基于“筋出槽，骨錯縫”理論探討骶髂關節錯縫的手法治療進展

郭 領，謝 冰，周明明，王揚坤，李文華，彭韻秋

(1.廣西中醫藥大學 骨傷學院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530001)

臨床上，因各種原因導致的骶髂關節結構上的改變或損傷(包括但不局限于骶骨與髂骨的關節面之間解剖關系的旋轉、偏移錯位)而引起的腰臀部疼痛及功能障礙為主要表現的臨床綜合征稱為骶髂關節紊亂癥，又稱骶髂關節錯縫、骶髂關節半脫位[1-2]，中醫學將其歸屬為“筋出槽、骨錯縫”的范疇[3]。主要臨床表現為腰臀部范圍的疼痛及不適，疼痛部位及性質不一致，以髂后上棘為中心約10 cm的骶髂關節區域鈍痛多發，有些病人可合并腹股溝區、坐骨結節區或下肢放射性疼痛[4-5]。作為引起腰腿痛的病因之一，約15%～25% 的非特異性腰痛起因于骶髂關節病變，不僅嚴重影響人們身心健康還大量耗費社會醫療支出[6-8]。目前，關于該病的診斷主要基于病史、癥狀、體征等，放射輔助檢查(X線、CT掃描或MRI)的診斷價值不高，更多用于排除及鑒別其他疾病[4，7]。且由于骶髂關節激惹試驗假陽性率高，仍然缺乏診斷的金標準。研究表明，使用基于骶髂關節激惹試驗及關節內浸潤試驗的完整臨床評估體系是診斷骶髂關節功能障礙的最低標準[9]。本病可發生于任何年齡段人群，但女性較男性多見，可能與骶髂關節的兩性型差異及分娩期間的體內激素變化有關，司機、會計、重體力勞動者、年輕運動員為好發人群[1，10]。臨床上根據不同的病因、病情特點可選擇手術治療或非手術治療，目前非手術治療仍是大部分患者首選的治療方式[11]。非手術治療中的手法治療在針對本病的病因治療及癥狀改善上具有明顯優勢，故臨床運用最廣泛[12]。

1 關節錯縫與“筋出槽、骨錯縫”的經典闡述

關節錯縫與“筋出槽、骨錯縫”在理論上相通。《說文解字》曰：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”，中醫認為筋與骨是密切相關的，即獨立存在又相互聯系。《難經》云：“四傷于筋，五傷于骨”，傷筋與傷骨密不可分；根據現代解剖學定義[13]，“筋”的實質可視為人體內肌肉、肌腱、韌帶、筋膜，甚至神經等一系列組織，而“骨”是骨骼及相關關節形成的人體基本框架。《傷科匯纂》曰：“……脊筋離出位，致于骨縫裂開蹦……”，其中提到的“脊筋離出位”即筋出槽，“骨縫裂開蹦”即骨錯縫，筋出可致骨錯，雖然韌帶及肌肉在加強關節穩定性時起著重要作用，但是它們過高或過低的活動度都會導致關節紊亂[1]。《傷科補要》曰：“……骨縫疊出，腰筋僵硬”，骨錯亦可致筋出，不同關節結構的病理變化同樣會引起附著于關節的韌帶、肌肉功能障礙[1]。這些傷科論著闡明了筋傷與骨病的聯系，由此可見，歷代醫家雖各抒己見，卻均一致認為關節錯縫、紊亂甚至半脫位等筋骨相關性疾病的主要病機為“筋出槽、骨錯縫”，以其為基礎的“筋骨勁強”“筋骨平衡”理論對諸多脊柱退行性疾病的治療上有指導意義[14-15]。

2 手法治療骶髂關節錯縫的理論研究

2.1 手法治療骶髂關節錯縫的中醫認識

中醫學著作中手法治療本病的記載由來已久，手法包含了推拿、按摩、正骨、整脊等。《醫宗金鑒》曰：“手法者，正骨之首務……當先揉筋，再按其骨。”[3]其中提及若“筋出”“骨錯”則當務之急行手法治療，由此可見手法治療在中醫骨傷科學的地位。中醫認為外邪侵襲或內傷勞損均可導致氣血運行不暢，不通則痛，不榮則痛，引發筋骨損傷，相應的手法治療或松解、或正骨可以使“筋出槽、骨錯縫”最終恢復至“骨合筋舒”的正常狀態[16]。有學者認為，“筋出槽，骨錯縫”后筋骨正常的“宗筋主束骨而利機關”功能受到影響，故無法達到生理狀態的“筋骨平衡、骨正筋柔”，而出現一系列筋骨疾病，在“筋骨”理論的指導下運用手法治療是中醫骨傷科的基本思路[17]。另有學者認為，不僅要關注筋骨失衡引起的“筋出槽、骨錯縫”，還要關注“筋骨失健”帶來的后期恢復問題，故可運用推拿手法理筋整復配合傳統練功或現代康復訓練使骨正筋柔、筋骨強健，從而達到“筋骨勁強”的狀態[14]。

2.2 現代生物力學對手法診治骶髂關節錯縫的指導意義

隨著人體解剖學的逐步發展完善，對于骶髂關節錯縫在“因”的分析方面有了更深刻的認識。骶髂關節是髂骨與骶骨不規則耳狀面經纖維囊固定的一種“滑膜關節”，其活動受到骨盆周圍肌肉、韌帶的嚴格限制以維持其穩定性，活動度小故也屬于“微動關節”，它將脊柱與骨盆相連，參與運動和負荷，在脊柱與下肢之間的轉移，對于吸收骨盆區域的機械和扭轉應力至關重要，是骨盆應力中心[1，18-20]。

Hammer等[21]研究骶髂關節軟骨和韌帶在骨盆穩定性中的作用，認為骶髂關節軟骨及眾多周圍韌帶在協助骨盆運動過程中十分重要，其中骶髂骨間韌帶應變最大，恥骨韌帶應變最小。楊金星等[22]同樣認為骶髂骨間韌帶能有效防止骶髂關節移位，在限制垂直移位時作用最大。從骶髂關節周圍肌肉層面分析，骶髂關節被身體中一些最大最強壯的肌肉所包圍，包括豎脊肌、髂腰肌、腰方肌、梨狀肌、腹斜肌、臀肌、腘繩肌和盆底肌等，它們通過腰椎和臀部下肢間接作用于骶髂關節，支持和限制骶髂關節的運動。Pel等[23]研究表明腹橫肌和盆底肌在骶髂關節穩定性中發揮主要作用，因為它們使骶髂關節間的壓縮負荷增加，而使剪切負荷減少。Le Huec等[9]發現背闊肌、臀肌和腘繩肌是加強骶髂關節的三種活動肌，行手法治療和運動鍛煉前首先要確保它們得到強化。骶髂關節周圍肌肉及附屬組織功能性下降影響骶髂關節動力性穩定，骨盆骨骼本身或受韌帶影響發生異常影響骶髂關節靜力性穩定，在各種致病因素侵襲或體內內環境及生物力學改變發生時，發生了一系列以疼痛為主的相關臨床癥狀。因此治療骶髂關節錯縫引起的腰腿痛關鍵在于疼痛癥狀的緩解及功能障礙的改善[24]，整骨類手法可以糾正骶髂關節結構上的異常，恢復骶髂關節靜力性穩定，理筋類手法可以強化肌肉筋膜及韌帶應力，恢復骶髂關節動力性穩定，同時做到緩解癥狀、改善功能障礙兩個關鍵點，最終達到“筋骨和合”的狀態[16]。這也是本病大部分患者首選手法治療的原因。

3 手法相關治療的應用及其研究

3.1 單純手法治療

張柳娟等[25]根據作用于不同部位節段的力臂長短及骶髂關節斜行方向特點，使用林遠方整脊手法治療骶髂關節錯縫癥，將整脊手法分為短杠桿微調手法和長杠桿手法兩種，其中前者較后者比較，避免力量沿多個應力傳遞鏈后分散或消耗，該手法利用力學杠桿原理，避免了使用蠻力進行復位損傷局部軟組織的缺點，在臨床治療中取得良好療效。

郭汝松等[26]在生物力學的指導下對骶髂關節相關病機進行解析，運用林氏正骨手法治療骶髂關節紊亂癥。認為使骶髂關節動、靜力性穩定達到生理平衡狀態，是治療骶髂關節相關疾病的關鍵，并將手法步驟詳分為兩步：首先通過抬高患肢約 45°(患側髂前上棘脫離床面)呈懸空位，為后續手法提供有利條件；其次再實施合適的力度控制下的“爆發力”糾正錯位。合理的體位配合可控的手法力度手法更容易作用于病變中心，并在注重糾正錯位的同時強調恢復骶髂關節周圍肌群的功能，達到“筋順骨正”的效果，在臨床運用中療效值得肯定。

劉洋等[27]對比產后骨盆環損傷綜合征患者運用不同手法治療后的療效，結果提示其所運用的韋氏骨盆整復手法療效優于傳統推拿手法。表明脊柱重力線、孕產期內分泌、椎管內注藥鎮痛及產后休息失當是造成產后骨盆盆環損傷的主要發病機制，當骨盆復合體在各方向上錯位時，骨盆周圍肌肉韌帶會產生姿勢性代償，久而久之刺激骶髂關節感覺神經引發相應神經癥狀，如腰臀部、下腹部或下肢疼痛。其中骶髂關節錯縫在產后骨盆環損傷的病機中占有重要成分，而合韋氏骨盆整復手法以“骨正筋柔”為目的，糾正異常的骨盆環結構，增強脊柱-骨盆-下肢承重力線的力學穩定，從而達到緩解和臨床治愈的目的。

郭艮春等[28]同樣研究美式整脊療法與推拿手法治療婦女產后腰骶疼痛的療效差異，結果提示在減輕疼痛及改善活動功能方面美式整脊療法較推拿手法效果更好。美式整脊療法治療根據錯位的偏移方向不同，將痛點進行編碼，然后針對性進行定點復位，手法輕快精準，針對性強，操作方便，安全有效，因此更容易被患者所接受。

3.2 器械輔助下手法治療

器械儀器輔助下的手法治療是近年來治療骶髂關節損傷的一種新探索。黃偉昌等[29]在肌骨超聲引導下手法治療產后骶髂關節錯縫，通過肌骨超聲檢查了解病變關節的情況和評估關節功能狀態，為診斷和治療本病提供更可靠的信息，提高手法治療的準確性和有效性。此外，由于肌骨超聲能顯示病灶與周圍組織的關系，可進一步提高手法治療的安全性。王平等[30]應用美式整脊床沖擊手法治療骶髂關節紊亂癥，美式整脊床是一種降落臺機械輔助設備，患者臥于整脊床上全身處于放松狀態，醫者在美式整脊床的輔助下行手法治療，可調節力量和作用時間，準確定位，使施加的力直接作用于關節痛點，且防止用力過大導致二次損傷。

3.3 其他療法聯合手法治療

在其他療法中，針刺因療效迅速，被眾多醫者推崇。針刺治療以中醫經絡腧穴理論為基礎，通過刺激相應腧穴達到疏經通絡、調和陰陽的目的。劉國振等[31]在針刺治療的基礎上實施脊柱微調手法治療，通過針刺患者上髎、腎俞、委中、關元俞、居髎、膀胱俞穴位，降低局部肌張力，促進血液微循環，同時聯合脊柱微調手法整復錯縫關節效果顯著。周帥等[32]運用“筋骨相因，首責之筋”的治則，使用芒針透刺結合后扳拔伸法治療骶髂關節錯縫，在特殊進針點刺激應激點方向，并以行針手法配合腰部被動運動以柔筋；再運用后扳拔伸法，通過旋轉骨盆實現髂骨在骶骨上的運動助其復位，效果顯著。何靜平等[33]使用電針結合手法整復治療骶髂關節綜合征，先以電針的低頻連續波緩解局部疼痛，松弛肌肉，再以手法對骶髂關節進行微調復位，在治療骶髂關節后錯位時效果明顯。

除使用較多的針刺療法，其他諸如耳穴按壓、針刀、功能鍛煉、微波輔助等其他療法在與手法治療的配合上也發揮著重要的作用。周春華等[34]將耳穴治療與手法治療相結合，治療腰椎術后引起的骶髂關節紊亂癥，利用磁療刺激腰骶椎、臀、坐骨神經、交感等耳穴疏通經絡氣血，調節神經平衡及消炎鎮痛，同時結合松解類手法理筋復位，發現長期療效更優于封閉治療。魏文廣等[35]認為從長期療效來看，針刺、整脊配合功能鍛煉對于產婦產后骶髂關節錯縫導致的疼痛癥狀效果更明顯。通過針刺、整脊緩解疼痛改善功能，再行功能鍛煉增強骨盆周圍肌肉韌帶耐力，增強骨盆穩定性防止復發，經綜合治療后療效確切。侯新聚等[36]治療骶髂關節錯縫時先用小針刀松解粘連，釋放關節間壓力，再配合手法整復錯縫，恢復骶髂關節靜力性、動力性穩定系統，結合兩者優點療效明顯。安伯維[37]將微波康復理療應用于關節損傷的患者，使用微波聯合推拿整復手法治療骶髂關節后錯位，通過微波改善病變部位血液循環，加速炎癥吸收，再對錯位的骶髂關節實施針對性推拿整復手法，對患者腰椎功能改善情況效果顯著。

4 總結及展望

手法治療是中醫傷科治療筋骨傷病的常用方法，本文基于“筋出槽、骨錯縫”理論探討手法治療骶髂關節錯縫，具有相關性、傳承性與連貫性。綜上所述，各種治療方法均有其獨特優勢，但無論是單純手法治療還是聯合療法均以達到“骨正筋柔”的治療目的為主，即恢復骨盆及其周圍軟組織得正常生理結構，改善其作為力學承載中心的動靜力及穩定性。

但目前研究仍存在一些問題：第一，在診斷及療效評估上缺乏共識性的標準：大部分診斷及療效評估依靠患者主觀感受及醫者的臨床經驗，雖然隨著科學技術的不斷進步，骶髂關節的生物力學研究及影像技術取得一定進展，但因骶髂關節本身作為“微動關節”的特殊性，對于該疾病的診斷及療效評估還需待進一步研究[38]。第二，缺乏大樣本、多中心的臨床研究數據：雖然近年來關于骶髂關節錯縫的研究文獻日漸增多，但無論是在近期療效觀測還是長期療效追蹤方面，多以臨床病例報告為主，仍然缺乏大量研究數據的支持。因此對于存在的問題，還需要不斷完善，以造福更多患者。