基于藥物警戒指導下的中藥臨床藥學安全觀

方志娥，李 強，李艷艷，李云逸，黃明春，楊雅淋*

(1.重慶市中醫院 藥劑科，重慶 400021；2.福建中醫藥大學，福建 福州 350122)

藥物警戒(Pharmacovigilance)由法國科學家 Begaud于1974 年首次提出，是指與發現、評價、理解和預防不良反應或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究與活動。中藥藥物警戒是指與中藥安全性相關的一切科學與活動[1]，對比現代藥物警戒的理論，結合現代中醫藥理論發展體系，由于中藥的特殊性、復雜性和可調適性，使得中藥藥物警戒科學研究與一般藥物警戒具有顯著的區別。臨床中藥師是中藥藥物警戒在醫院工作開展及實踐中的重要載體和媒介，通過提供科學合理有效的臨床藥學服務，及時發出中藥風險預警信號，可有效減少或避免中藥不當應用及不良反應事件，保證中藥臨床藥物安全合理使用。筆者結合自身多年臨床實踐經歷，切實探討并闡釋中藥藥物警戒臨床建設及應用的問題，為推動基于中藥藥物警戒指導下的中藥臨床藥物安全觀的普及與開展提供參考，見圖1。

圖1 中藥藥物警戒安全預警模式

1 臨床藥學服務助力中藥藥物警戒體系建設

“不以規矩，不成方圓”，完善制度才有利于指導中藥藥物警戒工作具體實施與開展。2018年，我國擴大了藥物警戒監管范圍，涉及藥品上市后研究、風險管理計劃、藥物不良反應信息收集和反饋、監測數據定期分析，針對上市前藥物研發和臨床實驗以及公眾健康缺乏監管；特別是2010年歐盟將藥物不良反應擴大為用藥后出現的有害和非預期反應，而我國的不良反應的非預期反應未提及。除了加強立法，還需細化具體操作實施內容，為藥物警戒工作開展提供詳細依據，明確工作責任主體，加強對相關工作人員的培訓。

1.1 明確藥物警戒第一線的重要職責

強化中藥藥物警戒工作必須有法可依，首先應明確中藥藥物警戒制度中對中藥藥物警戒相關活動和程序進行詳細規定，還要對醫療機構第一線各責任主體的職責、法律義務和法律責任進行明確。在醫院藥事管理體系中，設立藥物警戒的相關部門，設置專門負責藥物不良反應監測的臨床藥師，有助于對藥物不良反應報告及時有效地上報。2008年，北京市藥品監督管理部門建立了“北京市十家藥物警戒站”，開發了“北京市藥物警戒監測平臺”，建立各自藥物警戒監管體系，即包括醫院藥事管理委員會、專家委員會、藥物警戒站、臨床警戒監測點等四位一體的監管體系，并制定了相關的管理制度和工作指南。這種建立藥物警戒的長效機制體系和平臺值得在全國范圍內借鑒和推廣[2]。

1.2 理性認識中藥治療錯誤

藥物警戒的定義為：ADR監測的結果中發現的藥物治療錯誤與治療失??；報告這些錯誤與失敗，以盡量減少醫源性問題，并促使合理、安全用藥，報告這些錯誤與失敗，以發現藥品的質量問題，并促使藥物生產與經營的合理性。我國雖已把藥物治療錯誤納入藥物警戒范圍，缺乏理性認識，往往把西藥選用藥品名稱或規格錯誤的觀念等同于中藥選用藥品錯誤。在臨床實際應用工作中，選用正確藥品是藥物安全使用的基本前提。一方面由于中藥品種繁多，常出現易混淆品種，如附子與白附子，浙貝母與川貝母等，或同名異藥或異藥同名，例如重樓與拳參的別名均為草河車，中藥臨床藥師均可借助信息化平臺，規范中藥處方用名，正確選擇處方時中藥品種，避免臨床選藥錯誤。另一方面，由于中藥基源品種繁雜，常出現一藥多基源。如2005年版《中國藥典》開分列了“金銀花”與“山銀花”，但兩者“用法用量”“功效”及“臨床應用”完全一致，表明二者具備相同的藥效，并可以在中醫臨床應用中相互替代，故在2005年以前《中國藥典》中雖然未收載山銀花，但臨床上中醫師處方山銀花，最終使用金銀花也不能算用藥錯誤。總之，中藥用藥錯誤需要理性對待，勿采用“一刀切”方式來處理。

1.3 提升不良反應上報質量

醫療機構缺乏設置專職負責藥物不良反應監測的臨床藥師，而臨床醫師和護士又擔心藥物不良反應涉及醫療糾紛，一般不愿主動上報甚至隱瞞藥物不良反應，導致報告質量不高，甚至出現漏報的情況，使報告的后期分析和評價失去有效性、科學性和真實性。又由于中成藥或中藥注射液說明書對于不良反應常提示“尚不明確”，或者缺乏相應的理論依據判定，建議設定專職中藥臨床藥師，通過繼續教育方式，定期對醫護人員進行用藥安全政策法規等培訓，特別是新進藥品，掌握常見藥品不良反應臨床表現和處理，提高不良反應鑒別能力；并在不良反應過程描述中模式化“3個時間、3個項目、2個盡可能”，并跟蹤分析，在醫院《藥訊》上定期反饋，既增加了報告數量，也提高藥物警戒數據分析質量。

1.4 重視中藥研發過程評價

隨著中藥注射劑不良反應報告不斷增多，表明藥品上市后的監測遠遠不夠，而這正是藥物警戒所涵蓋的內容。中藥研發過程評價包括對藥物處方組成、劑型、制備工藝、原料藥材及輔料、制劑質量、藥效學、藥動學、藥物的相互作用、藥物的安全性試驗等[3]。震驚中藥界的“龍膽瀉肝丸”事件，因未重視原料藥材鑒定，組方中木通誤用為關木通，導致嚴重腎損害事件；如2006年魚腥草注射液，因制備工藝輔料添加不當，使用輔料吐溫80導致溶血現象，造成嚴重的不良反應事件；英國“復方蘆薈膠囊”，因外源物污染控制不嚴格，發現該藥物中的汞含量超過英國標準11.7萬倍。中藥臨床藥師應重點監測中藥注射液臨床使用動態，統一管理并分析相關數據，定期發布相關數據，針對風險程度采取相適宜的恰當的控制措施，對一般不良反應，通過向醫院藥事管理機構發布通報，積極防范風險；對比較嚴重的不良反應，加速特定不良事件的報告，主動應對中藥安全性突發事件。

2 實施基于中藥藥物警戒的臨床藥學服務

臨床藥學服務其核心思想是通過協助醫護人員工作，并與患者密切溝通，參與藥物治療方案的制定、實施和監測等藥學服務，能夠有效減少用藥錯誤、減少藥物不良反應、提高患者生活質量。臨床藥學服務與藥物警戒是不同背景條件下提出的藥學理念，但在工作服務目標上相互交融，因此于醫療機構中實施中藥藥物警戒，臨床中藥師承擔著藥物警戒第一線的重要職責，基于藥物警戒的基礎理論內涵，開展協助臨床合理用藥、審核處方合理性、臨床用藥監護和用藥教育與科普宣教，為中藥藥物警戒的具體實施策略提供了思路。

2.1 正確選用中藥炮制品，協助臨床合理用藥

《傷寒論》《太平惠民和劑局方》等醫籍中的經典名方是經過長期臨床實踐反復驗證的，療效獲得普遍認可。經典名方在中醫治療體系中發揮著不可替代的作用，歷代醫家均強調中藥炮制的重要性，如明代陳嘉謨在《本草蒙筌》提出：“凡藥制造，貴在適中?！币蛑兴幗浥谥坪笠赃_去粗存精，去偽存真，降低毒性，緩和藥性，提高療效的目的，故中藥炮制品選擇是臨床實踐的重要環節?，F年輕醫師對經典方劑缺乏深刻領悟，臨床應用中不注意選用合適藥材，臨床中藥師可協助提出合理建議，比如藥品基源不同功效有異，葶藶子來源于十字花科播娘蒿或獨行菜種子，前者稱“南葶藶子”，為播娘蒿的種子，功偏瀉肺平喘，后者稱“北葶藶子”，功偏逐飲行水；商品規格不同功效有異：黃芩分枯芩和子芩，枯芩為生長年久的老根，中空而枯，善清上焦肺熱；子芩為生長年少的子根，體實而堅，善泄大腸濕熱。醫靠藥治，藥為醫用，臨床選擇合適的中藥炮制品，可提高中藥療效，降低藥物不良反應。

2.2 審核處方合理性，建立風險信號預警機制

中成藥的使用在綜合醫院非常普遍，有研究調查顯示西醫師開具了臨床近80%以上中成藥處方，因缺乏中醫藥理論基礎，難以區分各類中成藥之間的特點，臨床處方用藥時容易造成藥證不符、超劑量使用等問題。臨床中藥師可針對方、證、治則矛盾，藥物配伍禁忌、超劑量用藥、無依據超說明書用藥等問題進行干預，并探索在醫院HIS系統中建立一套基于大數據的中藥處方點評工作模式，通過對含有毒性藥材或西藥成分的中成藥、中藥注射液和毒性中藥飲片等處方進行用藥審核，在軟件的幫助下，既提高處方審核效率，又保障臨床安全用藥。通過用藥處方審核，及時發現風險信號，并設置預警機制，為中藥藥物警戒實施提供了依據和具體內容。

2.3 臨床用藥監護，防微杜漸藥源性疾病

在患者用藥期間，需要對用藥療效、安全性開展相關藥學監護，針對中藥警戒中的服藥禁忌、用藥禁忌和配伍禁忌(十八反，十九畏)，大部分臨床醫師依靠經驗或文獻依據，且臨床研究證據不足，判斷發生毒副作用的經驗缺乏，臨床實踐應用困難。特別是傳統“有毒”中藥，其毒性往往為具有明顯的“量-時-毒”固有毒性關系，一般可預測、可防控，如附子、生半夏；而傳統“無毒”中藥，也可具有特異質毒性，與用藥劑量和時間無關，如何首烏及其相關制劑，肝毒性與服用劑量、時間等無明顯關聯，而與患者易感基因相關，具有隱匿性、偶發性，往往難預測、難防控[4]。臨床中藥師可以真實、準確記錄患者現病史、既往史、用藥詳細情況，完善藥品名稱、規格、用法與用量等，建立患者安全用藥信息數據庫，監測用藥后風險指標；同時利用自身專業知識，與臨床醫護人員制定用藥方案，詳細指導患者用藥，加強患者規范用藥意識，重點監護患者用藥情況，防范藥源性疾病的發生[5]。

2.4 開展用藥教育與科普宣教，提升全民安全用藥意識

在患者用藥期間，為提高患者依從性，需告知患者目前接受的治療方案和治療目標，并對患者的全部藥品進行用藥指導和用藥教育。中成藥說明書中“注意事項”“用藥療程”等信息不完善，“用藥禁忌”信息過于簡單籠統，臨床中藥師需在專業理論指導下，用正確規范、通俗易懂的語言進行用藥教育，讓患者了解中醫的“中病即止”，轉變“中藥安全無毒”的舊觀念，正確認識中藥的治療作用與不良反應，同時指導患者識別不良反應的早期癥狀，及早預防，減少不良反應的發生；為提高全民用藥安全意識，臨床中藥師要不斷擴大宣傳教育工作，為提高公眾對中藥安全性的認識。重慶市中醫院從實踐出發組建中藥安全用藥科普團隊，目前已加入中國醫藥教育協會“合理用藥科普資源總庫”項目工程建設，創辦中藥合理用藥微信公眾號，發布視頻101部，音頻68部，文章60篇，漫畫6部，動畫4部，微電影1部，粉絲已達7.5萬人次，累積閱讀量約105萬人次。充分發揮媒體的宣傳作用，使中藥安全用藥觀念深入人心。通過創作多種形式的科普作品，利用互聯網平臺面向大眾進行宣教，使中藥用藥安全觀念深入人心[6]。

3 結語

2019年新《藥品管理法》正式將藥物警戒制度立法，規定“國家建立藥物警戒制度，對藥品不良反應即其他用藥有關的有害法則進行監測、識別、評估和控制”，國家進一步提升對藥物警戒工作的重視度，藥物警戒制度的建設與發展進入新篇章。故立足于臨床，服務于患者的臨床中藥師[7]，在開展中藥藥物警戒工作中，以中藥臨床安全使用為切入點，以患者為中心，充分利用中醫藥基礎理論和現代藥物警戒的知識背景，從中藥安全性和有效性角度開展合理用藥指導與藥學監護等臨床藥學服務，充分發揮臨床中藥師在實踐中藥藥物警戒工作中的實際價值，為整體提高我國醫療質量，構建文明和諧的醫療環境，推動健康中國戰略提供一定的參考。