內鏡下負壓套扎術和傳統外剝內扎術治療Ⅱ、Ⅲ度痔瘡的效果對比

吳峰 沈旖妮 程方喜 方年富 丁元軍

【摘要】 目的：對內鏡下負壓套扎術和傳統外剝內扎術治療Ⅱ、Ⅲ度痔瘡的效果進行對比。方法：選取2020年1月-2021年3月景德鎮市第二人民醫院收治的106例Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者，按照隨機數表法將其分為對照組和觀察組，每組53例。對照組予以傳統外剝內扎術，觀察組予以內鏡下負壓套扎術。比較兩組圍術期指標（手術時間、術中出血量、術后上皮組織覆蓋創面時間、住院時間、術后24 h疼痛評分、術后首次排便時間）;比較兩組術前、術后3 d應激反應[疼痛應激指標P物質（SP）、神經肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）];比較兩組術前、術后1個月肛門功能[肛管最大收縮壓（AMCP）、肛管舒張壓（ARRP）、肛管靜息壓（ARP）、大便失禁評分指數量表（FISI）]和并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間、術后上皮組織覆蓋創面時間、住院時間、術后首次排便時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組疼痛數字評價量表（NRS）評分低于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3 d，兩組SP、NPY、PGE2水平均高于術前，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1個月，兩組AMCP、ARRP均高于術前，且觀察組均高于對照組;FISI均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1個月，觀察組ARP高于術前，且高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1個月，對照組ARP高于術前，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后出血、肛門腫痛、肛門狹窄、尿潴留發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：內鏡下負壓套扎術是一種治療Ⅱ、Ⅲ度痔瘡的有效方法，具有術后應激反應低、恢復肛門功能良好、術后并發癥發生率低的優點。

【關鍵詞】 內鏡下負壓套扎術 傳統外剝內扎術 Ⅱ、Ⅲ度痔瘡 肛門功能

Comparison the Effect of Endoscopic Negative Pressure Ligation and Traditional External Stripping and Internal Ligation in the Treatment of Ⅱ， Ⅲ Degree Hemorrhoids/WU Feng， SHEN Yini， CHENG Fangxi， FANG Nianfu， DING Yuanjun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-042

[Abstract] Objective： To compare the effect of endoscopic negative pressure ligation and traditional external stripping and internal ligation in the treatment of Ⅱ， Ⅲ degree hemorrhoids. Method： A total of 106 patients with grade Ⅱ， Ⅲ hemorrhoids admitted to the Second People’s Hospital of Jingdezhen from January 2020 to March 2021 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 53 cases in each group. The control group was treated with traditional external stripping and internal ligation， and the observation group was treated with endoscopic negative pressure ligation. The perioperative indexes （operation time， intraoperative blood loss， postoperative wound covering time of epithelial tissue， length of hospital stay， pain score at 24 h postoperatively and postoperative first defecation time） were compared between two groups; stress response [substance P （SP）， neuropeptide Y （NPY）， prostaglandin E2 （PGE2）] before operation and 3 d after operation were compared between two groups; anal function [anal maximum systolic pressure （AMCP）， anal diastolic pressure （ARRP）， anal resting pressure （ARP）， fecal incontinence score index （FISI）] before operation and 1 month after operation and the incidence of complications were compared between two groups. Result： The operation time， postoperative wound covering time of epithelial tissue， length of hospital stay and postoperative first defecation time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The numerical rating scale （NRS） score in the observation group was lower than that in the control group， and the intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 d after operation， the levels of SP， NPY and PGE2 in both groups were higher than those before operation， but those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， AMCP and ARRP in both groups were higher than those before operation， and those in the observation group were higher than those in the control group， FISI scores in the both group were lower than those before operation， and that in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， ARP in the observation group was higher than that before operation， and which was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， ARP in the control group was higher than that before operation， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of postoperative bleeding， anal swelling and pain， anal stenosis and urinary retention between two groups （P>0.05）. The incidence of total complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic negative pressure ligation is an effective method for the treatment of Ⅱ， Ⅲ degree hemorrhoids， it has the advantages of low postoperative stress response， good recovery of anal function and low incidence rates of postoperative complications.

[Key words] Endoscopic negative pressure ligation Traditional external stripping and internal ligation Ⅱ， Ⅲ degree hemorrhoids Anal function

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Jingdezhen， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.009

痔瘡為常見的慢性肛腸疾病，在任何年齡段中都有較高的發病率，排便時肛管血管墊會受到向下的推力，當用力過猛或排便時間過長時，肛墊組織無法正常經自身收縮作用縮回肛管內，導致充血成痔。痔瘡分為外痔、內痔、混合痔，對于不同類型的痔瘡，選擇的治療方法也有所不同，大致分為局部用藥、激光、套扎、手術等。如對痔瘡進行保守治療無效時，需及時對患者進行手術干預。傳統的手術方法為外剝內扎術，是治療痔瘡的經典手術方式，但術后恢復、休息時間較長，且創面較大、易水腫，影響患者正常生活。近年來，隨著醫療技術的進一步發展，內鏡下負壓套扎術在治療內痔的中運用逐步廣泛，是治療痔瘡的一種微創手術療法。其可以準確定位突出的痔，并快速對痔核進行套扎，阻斷了痔瘡的血液供應，加速痔瘡的壞死與脫落，術后痛苦少，恢復快。基于此，本研究對Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者使用內鏡下負壓套扎術和傳統外剝內扎術治療，觀察其效果與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年3月景德鎮市第二人民醫院收治的106例Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者。納入標準：（1）符合文獻[1]中的診斷標準，診斷為內痔Ⅱ、Ⅲ度痔瘡且經其他非手術療法效果不佳;（2）符合手術指征;（3）無精神、語言障礙，可以有效溝通。排除標準：（1）合并嚴重感染性疾病或肝腎功能障礙;（2）處于妊娠期、哺乳期、月經期的女性。按照隨機數表法分為對照組與觀察組，每組53例。該研究已經醫院倫理學委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者術前禁食，對血常規、心電圖等常規指標進行檢查，需排空腸道內大便，對腸道進行清潔。手術進行前均對肛周消毒，根據患者情況進行麻醉。對照組采用傳統外剝內扎術，具體操作如下：患者采用左側臥位，使用組織鉗牽引肛周皮膚，將皮膚向外牽拉，使內痔顯露。在痔基底做V型切口，剝離并切除痔瘡組織，進行電凝止血，創面需保留1 cm寬的正常黏膜與皮膚，術后予以止血、消毒。研究組采用內鏡下負壓套扎術，具體操作如下：患者采用左側臥位，將內鏡（Olympus-260型電子內鏡）放入患者肛門內，充分注氣使腸管擴張，清除顯露內痔團。套扎順序選擇自上而下，應明確套扎部位，將痔瘡套扎器（波士頓7環套扎器）負壓吸引接頭對準目標并快速釋放膠圈，將目標組織扎住。注意套扎時應減少進鏡次數，避開動脈血管，以免發生出血。兩組術后12 h內臥床休息，給予靜脈補液。10 h后無不適可換成流質飲食，并逐步恢復正常飲食。排便不順暢時給予適當導瀉藥物幫助排便，避免排便時用力過度，可以給予抗生素預防感染，每日排便后對傷口予以換藥處理。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后上皮組織覆蓋創面時間、術后首次排便時間和術后24 h疼痛評分。使用紗布稱重法統計術中出血量。術后24 h使用疼痛數字評價量表（NRS）評估患者疼痛情況，最高分10分，分數越高疼痛程度越嚴重。（2）比較兩組術前、術后3 d的應激反應指標，取靜脈血5 mL，離心出上層血清，使用放射免疫分析法檢測血清中疼痛應激指標P物質（SP）、神經肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）水平。（3）比較兩組術前和術后1個月的肛門功能。使用肛門測壓法檢測肛門功能肛管最大收縮壓（AMCP）、肛管舒張壓（ARRP）、肛管靜息壓（ARP）。術前、術后1個月使用大便失禁評分指數量表（FISI）評估患者排便情況，最高分20分，分數越高失禁情況越嚴重。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括術后出血、肛門腫痛、肛門狹窄、尿潴留。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、術后上皮組織覆蓋創面時間、住院時間、術后首次排便時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組NRS評分低于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術前、術后3 d應激反應指標比較 術前，兩組SP、NPY、PGE2水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3 d，兩組SP、NPY、PGE2水平均高于術前，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術前、術后1個月肛門功能比較 術前，兩組AMCP、ARRP、ARP和FISI評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1個月，兩組AMCP、ARRP均高于術前，且觀察組均高于對照組;FISI均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1個月，觀察組ARP高于術前，且高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1個月，對照組ARP高于術前，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 兩組術后出血、肛門腫痛、肛門狹窄、尿潴留發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

目前，對痔瘡成因的認識目前尚未完全統一，世界主流觀點偏向于患者如廁時肛墊下移，時間過長導致肛內組織外露，因而成痔[2]。隨著當前生活方式、工作形式的轉變，人們不良飲食習慣的增加、過長的坐臥時間，均會導致排便時肛管內壓力紊亂，控便能力下降，痔瘡的發病率隨之逐年增加，且發病群體涵蓋各個年齡層次[3-5]。痔瘡對人類生命雖無直接威脅，但會降低正常排便質量，給日常生活帶來諸多不便。治療痔瘡統一遵循的原則為對癥消除痔病[6]，當患者病情較輕時，如及時對日常飲食與生活習慣進行調整后，臨床癥狀有效減少，則不需要進行額外干預[7];當患者出現內外混合痔導致便后出血無法自行停止、脫肛、排便后痔無法自行還納或無法還納等癥狀出現，且使用坐浴熏洗、痔瘡栓等傳統的非手術療法無效果時，則需要及時進行手術干預，以免造成貧血、組織壞死等肛周并發疾病[8]。

治療痔瘡的傳統手術方法為外剝內扎術，其手術過程簡便，術后效果明顯，可以有效對痔瘡進行根治，以免復發。外剝內扎術基于靜脈曲張出現團塊的理論，使用“V”字形切口直接將病灶徹底切除，適用于單痔或未聯結的混合痔患者[9-11]。但術后肛周創口較大、出血較多，又因肛周分布密集的神經系統，患者疼痛感較強，易導致細胞組織液聚集、括約肌痙攣不斷，抑制正常肛周血液循環，出現肛周水腫、出血、肛門狹窄等術后并發癥[12-13]。目前，隨著先進器械在外科手術中的運用，手術的方式也更加多元化，臨床上對于未達到重度臨床癥狀的Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者更推薦選擇內鏡下負壓套扎術[14]。美國痔病診療指南中將內鏡下負壓套扎術列為治療Ⅱ度痔的首選治療方法，治療Ⅲ度痔的一線治療方法[15]。本研究發現，對于Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者，觀察組手術時間、術后上皮組織覆蓋創面時間、住院時間、術后首次排便時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組NRS評分低于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。推測由于使用內鏡對腸壁、肛周病灶全方位觀察，有效對目標痔進行套扎，縮小了手術范圍，對正常的肛門直腸組織影響較小，有效降低了圍術期指標，使患者術后盡快恢復正常排便功能[16]。目前也有研究顯示，內鏡下負壓套扎術可能存在遲發型出血情況，套扎時間不應過短，因此醫生自身也需要對手術時間具有一定精準把控的能力，才能保證更好的手術效果[17]。

痔瘡患者由于術后疼痛會導致生理出現一定的應激反應[18]。SP是在神經纖維中分布廣泛的一種神經遞質，參與傳導痛覺信號;NPY分布于中樞神經系統，可以反映神經性疼痛;PGE2可以導致血管擴張、水腫，在因炎癥致疼痛的過程中，PGE2的水平會相應升高[19]。本研究發現，觀察組術后3 d SP、NPY、PGE2水平均較對照組低（P<0.05）。傳統外剝內扎術的創口位于肛緣-齒線附近，因其位置的特殊性，使用高頻電刀會造成創面水腫、滲液，患者疼痛感較強。與其相比，內鏡下負壓套扎術對患處使用針對性設備，微痛微創，對黏膜破壞甚微，不會額外造成組織液累積，有效降低治療上的痛苦。

AMSP、ARP是保證肛門自制能力的指標，能反映應急狀態的肛門功能;ARRP可以反映肛管靜息時的狀態。嚴重痔瘡患者可能會出現創傷性大量出血或大便失禁等癥狀，與肛腸動力學指標的改善有一定關聯，而術后患者肛管的精準控便功能恢復情況，是對手術效果的有力體現。本研究發現，術后1個月，觀察組患者肛門功能恢復較對照組更好，且壓力的提升在正常范圍內，提示內鏡下負壓套扎術有更好的提高肛門主動收縮的能力，有效提升患者的控便能力，對肛周肌肉的恢復也有一定促進作用。同時，觀察組患者并發癥的發生率較低，說明套扎后使病灶處黏膜縮皺，痔核萎縮，有效使肛墊的結構保持完整，對術后的正常排便無額外負擔[20]。但套扎術對于治療僅有外痔的患者效果不明顯，因此在手術選擇時，還需謹慎結合患者自身情況選擇最優方法。

綜上所述，對于需要手術干預治療的Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者，使用內鏡下負壓套扎術可以有效改善肛門功能，減少術中痛苦與應激反應，降低了并發癥發生率。

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（收稿日期：2021-09-02） （本文編輯：張明瀾）