地氟烷和七氟烷在小兒日間手術中的應用效果比較

王肖 王昊

【摘要】 目的：比較地氟烷與七氟烷在小兒日間手術中的應用效果，探討分析兩種吸入麻醉藥物的優缺點，進而為小兒日間手術安全應用麻醉藥物提供更好的方案。方法：選取2020年6月-2021年6月錦州醫科大學附屬第一醫院小兒日間手術62例，隨機分為七氟烷組（SEV組）和地氟烷組（DES組），每組31例。比較兩組麻醉誘導前（T1）、置入喉罩后（T2）、手術開始時（T3）、拔出喉罩時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）;比較兩組出現體動反應時間、拔出喉罩時間、小兒麻醉蘇醒期譫妄（PAED）評分、兒童和嬰兒術后疼痛（CHIPPS）評分、恢復室停留時間及不良反應發生情況。結果：兩組在T1、T2、T3、T4時刻的MAP、HR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。DES組出現體動反應時間、拔出喉罩時間、恢復室停留時間均短于SEV組，差異均有統計學意義（P<0.01）。DES組與SEV組在入恢復室即刻、入恢復室5 min時的PAED評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;入恢復室10 min時，兩組PAED評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。DES組與SEV組在入恢復室即刻的CHIPPS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;在入恢復室5、10 min時，兩組CHIPPS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。DES組術后口腔分泌物增多、術后躁動及惡心嘔吐的發生率均低于SEV組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：地氟烷和七氟烷均可安全應用于小兒日間手術。但與七氟烷相比，地氟烷在蘇醒速度、蘇醒質量方面更具有優勢，麻醉恢復室停留時間更短，且術后不良反應的發生率更低。

【關鍵詞】 小兒 日間手術 地氟烷 七氟烷

Comparison of Application Effect of Desflurane and Sevoflurane during Daytime Surgery in Pediatric/WANG Xiao， WANG Hao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-036

[Abstract] Objective： To compare the application effects of Desflurane and Sevoflurane in pediatric daytime surgery， and to explore and analyze the advantages and disadvantages of the two inhaled anesthetics， so as to provide a better scheme for the safe application of anesthetics in pediatric daytime surgery. Method： A total of 62 cases of pediatric daytime surgery in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from June 2020 to June 2021 were selected. They were randomly divided into Sevoflurane group （SEV group） and Desflurane group （DES group）， with 31 cases in each group. Mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and pulse oxyge saturation （SpO2）before anesthesia induction （T1）， after laryngeal mask placement （T2）， at the beginning of operation （T3） and when the laryngeal mask was removed （T4） were compared between the two groups; the time of body movement reaction， the time of pulling out the laryngeal mask， paediatric anesthesia emergence delirium （PAED） score， children and infants postoperative pain scale （CHIPPS） score， recovery room stay time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in MAP， HR and SpO2 between the two groups at T1， T2， T3 and T4 （P>0.05）. The time of body movement reaction， the time of pulling out the laryngeal mask and the residence time of recovery room in the DES group were significantly shorter than those in the SEV group （P<0.01）. There were significant differences in PAED scores between DES group and SEV group immediately after entering the recovery room and 5 min after entering the recovery room （P<0.05）; there was no significant difference in PAED score between the two groups 10 min after entering the recovery room （P>0.05）. There was significant difference in CHIPPS score between DES group and SEV group immediately after entering the recovery room （P<0.05）; and there were no significant differences in CHIPPS scores between the two groups at 5 and 10 min after entering the recovery room （P>0.05）. The incidence of increased oral secretions， postoperative restlessness， nausea and vomiting in the DES group were lower than those in the SEV group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both Desflurane and Sevoflurane can be safely used in pediatric daytime surgery. However， compared with the Sevoflurane， the Desflurane has more advantages in recovery speed and quality， shorter stay in the anesthetic recovery room， and the incidence of postoperative adverse reactions are lower.

[Key words] Children Daytime surgery Desflurane Sevoflurane

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.008

日間手術最早由英國小兒外科醫師Nicoll提出，在國外已經建立了完善的日間手術安全保障體系[1]。隨著日間手術的發展，我國正式推出了56個適用于日間手術的病種[2]。兒童常見手術類型多數時間短、手術過程平穩，兒童與成人相比較基礎疾病少，手術過程可預測性強，且術后恢復過程短，兒童被認為較適宜開展日間手術[3]。小兒腹股溝疝、鞘膜積液和包莖手術具有疾病單純、治療簡單、創傷較小等特點，進行日間手術是可行的。小兒與成人在呼吸和循環系統方面存在著較大差異，年齡越小，差異越明顯，且兒童氣道直徑較小，微小變化即可引起氣道阻力明顯增加[4]。所以小兒日間手術對麻醉水平要求較高。最新日間手術麻醉專家共識提出，在滿足手術要求的基礎上，多主張選擇速效、短效、舒適的麻醉藥物，保證患者術后快速恢復[5]。地氟烷其血/氣分配系數在現存吸入麻醉藥物中最小，故近些年對地氟烷的研究不斷增多。此次研究將地氟烷和七氟烷分別應用于小兒日間手術的麻醉維持過程中，分析兩種麻醉藥物的血流動力學變化和蘇醒期的情況，為小兒日間手術的安全用藥尋找合適的麻醉方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2021年6月錦州醫科大學附屬第一醫院62例小兒日間手術患兒，隨機分為SEV組和DES組，每組31例患兒，年齡7～12歲。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級;患兒均無先天性疾病，無過敏病史。排除標準：智力障礙，不能進行有效交流患兒;2周內發生上呼吸道感染者;無法配合開放靜脈通路患兒。此次研究經本院倫理委員會批準，患兒監護人均已簽署知情同意書。

1.2 方法 患兒需要在門診完成手術相關常規檢查，并經過麻醉醫生的術前評估，指導患兒家屬完成術前準備。此次研究選擇的手術由兒外病房的同一組術者完成，手術時間限定1 h以內。手術當日辦理入院，入手術室后監測心電圖、血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度（SpO2），開放靜脈通路，麻醉誘導均給予阿托品（生產廠家：天津金耀藥業有限公司，批準文號：國藥準字H12020382，規格：1 mL︰0.5 mg）0.02 mg/kg，地塞米松（生產廠家：遂成藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H41021255，規格：1 mL︰5 mg）0.1 mg/kg，鹽酸阿芬太尼注射液（生產廠家：宜昌仁福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20203055，規格：5 mL︰2.5 mg）20 μg/kg，丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號：國藥準字HJ20150657，規格：20 mL︰0.2 g）2.5 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.15 mg/kg，酮鉻酸氨丁三醇注射液（生產廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052634，規格：1 mL︰30 mg）0.5 mg/kg，喉罩表面用鹽酸奧布卡因凝膠（生產廠家：沈陽綠洲制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H21023203，規格：10 mL︰30 mg）潤滑，充分給氧去氮后插入合適型號喉罩機械通氣，麻醉維持分別為地氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183269，規格：240 mL）和七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL），術中維持吸入麻醉藥物最低肺泡有效濃度（MAC）值在1.2%以內，氧流量2 L/min，根據血壓和心率變化適當調整麻醉深度。在開始縫皮時停用吸入麻醉藥物，術畢氧流量維持5 L/min。待患兒出現自主呼吸時，給予阿托品0.02 mg/kg+新斯的明（生產廠家：上海信宜金朱藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31022770，規格：2 mL︰1 mg）0.02～0.06 mg/kg拮抗。清理口腔分泌物，評估達到拔管指征時，拔出喉罩送入麻醉恢復室。根據Steward蘇醒評分判斷患兒是否達到出恢復室的標準，評估患兒的肢體活動度、呼吸道通暢程度和清醒程度，4分以上可以離開恢復室。

1.3 觀察指標及評價標準 麻醉誘導前（T1）、置入喉罩后（T2）、手術開始時（T3）、拔出喉罩時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），出現體動反應的時間，拔出喉罩的時間，入恢復室即刻、5 min、10 min的小兒麻醉蘇醒期譫妄（PAED）評分和兒童和嬰兒術后疼痛（CHIPPS）評分，恢復室停留時間，不良反應（返流誤吸、蘇醒延遲、口腔分泌物增多、術后煩躁、惡心嘔吐、咳嗽）發生情況。PAED具體評價標準：（1）患兒與醫護人員的眼神交流;（2）舉止有目的性;（3）對周圍環境的意識;（4）患兒不安;（5）不能被安撫。前三項4分表示沒有，3分表示有一點，2分表示較多，1分表示非常多，0分表示一直是;后兩項4分表示一直是，3分表示非常多，2分表示較多，1分表示有一點，0分表示沒有。將PAED>10分定義為躁動，分數越高，躁動越嚴重。CHIPPS評分主要包括面部表情、哭聲、下肢姿勢、軀干姿勢、躁動不安等，總分10分，得分越高疼痛越嚴重。一般認為麻醉結束后3～60 min內應當對外界刺激有反應，超過120 min可視為蘇醒延遲[6]。

1.4 統計學處理 采用IBM SPSS Statistics 25.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、ASA分級、年齡、體重、身高以及手術類型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組血流動力學比較 DES組與SEV組組間在T1、T2、T3、T4時刻的MAP、HR以及SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組蘇醒指標比較 DES組出現體動反應時間、拔出喉罩時間、恢復室停留時間均短于SEV組，差異均有統計學意義（P<0.01），見表3。

2.4 兩組PAED評分比較 DES組與SEV組在入恢復室即刻、入恢復室5 min時PAED評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組入恢復室10 min的PAED評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組CHIPPS評分比較 DES組與SEV組在入恢復室即刻時的CHIPPS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組在入恢復室5、10 min時的CHIPPS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.6 兩組術后不良反應發生情況比較 SEV組口腔分泌物增多、術后躁動、惡心嘔吐的發生率均高于DES組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組咳嗽發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;此次研究中無患兒發生返流誤吸和蘇醒延遲。見表6。

3 討論

日間手術不必依賴于醫院內的可用床位，手術等待時間更短，整體花費更低，并且日間手術輪轉速度快[7]。小兒呼吸道具有特殊的解剖學特點，如舌體相對較大、會厭松軟、聲門位置較高等，容易引起氣道阻塞，且呼吸系統的特點是呼吸暫停時血氧飽和度下降迅速[8]。麻醉醫生在保證患兒生命體征平穩的前提下，盡可能縮短蘇醒期的拔管時間，減少不良并發癥的發生。所以優化小兒麻醉方案，不僅有利于術后小兒的早期恢復，而且便于日間手術的開展[9]。喉罩是一種特殊的通氣方式，不通過聲門，放置喉罩較氣管插管需要的麻醉深度低[10]。王文祥等[11]研究顯示，喉罩引起的血流動力學變化小，同時術后咽喉部不適癥狀明顯減輕，可以更快地達到日間手術的出院標準。在此次研究中，所有患兒均采用喉罩全身麻醉。

七氟烷吸入麻醉在兒童手術中普遍使用，七氟烷大部分以原形的形式從肺內排出，麻醉深度具有可控性，提供快速清醒和拔管的指征[12]。由于七氟烷無特殊氣味，易于被小兒接受，七氟烷吸入開放靜脈已經成為麻醉醫生優先的選擇，其血/氣分配系數為0.69，在血液中的溶解度低，誘導蘇醒較快，誘導過程平穩，開啟了吸入麻醉的新時代[13]。但是七氟烷最常見的不良反應為躁動，躁動的發生機制是多因素的，可能與手術、疼痛、麻醉藥物的殘留等因素相關[14]。其次為惡心嘔吐，不良反應的發生不利于日間手術的開展。此次研究結果顯示，地氟烷組出現體動反應時間、拔管時間、恢復室停留時間、入恢復室即刻、入恢復室5 min時的PAED評分均低于七氟烷組（P<0.05）。表明地氟烷在一定程度上可以縮短蘇醒時間，降低PAED評分，可能與地氟烷血/氣分配系數低于七氟烷有關。地氟烷血/氣分配系數僅為0.42，故地氟烷的誘導和蘇醒速度超過了七氟烷。此外地氟烷體內的生物轉化率極低，肝腎毒性幾乎為零[15]。

然而，地氟烷有一定的刺激性，短時間內增加地氟烷濃度，可引起交感神經的興奮以及心律失常，故地氟烷不宜用于兒童吸入誘導[16]。有試驗證明當吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度為1.0%時，地氟烷和七氟烷無交感神經的興奮，當吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度達1.5%～2.0%時，會出現興奮現象[17]。故在此次研究中均采用靜脈誘導，術中控制吸入麻醉藥物的最低肺泡有效濃度在1.2%以下。此次研究停藥時未即刻調節氧流量的數值，避免麻醉藥物吸入濃度快速下降造成腦內局部敏感化，引起術后煩躁[18]。本研究結果顯示，地氟烷組惡心嘔吐、口腔分泌物增多、躁動的發生率均低于七氟烷組，此結果與文獻[19-20]研究結果一致。

鹽酸阿芬太尼屬于速效、短效、強效的阿片類藥物，靜脈注射后30 s起效，1.4 min達到高峰，鎮痛作用持續時間約15 min，其鎮痛強度是嗎啡的15倍[21]。已有研究證明酮鉻酸氨丁三醇可以安全應用于2～16歲患兒的鎮痛，止痛作用維持4～6 h，是一種非甾體類抗炎藥物，其止痛效果優于一般非甾體解熱鎮痛消炎藥[22]。

綜上所述，地氟烷和七氟烷應用于小兒日間手術麻醉較為安全。地氟烷組患兒在蘇醒速度、蘇醒質量方面更具有優勢，麻醉恢復室停留時間更短，且術后不良反應的發生率更低，有利于日間手術的發展。由于此次研究樣本量有限，故研究具有一定的局限性，仍需要進一步大量的臨床試驗，尋找安全高效的小兒日間手術麻醉藥物。

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（收稿日期：2021-09-15） （本文編輯：占匯娟）