快充式經鼻濕化高流量通氣在肥胖患者無痛胃鏡檢查中的應用效果

程曉輝，趙峰，王嫻，徐婷婷

（菏澤市立醫院麻醉科，山東菏澤 274031）

無痛胃鏡相對于普通胃鏡，檢查前需要實施麻醉，既能夠緩解患者檢查中的痛苦，又能減輕患者清醒后所承受的不適感，縮短檢查時間[1]。隨著無痛胃鏡在臨床中的推廣和應用，多數學者[2]發現并報道，肥胖患者因頭頸部堆積大量脂肪，且合并口咽部軟組織增生等氣道解剖結構變化，胸壁順應性差，肺功能殘氣量較低，在行無痛胃鏡檢查時，使用靜脈麻醉藥物誘導極易出現低氧血癥，造成患者氣促、發紺和呼吸困難等，增加了麻醉醫生的操作難度。因此，應針對肥胖患者的特殊生理結構，積極尋求有效的通氣策略，保證在無痛胃鏡檢查中患者能獲取足夠的氧供，使檢查順利完成[3]。肥胖患者使用傳統的鼻導管純吸氧時，因肺通氣不足導致氧飽和度降低，無法為患者提供充足的吸氣壓力，且可能出現較多不良反應，影響患者耐受性[4]?？斐涫浇洷菨窕吡髁客饽軌虺掷m經鼻加溫濕化，維持高流量，從而為患者提供充足的氧供。近年來，其在窒息氧合技術和全身麻醉誘導中得到了推廣使用，但是否會增加胃進氣和誤吸等發生率，臨床中尚未明確[5]。本研究比較了鼻導管純吸氧和快充式經鼻濕化高流量通氣在肥胖患者胃鏡檢查中的應用效果，以期為今后臨床無痛胃鏡檢查提供參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年1月該院行無痛胃鏡檢查的118 例患者作為研究對象，所有患者體重指數（body mass index，BMI）≥28 kg/m2，采用隨機數表法分為兩組，各59 例。本研究已經我院倫理委員會批準通過（批號：20181201）。納入標準：①符合無痛胃鏡檢查指征者；②年齡≥18 周歲且BMI ≥28 kg/m2者； ③美國麻醉醫師協會（American Society Association，ASA）分級為Ⅰ級至Ⅲ級者；④無鼻插管禁忌者；⑤檢查前意識清晰者；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①存在上呼吸道感染或麻醉禁忌者；②存在胃排空障礙、上消化道梗阻、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；③合并心血管疾病或重要臟器功能障礙者；④存在重度睡眠呼吸暫停綜合征或困難氣管插管麻醉史者；⑤有丙泊酚過敏史或藥物濫用史者；⑥長期服用抗抑郁或鎮痛藥物者；⑦肺功能障礙者；⑧妊娠期、哺乳期或計劃妊娠者；⑨認知功能障礙或嚴重精神疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者術前均禁食8 h，禁飲2 h，并于術前30 min 內服用50 mL 黏膜清潔劑，做好相關檢查準備?；颊呷胧液笃脚P靜息5 min，對呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心電圖、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）等指標進行常規監護，并建立靜脈血管通路。

1.2.1 觀察組給予快充式經鼻濕化高流量通氣。使用OptiFlowTM快充式經鼻濕化高流量通氣裝置（新西蘭Fisher ＆ Payke 公司）吸入純氧，流量為30 L/min，3 min 后去氮給氧，并靜脈注射1.5～2.5 mg/kg丙泊酚，輸注速度為40 mg/10 s。

1.2.2 對照組給予鼻導管純吸氧?；颊呷∽髠扰P位，經鼻導管吸入純氧，流量為8 L/min，靜脈注射1.5～2.5 mg/kg 丙泊酚，輸注速度為40 mg/10 s。兩組患者均給藥至無睫毛反射，呼喊無應答，且腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）為46～55止。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標使用多功能監護儀對麻醉前（T0）、麻醉5 min（T1）、蘇醒5 min（T2）時點的MAP、HR、SpO2和RR水平進行檢測。

1.3.2 無痛胃鏡檢查觀察麻醉誘導時間、蘇醒時間、定向力恢復時間、檢查時間和丙泊酚用量。

1.3.3 缺氧相關不良事件及干預情況亞臨床呼吸抑制：呼吸節律不規律，變淺、變慢，甚至呼吸停止，SpO2≥90%且＜93%；缺氧：因組織的氧氣供應不足或用氧障礙，導致組織代謝、功能和形態結構發生異常變化的病理過程，SpO2≥89%且＜90%；嚴重缺氧：直接抑制呼吸中樞，使呼吸減弱，或出現潮式呼吸，甚至呼吸停止，SpO2＜80%；開放通氣：開放氣道通氣；面罩通氣；氣管內插管機械通氣。

1.3.4 不良反應包括：支氣管痙攣、胃進氣、嘔吐、肢體移動、反流和吸入、嗆咳、躁動和惡心。

1.3.5 患者滿意度使用本院自制的滿意度調查問卷評估，問卷的信度為0.893，效度為0.913，內容包括：預約等級、護士介紹操作流程、醫護人員操作技術、麻醉鎮痛、不良反應、醫護人員態度和注意事項等，滿分為100 分，分數≥90 分為非常滿意，≥80 分為滿意，≥60 分為一般，＜60 分為不滿意。滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統計學方法

選用SPSS 23.0 軟件進行分析。計量資料均通過正態性檢驗，以均數±標準差（±s）表示，組間比較行成組t檢驗或校正t'檢驗（統計量為t值）。重復觀測資料行重復測量方差分析（統計量為F值），兩兩組間比較行LSD-t檢驗（統計量為LSD-t值），兩兩時間比較行差值t檢驗（統計量為t值）；計數資料以例（%）表示，兩組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗（統計量為χ2值）或Fisher 確切概率法（無統計量），等級資料比較行秩和檢驗（統計量為Uc值）。檢驗水準α=0.05，均為雙側檢驗。重復測量分析的多次比較按Bonferroni 校正法進行檢驗水準調整，α'=0.05/n，n為多次比較的次數。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學指標比較

T0時點兩組患者MAP、HR、SpO2和RR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），T1和T2時點觀察組MAP和SpO2高于對照組，HR低于對照組，T1時點觀察組RR 高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic index at different time points between the two groups （±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic index at different time points between the two groups （±s）

注：?為與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別MAP/mmHg觀察組（n=59）對照組（n=59）RR/（次/min）觀察組（n=59）對照組（n=59）HR/（次/min）觀察組（n=59）對照組（n=59）SpO2/%觀察組（n=59）對照組（n=59）T0 T1 T2 F值P值98.01±1.33 98.50±1.46 95.33±2.48?89.30±5.64 97.50±2.83?96.99±3.12 34.61 0.000 19.14±5.07 19.22±4.41 17.08±1.99?15.16±2.13 18.93±4.07 18.29±3.14 4.42 0.038 76.59±1.51 76.46±1.46 73.41±2.16?79.85±2.65 73.36±1.44?78.41±1.74 360.01 0.000 98.08±1.10 97.36±0.97 92.42±3.14?85.67±2.04 91.19±1.47?82.04±1.36 852.74 0.000

2.2 兩組患者無痛胃鏡檢查情況比較

觀察組檢查時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者麻醉誘導時間、蘇醒時間、定向力恢復時間和丙泊酚用量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者無痛胃鏡檢查情況比較 （±s）Table 3 Comparison of painless gastroscopy examination results between the two groups （±s）

表3 兩組患者無痛胃鏡檢查情況比較 （±s）Table 3 Comparison of painless gastroscopy examination results between the two groups （±s）

組別觀察組（n=59）對照組（n=59）t值P值麻醉誘導時間/min 1.98±0.46 2.09±0.48 1.27 0.206蘇醒時間/min 4.24±0.89 4.12±1.03 0.67 0.500定向力恢復時間/min 7.66±0.86 7.79±0.91 0.79 0.427檢查時間/min 8.96±2.39 12.16±3.06 6.33 0.000丙泊酚用量/mg 165.45±15.46 162.15±17.63 1.08 0.282

2.3 兩組患者缺氧相關情況比較

觀察組亞臨床呼吸抑制和缺氧的發生率低于對照組，開放通氣、面罩通氣和氣管內插管機械通氣使用率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者缺氧相關情況比較 例（%）Table 4 Comparison of hypoxia-related situation between the two groups n（%）

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較 例（%）Table 5 Comparison of adverse effects rate between the two groups n（%）

2.5 兩組患者無痛胃鏡檢查滿意度比較

觀察組和對照組對無痛胃鏡檢查的滿意度分別為79.66%和57.63%，觀察組的滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

胃鏡檢查能深入胃部，觀察食道、胃和十二指腸的病變，已經成為臨床中排查消化道腫瘤的主要方式[6]。但其屬于侵入性操作，患者需承受一定的恐懼和痛苦。隨著人們對醫療安全性和舒適性需求的增加，無痛胃鏡成為臨床檢查的主要方式[7]。但多數學者[8-9]不建議肥胖患者行無痛胃鏡檢查，原因為：肥胖患者的氣道和肺部生理結構特殊，肺腹壁肥厚，胸壁順應性較差，肺活量、氧儲備量和功能殘氣量均減少，耗氧量增加，缺氧耐受力下降，同時肥胖患者口咽腔部位因堆積大量脂肪而狹小，腭垂和舌體肥大，在進行無痛檢查時，頭部后仰會限制氣道功能，麻醉也會造成氣道軟組織塌陷而引起堵塞，檢查中極易出現缺氧等不良事件，增大檢查難度，影響檢查效果[10-11]。

本研究中，采用臨床常用的靜脈麻醉藥物丙泊酚，循環和呼吸抑制效果明顯，可提升SpO2水平，麻醉效果佳，但使用后極易出現咳嗽反射消失、舌后墜、痰液阻塞呼吸道等癥狀，進而造成缺氧窒息，增加無痛胃鏡檢查的危險性[12]。在為肥胖患者開展無痛胃鏡檢查時，采取托下頜角的方式，增大鼻導管給氧量，可以提升SpO2[13]。右美托咪定噴鼻聯合丙泊酚靜脈注射也能提升SpO2，降低不良反應發生率[14]。因此，積極尋求有效且安全的通氣方案，對于提高肥胖患者無痛胃鏡檢查的效果和安全性有重要意義。

雖然麻醉藥物可減弱肌張力，但在無痛胃鏡檢查中，通氣時咽部壓力會受到氧流量、口腔閉合狀態、鼻塞導管大小等因素的共同影響。因此，本研究中觀察組通氣時由閉口接入持續高流量氣體，能減少對肌張力的影響，降低胃進氣發生率。本研究顯示，T1和T2時點觀察組MAP和SpO2高于對照組，HR低于對照組，T1時點觀察組RR 高于對照組。由于快充式經鼻濕化高流量通氣較傳統的鼻導管吸氧能夠增強患者的缺氧耐受力，即使不行氣管插管，也能夠維持氧合，保持最佳呼氣末正壓通氣，促進肺泡開放，幫助進行呼氣末肺泡復張和氣血交換，進而促使機體血流動力學穩定[15-16]。PéREZ-TERáN 等[17]發現，借助高流速純氧氣體，能夠沖刷殘留二氧化碳，提高患者吸入氣體的氧濃度。因肥胖患者特殊的氣道條件，無痛胃鏡檢查中靜脈麻醉極易造成軟腭貼合和舌后墜，導致氣道梗阻[18]。

本研究中，觀察組檢查時間短于對照組，亞臨床呼吸抑制和缺氧的發生率低于對照組，開放通氣、面罩通氣和氣管內插管機械通氣的使用率也低于對照組。高流量通氣能夠通過氣體壓力改善氣道梗阻，維持氧合狀態，降低肥胖患者無痛胃鏡檢查的難度，緩解臨床醫師操作時緊張焦慮的情緒，提高操作準確性，從而使得觀察組胃鏡檢查中肢體移動、反流和吸入、嗆咳、躁動和惡心等不良反應總發生率明顯低于對照組。有研究[19-20]發現，高流量通氣裝置能夠對氧氣進行加溫和濕化，緩解患者口咽部的干燥感，提高檢查舒適度，增加患者對檢查的滿意度，與本文患者治療中無明顯不良反應和滿意度較高的結果一致。

綜上所述，快充式經鼻濕化高流量通氣應用于肥胖患者無痛胃鏡檢查中，能夠穩定患者的血流動力學，縮短檢查時間，提高檢查成功率，減少缺氧相關不良事件，降低檢查中不良反應發生率，提高患者對檢查的滿意度。