在后期診斷的橈骨遠端骨折創傷后畸形的校正進行了回顧性比較研究，發現髓內釘或鎖定鋼板固定治療橈骨遠端骨折可產生相同的影像學和功能結果，但髓內釘固定可以促進腕關節屈曲的恢復，減輕橈骨高度和傾斜度，減少與置入物相關的并發癥，并提高患者滿意度。Nishiwaki M等[20]研究表明，對于背側移位不穩定關節外或單純關節內橈骨遠端骨折，髓內釘治療是一種安全有效方法，并發癥少。

2.5.5 關節鏡輔助內固定技術

橈骨遠端復雜骨折的治療難點仍是最大程度恢復關節面的平整度，隨著關節鏡技術的發展，使得骨折復位過程能在可視下操作完成，能直接撬撥復位關節面并評估復位效果，避免螺釘進入。竇邦現等[21]對微創腕關節鏡輔助治療（30例）和傳統手術（30例）治療橈骨遠端關節內粉碎性骨折進行了隨機對照試驗，腕關節鏡輔助治療組在治療效果、術后不良反應發生情況、治療前后腕關節功能評分及VAS評分、術后腕關節活動度情況均優于傳統手術組。但這種技術仍存在爭議性。Yamazaki H等[22]相關研究表明當使用掌側鎖定板時，關節鏡下復位與常規的透視檢查法復位相比，在實現關節內橈骨遠端骨折復位沒有任何優勢。Selles CA等[23]對關節鏡能否增強橈骨遠端骨折的手術治療進行了隨機對照試驗，發現兩組在PRWE評分無明顯差異。關節鏡下行TFCC修復也有其顯著的優勢，同時手術創傷小、恢復快，與切開修復同樣能獲得滿意的臨床效果，而且，如果關節鏡技術熟練，能顯著節省手術時間。

2.5.6 骨植入物

對于嚴重的關節內粉碎性骨折或干骺端壓縮嚴重的橈骨遠端骨折，為恢復其塌陷或缺損的關節面及減少并發癥，術中常使用骨或骨移植物植入，從而恢復腕關節功能。臨床中使用的材料包括自體骨及人工骨，自體骨排異反應發生率低，而人工骨排異反應發生率相對較高，但人工骨可免去取骨帶來的創傷及疼痛。湯永華等[24]研究表明復合BMP-2納米人工骨輔助支撐鋼板手術治療骨質疏松性橈骨遠端骨折可有效避免復位后骨量再丟失，改善遠期療效。Abramo A等[25]對25例橈骨遠端骨折畸形愈合的患者進行截骨術并隨訪了一年以上，發現在放射學上，除1例外其他均愈合，且證明在增加活動度和握力方面是有效的。但骨植入物的相關文獻報道較少，對于其是否能改善骨折術后功能仍存在爭議。Agostino PD等[26]注入同種異體骨基質組（26例）和未注入同種異體骨基質組（24例）對不穩定性橈骨遠端骨折采用復位和克氏針固定治療，這項前瞻性隨機對照試驗并未證明同種異體脫鈣骨基質在克氏針固定治療這類橈骨遠端骨折中的有益作用。

2.5.7 人工腕關節置換術

人工腕關節置換術在目前臨床上應用較少，其主要適用于老年骨質疏松患者粉碎性關節骨折[27]。其治療方式還為創傷性骨關節炎、腕關節畸形愈合等嚴重并發癥提供了補救方案。Martins A等[27]應用人工腕關節假體治療24例老年AO C型橈骨遠端骨折并進行了至少兩年隨訪，發現22例患者出現假體周圍骨改建，且在一定程度上恢復了腕關節功能，但是在隨訪過程中出現復雜區域疼痛綜合征、無癥狀性橈骨頭穿孔等嚴重并發癥。目前人工腕關節置換不如髖、膝關節置換技術成熟，且國內外相關文獻報道較少，因而其臨床價值仍需進行長期研究來進一步評估。

綜上所述，隨著對橈骨遠端骨折的生物力學及并發癥的研究的不斷深入，其治療方法也在不斷改進，但目前沒有一種治療方案具有明顯的優勢。因而在治療橈骨遠端骨折時，主要是恢復橈骨遠端的解剖結構和腕關節功能，所以應根據骨折的具體情況和臨床實際需要選擇恰當的治療方法[28-29]。同時隨著人口的老齡化，因骨質疏松癥導致的橈骨遠端骨折的患者也日益增多，因而在臨床治療的過程中，也不應忽視骨質疏松癥的治療。