關節鏡下可調節袢鋼板全內技術重建前交叉韌帶的臨床療效分析*

曾浩，胡勇，彭晉，肖瑜輝，劉中帆，裴泳榕，王靖，翁曉軍

[1.湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院） 關節與運動醫學科，湖南長沙 410005；2. 湖南省人民醫院集團澧縣人民醫院骨一科，湖南常德 415500]

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關節穩定的重要結構，在膝關節的前向和旋轉穩定性中起關鍵作用。早期文獻報道，美國一年有超過20萬例ACL損傷[1]，損傷后自行愈合概率小，普通縫合修補的失敗率高。目前，最常用的方法為移植物（自體肌腱）替代重建ACL。傳統ACL 重建，常用的肌腱固定方式為股骨側皮質懸吊固定和脛骨側擠壓螺釘固定。雖然脛骨側能獲得較牢靠的初始固定強度，但擠壓螺釘固定存在切割移植物、偏心固定、腱骨愈合面積減少和擴張骨隧道等缺陷；而股骨側使用Endobutton鋼板，則需要預留一部分空間，移植物無法完全貼合骨道，不利于腱骨愈合。可調節袢全內技術重建ACL作為近年發展起來的新技術[2]，雙側均使用可調節袢鋼板固定，可避免擠壓螺釘固定存在的弊端，且可調節袢能夠使移植物緊貼骨道底部，更利于腱骨愈合。本研究對行關節鏡下可調節袢全內技術重建ACL的病例進行總結分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2019年7月湖南省人民醫院集團澧縣人民醫院21 例ACL 損傷患者的臨床資料，患者均行關節鏡下可調節袢全內技術重建ACL。其中，男13例，女8例，年齡41～56歲，平均46歲；交通意外事故11例，摔傷7例，運動損傷3例，受傷時間3 d～6個月，術前Lachman試驗Ⅲ度陽性伴軟性終止點18例，Lachman 試驗Ⅱ度陽性伴硬性終止點3例。其中，6 例患者合并有內側副韌帶Ⅰ度損傷，2例合并髕股韌帶不完全損傷，均無需手術處理，3例合并內側半月板損傷，術中行半月板成形。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準①明確ACL斷裂者；②合并膝關節其他韌帶損傷但不需要手術處理者；③合并半月板損傷者；④無嚴重基礎疾病者。

1.2.2 排除標準①合并下肢骨折無法行康復訓練者；②ACL翻修者；③合并后交叉韌帶斷裂者；④膝內外翻畸形者；⑤合并脛骨平臺骨折導致關節面不平整者。

1.3 手術步驟

21 例患者均采用關節鏡下可調節袢全內技術重建ACL 手術。對于術前影像學可以明確ACL 完全斷裂的患者直接取腱，可疑患者則先行關節鏡探查。本研究均取用腘繩肌肌腱做移植物（半腱肌+股薄肌），取脛骨結節內側斜切口，約長2.0 cm，再依次切開皮膚、皮下組織和縫匠肌腱膜，將半腱肌及股薄肌腱膜脛骨止點連同骨膜切下后，取腱器取腱，采用標準全內方法編織肌腱移植物，長度為6.0～6.5 cm，兩端分別連接兩枚可調節袢鋼板，并于肌腱兩端1.0 和2.0 cm處用縫線捆扎縫合加強。建立膝關節前內側與前外側關節鏡入路，探查明確組織損傷情況，清除關節腔內增生滑膜及殘余ACL 組織，有半月板損傷者行半月板成形或縫合，若有髁間窩狹窄或骨質增生，則行髁間窩成形。關節鏡直視下建立膝關節前內側入路，于股骨外側髁內側面和ACL 脛骨止點足跡處鉆入2.0 mm 導針，依次用4.0 mm 空心鉆順導針建立股骨細骨道和粗骨道，粗骨道長約2.0 cm。由取腱切口經脛骨導向器定位ACL 脛骨止點，打入4.0 mm 倒打鉆，關節鏡下確認定位滿意后，打開倒打鉆鉆頭，回鉆2.0 cm，建立脛骨細骨道和粗骨道。將編制好的肌腱移植物及可調袢鋼板沿前內側入路拉入，從股骨側將可調節袢鋼板拉出骨道外，再回拉翻袢。收縮股骨側袢環，將肌腱股骨端拉入股骨骨道接近縫線標記處，然后將移植物脛骨端拉入脛骨骨道至縫線標記處，收縮脛骨側袢環，再次分別收縮兩側袢環，直至關節鏡下檢查重建ACL 張力良好，手術臺上行前抽屜試驗陰性，完全伸膝無撞擊，屈膝120°以上無障礙。最后用大量生理鹽水沖洗關節腔，清理骨碎渣，并縫合切口，用無菌敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術后康復

所有患者術后均采用相同的康復鍛煉計劃。術后即刻佩戴大腿至踝關節長度的支具，膝關節于伸直位固定，合并內側副韌帶損傷患者屈膝15°固定。術后4周內采用支具保護固定，避免負重，并行被動屈伸膝練習，幅度控制在0°～90°。術后4 周在支具保護下開始部分負重鍛煉，并逐漸增大屈膝角度，至術后第8 周完全負重，增大屈膝角度至正常。術后3 個月開始允許慢跑，6 個月后開始跳躍和折返跑等練習，待膝關節穩定性恢復，神經肌肉調節正常，肌肉力量恢復基本滿意后，可開始正常體育活動。

1.5 評價指標

包括：移植物直徑，三維CT 粗骨道和肌腱進入骨道長度，MRI檢查肌腱生長情況，術后健側與患側最大屈膝角度，Lachman試驗結果，膝關節功能情況[Lysholm 評分、 國際膝關節文獻委員會（International Knee Document Committee，IKDC）評分及Larson評分]等。

1.6 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行配對t檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結果

21 例患者隨訪時間為24 個月，末次隨訪時患者關節活動度均恢復良好。

2.1 移植物情況

編織后移植物平均長度為（6.35±0.23）cm，平均直徑為（8.59±0.44）mm。

2.2 術中情況

18例Lachman試驗Ⅲ度陽性伴軟性終止點和3例Lachman試驗Ⅱ度陽性伴硬性終止點的病例，術中均確診ACL 完全斷裂或大部分斷裂。術中骨道建立順利，角度合適，無骨道破裂情況；拉入肌腱過程中偶見滑膜卡掛現象，經優化縫線管理后，此現象沒有再發生；在收縮袢環過程中，有1例患者出現脛骨側袢環向上切割骨質的現象（圖1），但沒有影響移植物張力。

圖1 1例患者在收緊牽拉脛骨側袢環時出現了小鋼板向上位移切割骨質現象Fig.1 A small plate moved upward to cut the bone during tightening the lateral loop of tibia in 1 patient

2.3 影像學評估

2.3.1 CT 三維重建CT三維重建顯示：袢環固定牢靠，骨道位置合適，無骨道破裂。經計算機測量，股骨粗骨道長度為（21.66±2.51）mm，脛骨粗骨道長度為（19.67±1.02）mm，移植物進入股骨骨道長度為（19.82±2.29） mm，進入脛骨骨道長度為（17.69±1.26）mm。見圖2A 和B。1 例患者術中出現脛骨側袢環向上切割骨質的現象，該患者術后三維CT 提示：脛骨側袢環在收緊過程中向上切割骨質。見圖2C。

圖2 術后三維CT所示Fig.2 Imaging of 3D CT after operation

2.3.2 MRI術后6 個月復查MRI，提示：移植物連續性良好，與骨道壁貼合緊密，移植物信號均勻，無高密度信號。見圖3。

圖3 術后6個月MRI所示Fig.3 Imaging of MRI after six months of postoperation

2.4 查體

術前18 例Lachman 試驗Ⅲ度陽性伴軟性終止點和3 例LachmanⅡ度陽性伴硬性終止點的患者，考慮硬性終止點可能為移植物部分斷裂，術中探查見殘端少量連接，穩定性差，無法保留，予以切除重建。術后Lachman試驗陽性0例，陰性21例。

2.5 術后健側及患側最大屈膝角度情況

末次隨訪時，對患者膝關節活動度進行測量，并與健側對比。21 例患者健側膝關節均無外傷史，平均活動度（131.42±3.59）°，患側膝關節術后末次隨訪平均活動度為（130.71±3.64）°，兩者比較，差異無統計學意義（t=1.83，P＞0.05）。

2.6 膝關節功能評分

術后半年Lysholm評分、IKDC評分和Larson評分分別為（88.19±1.97）、（74.05±2.36）和（67.52±2.23）分，術后2年分別為（97.76±1.97）、（88.62±3.07）和（90.57±2.46）分，均較術前的（22.00±3.35）、（41.67±1.85） 和（39.81±1.81） 分明顯提高，術后半年和術后2年分別與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

附表 術前術后膝關節功能評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative knee function scores （points，±s）

附表 術前術后膝關節功能評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative knee function scores （points，±s）

注：t1值和P1值為術后6 個月與術前比較的統計值；t2值和P2值為術后2年與術前比較的統計值

Larson評分39.81±1.81 67.52±2.23 90.57±2.46 45.43 0.000 105.19 0.000時點術前術后6個月術后2年t1值P1值t2值P2值IKDC評分41.67±1.85 74.05±2.36 88.62±3.07 55.90 0.000 64.44 0.000 Lysholm評分22.00±3.35 88.19±1.97 97.76±1.97 74.76 0.000 94.53 0.000

3 討論

3.1 可調節袢全內技術在肌腱移植方面的優勢

目前，ACL 重建所使用的移植物有自體移植物、同種異體移植物和人工合成移植物。自體移植物包括：腘繩肌腱、骨-髕腱-骨、腓骨長肌腱和股四頭肌肌腱等，以腘繩肌肌腱最為常用。同種異體移植物作為自體移植物的補充，可以達到與自體移植物相似的穩定性，但其存在潛在的免疫排斥反應和傳播疾病的風險。隨著組織工程學的發展，人工合成移植物也逐漸被臨床接受，但人工合成移植物也存在愈合周期長、肌腱延展性差和翻修困難等缺點[3]。

本研究采用自體腘繩肌肌腱（半腱肌+股薄肌）作為移植物。據文獻[4-6]統計，使用單根腘繩肌肌腱作移植物，可達到的直徑為：男性平均8.2 mm，女性平均7.5 mm，雖然全內技術使用單根腘繩肌肌腱就能滿足移植物所需長度，且能達到傳統ACL 重建的類似效果，但單根半腱肌肌腱和股薄肌肌腱強度均小于ACL，且移植物直徑較小，重建失敗的風險較高。有研究[7]報道，移植物直徑在7.0～10.0 mm 時，直徑每增加0.5 mm，翻修率就會降低0.86倍。筆者同時采用兩根肌腱做成8 股移植物，以獲得直徑更大、強度更高的移植物。研究[8]報道，取單根腘繩肌腱和同時取半腱肌+股薄肌，兩者對腘繩肌肌力的影響相當。因此，同時使用兩根肌腱做移植物，并不會過度降低腘繩肌肌力，且術后腘繩肌可在2年內完成再生，再生肌腱的活檢標本與正常肌腱相似[9]，不影響患者術后腘繩肌功能恢復。

傳統的ACL 重建，脛骨端使用擠壓螺釘固定，需要較長的移植物來滿足脛骨端固定的要求，且脛骨骨道外部分剩余肌腱需切除丟棄，一定程度上降低了肌腱的利用率。全內技術作為近年來新發展的術式，其兩端均為半封閉隧道，在移植物長度方面的需求較低，6.0～6.5 cm的移植物即可滿足重建要求，在減少長度需求的同時，還可以編織得到直徑更粗的移植物，有效地增強了肌腱強度。移植物直徑在一定范圍內越大，術后患者膝關節功能與穩定性恢復越好，直徑大于8.0 mm 的移植物，可以獲得較好的膝關節功能，穩定性恢復亦較快，且翻修率明顯降低[10]。但并非移植物直徑越大效果就越好，有研究[11]認為，移植物直徑在8.0～10.0 mm 時能獲得較好的效果，繼續增加直徑效果并不明顯，反而容易造成移植物與髁間窩撞擊的風險。本研究所使用的肌腱移植物直徑為（8.59±0.44）mm，術后復查MRI顯示：肌腱信號均勻，腱骨愈合好，表明：患者膝關節功能均恢復良好。

3.2 可調節袢全內技術在骨道重建方面的優勢

傳統ACL 重建的骨道為股骨端內寬外窄的半封閉隧道，脛骨端則為全長粗骨道。那么，在建立脛骨骨道時會損失更多的骨量，較易引發脛骨平臺微骨折[12]。脛骨端使用擠壓螺釘時，偏心擠壓螺釘固定移植物，會導致移植物與骨道不能全面接觸，影響腱骨愈合。同時，在固定過程中，還會切割移植物，有破壞移植物的風險。中心固定雖然可以避免以上缺陷，使移植物均勻貼附骨道，各個面張力均勻，但對打入螺釘的角度要求較高，如果打入螺釘方向與骨道方向出現偏差，則會出現錯位而打破骨道[13]。全內技術可以很好地解決傳統ACL 重建脛骨端的缺陷，其鉆取雙封閉隧道，減少了骨缺損和骨膜刺激，脛骨平臺微骨折的發生率明顯低于傳統ACL重建[12]。

傳統ACL 重建股骨端時使用皮質懸吊固定，可以獲得良好的初始固定強度[14]，但由于其固定點遠離解剖止點，使用帶袢鋼板時，還需要預留一部分翻袢空間，使股骨端肌腱底部不能與粗骨道底部完全貼合，留有8.0～10.0 mm的空隙，不利于腱骨愈合。這些缺陷會使股骨端懸掛固定術后產生“蹦極效應”和“雨刷效應”，導致骨隧道擴大的概率相對較高[15]。懸掛固定的這一缺陷，使人們質疑全內技術也有骨道擴大的弊端，但臨床證實，其與擠壓螺釘對骨道擴大的影響并無明顯差異[16]，甚至較螺釘的影響更小[17]。

全內技術兩端均為可調節袢鋼板，有可調節環，在制作骨隧道時不需要預留翻袢距離，既減少了骨量丟失，又可以讓移植物緊貼骨隧道底部。本組病例肌腱和骨道底部之間的距離一般都小于2.0 mm，部分甚至能與骨道底部完全貼合，可有效避免懸吊固定的蹦極效應[18]。有研究[19]使用X 線和CT 成像評估全內技術重建ACL 的效果，使用全內技術鉆取的封閉骨道，與標準ACL 技術鉆取的完整隧道相比，前者鉆取的封閉骨道擴張更少，可以保存骨量，且全內技術引起的骨道擴大與擠壓螺釘比較，差異無統計學意義。肌腱與隧道貼合緊密，利于腱骨愈合，也更加密封，防止關節液外滲，從而減少關節腔感染風險。

3.3 可調節袢全內技術重建ACL的手術技巧

可調節袢全內技術是一門較新的技術，移植失敗率低，在膝關節功能、疼痛、穩定性和患者滿意度方面均具有一定優勢[20]，但在國內發展時間尚短，對于初次接觸全內技術的醫生來說，學習曲線較長。全內技術的要點之一在于編腱，與傳統ACL 重建的編腱方式有所差別，這也是初學者需要學習和掌握的一點。全內技術的另外一個要點在于骨道的制備，筆者在股骨端采用傳統的順行鉆取隧道，選擇前內側偏下的入路，可制備較長的股骨隧道，但需注意的是，太靠下容易損傷內側半月板前角，應盡量在關節鏡直視下建立入路。而全內技術脛骨端骨道制備，是與傳統ACL重建最大的不同之處。筆者在脛骨端采用倒打鉆逆行鉆取脛骨隧道，經導向器選取脛骨足印點，盡量將出口定于脛骨靠下方，出口骨皮質越硬，越便于可調節袢的固定，如果出口靠近松質骨，則容易出現袢切割骨質的現象。

綜上所述，關節鏡下可調節袢鋼板全內技術重建ACL，肌腱利用率高，肌腱與骨道的貼合更緊密，穩定性好，中遠期膝關節功能恢復滿意，療效肯定。但本研究也存在較大的局限性，沒有設立對照組，且病例數較少，隨訪時間短，有待今后增加病例數并納入對照組進行研究，以獲得更加可靠的臨床證據。