微創技術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折對足部功能的影響及安全性分析

鐘振東

（廣州市番禺區中醫院 骨五區，廣東 廣州 511400）

跟骨骨折是跗骨骨折的一種常見類型，多由車禍、高處墜落傷等高能量損傷所致。因跟骨的結構較為復雜，臨床上骨折后復位和固定的難度較大[1]。傳統外側L形入路結合鋼板內固定術是治療跟骨骨折的常見手術，其能充分暴露骨折部位，易于復位和置入鋼板固定，但因切口較大易引起并發癥[2]。微創小切口結合空心拉力螺釘、小鋼板內固定術為小切口入路，創傷性較小，可促進患者術后恢復[3]。本研究旨在探究微創技術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折對患者足部功能的影響及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月-2020年12月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者50例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（25例）和觀察組（25例）。其中對照組男12例，女13例；Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型8例；致傷原因：交通事故傷8例，高處墜落傷7例，其他傷10例；觀察組男15例，女10例；Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型9例；致傷原因：交通事故傷10例，高處墜傷8例，其他傷7例；兩組基礎資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

診斷標準：參照《跟骨關節內骨折的診斷與治療》中的相關標準[4]。納入標準：符合上述標準，且確診為單側閉合性跟骨骨折；Sanders分型為Ⅱ型、Ⅲ型；年齡＜65歲；患者及家屬對本研究知情并簽訂同意書等。排除標準：患肢同側既往有外傷手術史或腳踝損傷史；跟骨先天畸形；合并心腦血管疾病；合并下肢血管、神經損傷等。本研究經院內醫學倫理委員會審批通過。

1.2 手術方法

患者術前常規消毒，取仰臥位，行蛛網膜下腔阻滯麻醉，并將患肢抬高，3 min后上氣囊止血帶。

對照組：行傳統外側L形入路結合傳統鋼板內固定術。于患者跟腱與腓骨后緣之間，外踝上切開12.0 cm，止于第5跖骨基底處，使用3枚克氏針鉆入腓骨、距骨、骰骨后，并向上彎曲暴露患處，將腓腸神經與腓骨長、短肌保留在皮瓣內，骨膜下分離皮瓣至距下關節，顯露距下關節后關節面及骨折部位，注意避免腓腸骨、腓腸外側皮神經及短肌肌腱損傷，將骨刀插入骨折塌陷處向上撬動，使用骨膜剝離器插入內側壁骨折間隙矯正跟骨內翻，并選用合適的傳統鋼板進行固定。

觀察組：行跗骨竇小切口結合空心拉力螺釘、小鋼板內固定術。切口起于外踝尖端下約0.5 cm處，止于第4跖骨基底部，長4.0～6.0cm，依次銳性切開皮膚、皮下組織及筋膜，直達跟骨外側壁，分離腓骨長、短肌腱并向下牽開，保護腓腸神經，銳性剝離跟腓韌帶止點顯露跟骨后關節面。術中使用細濕紗布條提拉腓骨長、短肌腱后，沿跟骨外側壁適度剝離軟組織，以保證小鋼板置入并貼服，同時將向前下翻轉嵌插移位的后關節面骨塊撬開，使其與骨內外側半關節骨面平整對合，使用1.5 mm克氏針固定骨結節關節角（Gissane角）。并在跟骨結節處用直徑4.0 mm斯氏針牽引，以糾正跟骨外翻或內翻，2.0 mm克氏針沿跟骨縱軸打入進行固定。使用C型臂X線機從跟骨側位和軸位觀察Gissane角、跟骨交叉角（Bohler角）恢復情況，確保畸形糾正后，逐層縫合關閉切口，切口加壓包扎。兩組患者均進行石膏托固定，并于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標

⑴比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量和骨折愈合時間；⑵比較兩組術前和術后30 min跟骨關節面角度影像學參數，測量跟骨結節上緣與跟距關節面所成夾角的Bohler角度數；測量跟骨外側溝底向前結節最高點連接后關節面所成的夾角的Gissane角度數；⑶比較兩組術后6個月的足部功能恢復情況，參照Maryland足部功能評分（MFS）[5]，比較疼痛、行走距離、外觀、踝關節活動度、踝關節穩定性等，每項總分10分，得分越高足部功能恢復越好；⑷比較兩組術后1個月的并發癥發生情況，包括表層感染、深部感染、創傷性關節炎等。總發生率=并發癥發生總數/患者總例數×100%（圖1-6）。

圖1 術前側位X線片

圖2 術前正位X線片

圖3 術后6個月側位X線片

圖4 術后6個月正位X線片

圖5 內固定小鋼板置入示意圖，即在充分分離跟骨外側壁軟組織后，使用細紗布條將腓骨長、短肌腱提起，將鋼板自跗骨竇切口沿跟骨外側壁貼壁先將鋼板體部插入再置入鋼板頭部，完全置入后調整鋼板至適宜位置

圖6 術后6個月，大體像示足外形良好，切口愈合良好

1.4 統計學方法

采用t檢驗計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用χ2檢驗以（n，%）代表的計數資料，本文采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，P＜0.05代表數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

觀察組的手術時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL)骨折愈合時間(周)對照組 25 54.96±5.93 61.95±3.97 11.96±1.51觀察組 25 46.88±5.48 52.87±2.21 9.26±1.37 t值 5.003 9.992 6.621 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 影像學參數比較

與術前相比，兩組術后30 min的Gissane角、Bohler角均增大（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表 2）。

表2 兩組影像學參數比較（±s，°）

表2 兩組影像學參數比較（±s，°）

注：與術前相比，*P＜0.05

組別 n Gissane角 Bohler角術前 術后30 min 術前 術后30 min對照組 25 102.78±2.84 129.27±3.58*15.62±3.37 31.96±1.25*觀察組 25 103.57±2.43 128.17±3.32*15.07±3.45 31.26±1.34*t值 1.057 1.126 0.570 1.910 P值 0.296 0.266 0.571 0.062

2.3 足部功能比較

術后6個月，觀察組患者疼痛、行走距離、外觀、踝關節活動度、踝關節穩定性評分均高于對照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組足部功能比較（±s，分）

表3 兩組足部功能比較（±s，分）

組別 n 疼痛 行走距離 外觀 踝關節 踝關節活動度 穩定性對照組 25 7.63±0.28 5.48±1.39 6.48±0.54 3.39±1.24 2.91±1.82觀察組 25 8.75±0.31 7.97±1.23 7.64±0.68 5.68±1.23 4.16±1.74 t值 13.406 6.708 6.679 6.556 2.482 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 并發癥發生情況比較

術后1個月，觀察組并發癥總發生率為8.00%，顯著低于對照組的32.00%（P＜0.05，表4）。

表4 兩組并發癥發生情況比較（n，%）

3 討論

跟骨在人體負重行走中發揮重要作用，是人體足部跗骨中最大的一塊，在發生骨折后患者可出現骨質缺損、跟骨變寬、跟距關節面塌陷等癥狀，需要迅速進行合理有效的復位固定[6]。傳統L形入路治療跟骨骨折為長切口入路，暴露跟骨距下關節面，易置入鋼板，并具有保護軟組織血供且避免腓腸神經損傷的作用。但因入路過程剝離外側血管供血，易產生皮膚壞死、延遲愈合、感染骨髓炎等多種并發癥。

微創小切口入路術可即刻治療，無需待足部皮膚組織腫脹消退。手術操作造成的切口較小，避開外側血管神經，減輕對周圍皮膚軟組織供血的損害，切口可暴露跟距關節面，使關節面復位貼合程度高，與傳統入路方式比較，無需過度牽拉皮膚組織，避免切斷跟腓韌帶和腓骨肌下支持帶，小切口即刻置入鋼板，創傷性小，有助于術后恢復，同時手術視野充分，切口內游離腓骨肌腱，可明顯避開小隱靜脈與腓腸神經，有效避免神經血管與肌腱損傷，且無需植骨，傷口愈合快[7]。通過本研究數據可得，觀察組的手術時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后1個月的并發癥總發生率低于對照組，提示微創技術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折創傷小，并發癥少，有助于患者術后恢復，與趙雪巖等[8]研究結果一致。微創小切口入路術可更好地保護皮膚軟組織，避免因切口過大而引起的皮瓣壞死和術后足部功能障礙，無需損傷創口周圍細胞組織，有助術后足部功能的恢復[9-10]。本研究數據示，術后6個月觀察組疼痛、行走距離、外觀、踝關節活動度、踝關節穩定性評分均高于對照組，提示微創技術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折有助于患者足部功能恢復，與馬超等[11]研究結果一致。

綜上所述，微創技術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折創傷較小，有助于患者足部功能的恢復，同時安全性較高。但本研究的樣本量較少，待不斷增加樣本量后對微創技術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折進行深入研究。